ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

D DENGAN KOMPLIKASI
ULKUS DIABETIKUM DI RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN

Pembimbing Klinik : Luthfia Harisa, S.Kep.,Ners

Pembimbing Akademik : Dessy Hadrianti, Ns.,M.Kep

Disusun Oleh

Nadya Nailil Ghina

NPM. 1714201110081

Kelompok 5B

PRAKTIK PRE NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

TAHUN 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN
PRAKTIK PRENERS RS. ISLAM BANJARMASIN

Nama Mahasiswa : Nadya Nailil Ghina

NPM : 1714201110081
Hari/Tanggal : 19 Januari 2021
Ruangan : IGD

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. D
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 50 tahun
Alamat : Jl. S.Parman No. 120 RT. 23 Banjarmasin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 4 Januari 2021
Diagnosa Medis : DM dengan komplikasi Ulkus Diabetikum
No. RM : 28.57.XX
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 30 tahun
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. S.Parman No. 120 RT. 23 Banjarmasin
Hubungan dengan Klien : Anak
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Pasien mengeluh badan lemas dan luka di jempol kaki kanan.
2. Riwayat kesehatan/penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RS Islam dengan keluhan badan lemas, luka di
jempol kaki kanan yang semakin menghitam dan terasa nyeri.
3. Riwayat kesehatan/penyakit dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit DM dan hipertensi.
4. Riwayat kesehatan/penyakit keluarga
Pasien mengatakan salah satu keluarganya memiliki riwayat penyakit
keturunan hipertensi.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Keadaan umum : pasien tampak lemah.
Kesadaran : composmentis
GCS : E4, V5, M6
TTV
- TD : 160/100 mmHg
- N : 100 x/m
- RR : 20 x/m
- T : 36,7oC
- SpO2 : 98%
2. Kulit
Warna kulit normal, akral teraba hangat, turgor kulit kembali <3 detik,
pengisian darah kapiler (CRT) kembali <3 detik, tampak ulkus pada
jempol kaki kanan pasien.
3. Kepala dan leher
Kepala:
Bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata, rambut beruban,
kulit kepala bersih.
 Leher:
Bentuk leher simetris, tidak ada lesi, tidak ada pelebaran vena
jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran
kelenjar limfe.
4. Penglihatan dan mata
Ketajaman penglihatan kabur, bentuk mata simetris, konjungtiva
merah muda.
5. Penciuman dan hidung
Keadaan umum hidung baik, ketajaman penciuman normal, tidak ada
sumbatan pada hidung, tidak ada sekret, tidak ada polip, tidak ada
inflamasi.
6. Pendengaran dan telinga
Bentuk telinga simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan saat
mendengar, tidak ada penggunaan alat bantu pendengaran.
7. Mulut dan gigi
Keadaan umum mulut dan gigi baik, tidak ada peradangan pada mulut.
8. Dada, pernafasan, dan sirkulasi
Inspeksi:
Bentuk dada simetris, irama pola pernafasan teratur, tidak ada luka,
tidak ada pembengkakan, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan.
Palpasi:
Gerakan diafragma normal, dada simetris, tidak ada nyeri, getaran
kedua sisi sama pada pemeriksaan traktil fremitus.
Perkusi:
Suara perkusi sonor.
Auskultasi:
Suara nafas vesikuler terdengar di semua lapang paru, tidak ada suara
nafas tambahan.
9. Abdomen
Inspeksi:
 Bentuk abdomen simetris, tidak ada luka, tidak ada benjolan, warna
kulit normal.
Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan pada abdomen.
Perkusi:
Bunyi perkusi timpani.
Auskultasi:
Bising usus 17x/m.
10. Genetalia dan reproduksi
Tidak ada kelainan pada anatomi dan fungsi genetalia, tidak terpasang
kateter, sudah menopause dan tidak mengalami siklus menstruasi sejak
memasuki usia 45 tahun.
11. Ekstermitas atas dan bawah
Ekstermitas atas pada salah satu tangan terpasang infus, ekstermitas
bawah terdapat ulkus pada jempol kaki kanan pasien, terasa nyeri,
tanpa eksudat namun bertepi seperti tebing, kulit sekitar ulkus sebagian
tampak edema minimal, berwarna pucat.
P: ulkus diabetikum pada jempol kaki
Q: nyeri kaki dirasakan seperti diiris benda tajam
R: tampak ulkus pada jempol kaki kanan pasien
S: skala nyeri 6
T: nyeri kadang kadang, nyeri semakin berat ketika pasien berjalan

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah
sakit/saat sakit)
Di rumah: aktivitas sehari-hari pasien terhambat karena luka di
jempol kanan yang terasa nyeri, pasien gelisah saat istirahat dan tidur.
Di RS: saat melakukan pemenuhan kebutuhan sehari-hari dibantu
keluarga dan perawat, kebutuhan untuk istirahat dan tidur lebih
banyak,
 2. Personal hygiene
Di rumah: Kebiasaan mandi 2x/hari, keramas 3x/minggu, gosok gigi
3x/hari pagi sore malam.
Di RS: Mandi 2x/hari, belum ada keramas, menggosok gigi 2x sehari
dibantu anaknya.
3. Nutrisi
Di rumah: Frekuensi makan 4-5x/hari, pasien tidak memiliki alergi
makanan.
Di RS: Frekuensi makan 3x sehari, pasien diberikan management diet.
4. Eliminasi
Di rumah: Frekuensi BAK 4x/hari, warna kuning/putih. Frekuensi
BAB 2x/hari, pasien tidak mengalami gangguan saat eliminasi.
Di RS: Frekuensi BAK 2x/hari, warna kuning. Frekuensi BAB dalam
2 hari hanya 1x.
5. Seksualitas
Tidak ada keluhan seksualitas.
6. Psikososial
Psikologis: Pasien merasa takut dan cemas karena penyakit pada
kakinya.
Sosial: Hubungan pasien dengan keluarga dan orang lain baik karena
pasien suka bersosialisasi. Pasien mau diajak berkomunikasi dan
kooperatif.
7. Spiritual
Pasien percaya sakit yang dideritanya merupakan cobaan dari Tuhan.
Pasien selalu beribadah dan berdoa agar diberikan kesembuhan.

E. DATA FOKUS
1. Data subjektif
- Pasien mengeluh badannya lemas
- Pasien mengatakan ada luka di jempol kaki kanan
- Pasien mengatakan lukanya semakin menghitam
 - Pasien mengatakan nyeri pada luka
2. Data objektif
- Keadaan umum : pasien tampak lemah.
- Kesadaran : composmentis
- GCS : E4, V5, M6
- Turgor kulit : kembali <3 detik
- CRT : kembali <3 detik
- Inspeksi: wajah pasien kadang meringis kesakitan, tampak ulkus
pada jempol kaki kanan pasien, tanpa eksudat namun bertepi
seperti tebing, kulit sekitar ulkus sebagian tampak edema
minimal, berwarna pucat.
- Palpasi: akral teraba hangat, pada dada getaran kedua sisi sama
pada pemeriksaan traktil fremitus, tidak ada nyeri tekan pada
abdomen, terdapat nyeri tekan pada jempol kaki kanan.
P: ulkus diabetikum pada jempol kaki
Q: nyeri kaki dirasakan seperti diiris benda tajam
R: tampak ulkus pada jempol kaki kanan pasien
S: skala nyeri 6
T: nyeri kadang kadang, nyeri semakin berat ketika pasien
berjalan
- Perkusi: suara perkusi pada dada sonor, suara perkusi pada
abdomen timpani.
- Auskultasi: suara nafas vesikuler terdengar di semua lapang paru,
tidak ada suara nafas tambahan. Bising usus 17 x/m.
- TTV
TD : 160/100 mmHg
N : 100 x/m
RR : 20 x/m
T : 36,7oC
SpO2 : 98%
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

Hemoglobin 11.5 11.0 - 16.0 g/dl
Leukosit 18.0 4.0 - 10.0 ribu/ul
Trombosit 160 150 – 450 ribu/ul
Hematokrit 32 33.0 – 48.0 vol%
GDS 250 <200 mg/dl

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Rute
Terapi Dosis Tujuan
Pemberian
Infus Intravena 20 tpm Cairan NaCL digunakan
NaCL untuk menggantikan cairan
tubuh yang hilang,
mengoreksi
ketidakseimbangan
elektrolit, dan menjaga
tubuh agar tetap terhidrasi
dengan baik.
Injeksi Injeksi 30 mg Ketorolac digunakan untuk
ketorolac Intravena meredakan peradangan dan
nyeri.
Injeksi Injeksi 50 mg Ranitidin digunakan untuk
ranitidine Intravena menangani gejala atau
penyakit yang berkaitan
dengan produksi asam
berlebih di dalam lambung.
Injeksi Injeksi 1 gr Ceftriaxone merupakan obat
ceftriaxon Intravena antibiotik yang bekerja
e dengan cara menghambat
pertumbuhan bakteri atau
membunuh bakteri.
H. ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1 Data subjektif Nyeri Akut Agens Cedera
Pasien mengatakan nyeri (Nanda-I 2018- Fisik
pada luka. 2020 hal 445
Data objektif domain 12 kode
Inspeksi: diagnosa: 00132)
Wajah pasien kadang
meringis kesakitan.
Palpasi:
Terdapat nyeri tekan pada
jempol kaki kanan.
P: ulkus diabetikum pada
jempol kaki
Q: nyeri kaki dirasakan
seperti diiris benda tajam
R: tampak ulkus pada
jempol kaki kanan pasien
S: skala nyeri 6
T: nyeri kadang kadang,
nyeri semakin berat ketika
pasien berjalan
TTV
TD : 160/100 mmHg
N : 100 x/m
RR : 20 x/m
T : 36,7oC
SpO2 : 98%
Data Penunjang
Leukosit: 18.0 ribu/ul
Hematokrit: 32 vol%
 GDS: 250 mg/dl
2 Data subjektif Ketidakefektifan Gangguan
Pasien mengatakan Perfusi Jaringan Sirkulasi
lukanya semakin Perifer (Nanda-I
menghitam. 2018-2020 hal
Data objektif 236 domain 4
Inspeksi: kode diagnosa:
- Tampak ulkus pada 00204)
jempol kaki kanan
pasien.
- Kulit sekitar ulkus
sebagian tampak edema
minimal, berwarna
pucat.
Palpasi:
Terdapat nyeri tekan pada
jempol kaki kanan.
TTV
TD : 160/100 mmHg
N : 100 x/m
RR : 20 x/m
T : 36,7oC
SpO2 : 98%
Data Penunjang
Leukosit: 18.0 ribu/ul
Hematokrit: 32 vol%
GDS: 250 mg/dl
3 Data subjektif Kerusakan Diabetes
Pasien mengatakan ada Integritas Kulit Melitus
luka di jempol kaki kanan. (Nanda-I 2018-
Data objektif 2020 hal 406
 Inspeksi: domain 11 kode
- Tampak ulkus pada diagnosa: 00046)
jempol kaki kanan
pasien, tanpa eksudat
namun bertepi seperti
tebing.
- Kulit sekitar ulkus
sebagian tampak edema
minimal, berwarna
pucat.
Palpasi:
Terdapat nyeri tekan pada
jempol kaki kanan.
TTV
TD : 160/100 mmHg
N : 100 x/m
RR : 20 x/m
T : 36,7oC
SpO2 : 98%
Data Penunjang
Leukosit: 18.0 ribu/ul
Hematokrit: 32 vol%
GDS: 250 mg/dl

Prioritas Masalah
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (Nanda-I 2018-
2020 hal 445 domain 12 kode diagnosa: 00132)
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
gangguan sirkulasi (Nanda-I 2018-2020 hal 236 domain 4 kode
diagnosa: 00204)
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan diabetes melitus
(Nanda-I 2018-2020 hal 406 domain 11 kode diagnosa: 00046)
I. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Untuk mengetahui tingkat nyeri
agens cedera fisik tindakan secara komprehensif termasuk dan membantu menentukan
(Nanda-I 2018- keperawatan lokasi, karakteristik, durasi, kebutuhan intervensi selanjutnya.
2020 hal 445 diharapkan nyeri frekuensi, kualitas dan faktor 2. Komunikasi terapeutik pada
domain 12 kode berkurang dengan presipitasi. pasien dapat mengurangi ansietas
diagnosa: 00132) kriteria hasil: 2. Gunakan teknik komunikasi dan rasa takut, sehingga
1. Mampu terapeutik untuk mengetahui mengurangi persepsi akan
mengontrol pengalaman nyeri pasien. intensitas rasa sakit.
nyeri. 3. Ajarkan teknik non farmakologi 3. Teknik distraksi dan relaksasi
2. Melaporkan seperti teknik distraksi dan dapat mengurangi rasa nyeri yang
bahwa nyeri relaksasi. dirasakan pasien.
berkurang 4. Tingkatkan istirahat 4. Agar dapat mengurangi nyeri.
dengan 5. Kolaborasi dengan dokter 5. Obat analgetik dapat mengurangi
menggunakan pemberian analgetik. nyeri.
manajemen
nyeri.
 Menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang.
2 Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Monitor tanda tanda vital 1. Untuk mengetahui perkembangan
perfusi jaringan tindakan 2. Monitor CRT pasien, karena perubahan TTV
perifer keperawatan perfusi 3. Monitor adanya daerah tertentu menandakan adanya masalah
berhubungan jaringan perifer yang hanya peka terhadap mengenai tekanan darah, nadi,
dengan gangguan adekuat dengan panas/dingin/tajam/tumpul RR, dan suhu
sirkulasi (Nanda-I kriteria hasil: 4. Instruksikan keluarga untuk 2. Untuk mengetahui aliran darah
2018-2020 hal 236 1. Denyut nadi mengobservasi kulit jika ada dalam tubuh dan apakah ada
domain 4 kode perifer teraba lesi atau laserasi masalah pada kulit
diagnosa: 00204) 2. Warna kulit 5. Gunakan sarung tangan untuk 3. Untuk mengetahui tingkat
sekitar luka tidak proteksi perubahan sensori dan daerah
pucat dan mana yang tidak peka terhadap
sianosis rangsangan
3. Edema tidak 4. Untuk mengetahui daerah mana
terjadi dan luka saja yang terjadi laserasi
tidak bertambah 5. Untuk mencegah infeksi silang
parah
3 Kerusakan Setelah dilakukan 1. Anjurkan pasien untuk 1. Pakaian yang longgar tidak dapat
integritas kulit tindakan menggunakan pakaian yang menghambat sirkulasi darah
berhubungan keperawatan longgar 2. Kemerahan menandakan area
dengan diabetes kerusakan integritas 2. Monitor kulit akan adanya sirkulasi buruk yang dapat
melitus (Nanda-I kulit mengalami kemerahan menimbulkan infeksi
2018-2020 hal 406 perbaikan dengan 3. Monitor aktivitas dan 3. Untuk mengetahui kemampuan
domain 11 kode kriteria hasil: mobilisasi pasien pasien dalam mobilisasi
diagnosa: 00046) 1. Integritas kulit 4. Monitor status nutrisi pasien 4. Nutrisi yang baik akan
yang baik bisa 5. Membersihkan, memantau dan mempercepat proses
dipertahankan meningkatkan proses penyembuhan luka
(sensasi, penyembuhan pada luka yang 5. Untuk mempercepat
elastisitas, ditutup penyembuhan luka
temperatur, 6. Ganti balutan pada interval 6. Untuk mencegah terjadinya
hidrasi, waktu (yang sesuai) infeksi
pigmentasi) 7. Beri terapi kolaborasi antibiotik 7. Antibiotik digunakan untuk
2. Perfusi jaringan jika perlu mencegah infeksi
baik
3. Menunjukkan
pemahaman
dalam proses
perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya
cedera berulang