DATA PERMOHONAN AKTA KELAHIRAN MELAPOR

Berdasarkan Surat MENDAGRI tgl. 23 Mei 1987 Nomor : 474.

dan tgl. 14 Oktober 1989, No. 474.4 -785
ORANG TUA KANDUNG
NO DATA DIRI NAMA ANAK YANG DILAPORKAN
AYAH
1 Nama Lengkap UFAIRA NUR AFIFAH SALAM

2 Jenis Kelamin Perempuan

3 Hari / tgl / jam lahir SELASA / 16 Desember 2014 / 08.00

4 Anak ke / Kembar Satu ( 1 )

5 Tempat Lahir Bondowoso

6 Pekerjaan Belum Bekerja

7 Alamat Kejayan, Rt. 016 / Rw. 004

8 Warga Negara Indonesia

9 Agama Islam

KETERANGAN PERSYARATAN YANG HARUS DILAMPIRKAN

1. Asli Surat Keterangan Kenal Lahir Atau Triplikat dari Desa atau Kelurahan
2. Foto Copy Kartu Susunan Keluarga (KSK), KTP, Surat Nikah / Cerai, STTB terendah, Stopmap (Warna Kuning)
3. Saksi 2 Orang yang minimal 21 Tahun dan 15 tahun lebih tua dari yang disaksikan
4. Surat Pernyataan belum memiliki Akte Kelahiran (BLANKO TERSEDIA DI DESA / KELURAHAN)
5. Anak yang dilaporkan lahir diwilayah Kabupaten Bondowoso atau diluar Kabupaten Bondowoso

Tanda Tangan Tanda Tangan Mengetahui / Menguatka

Sakasi I Sakasi II Kepala Desa Kejayan

FATHOLLA SAIFUL ARIFIN ALIMUDDIN

 TIDAK UNTUK DIJUAL
NAN AKTA KELAHIRAN MELAPORKAN
GRI tgl. 23 Mei 1987 Nomor : 474.1 / 1980 PUOD
4 Oktober 1989, No. 474.4 -785
ORANG TUA KANDUNG DENGAN MEMBAWA KTP
IBU SAKSI I SAKSI II
SUSMIYATI NINGSIH FATHOLLA SAIFUL ARIFIN

erendah, Stopmap (Warna Kuning)

Mengetahui / Menguatkan Bondowoso, 26 September 2017

Kepala Desa Kejayan Orang Tua / Pelapor

ALIMUDDIN SALAM