Format Pre Planing (Diisi oleh mahaiswa bersama dengan CI)

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA KAMPUS DI SUMEDANG

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FORMAT 1 : PENDOKUMENTASIAN PRAKTEK HARIAN
MAHASISWA DENGAN MODEL PEMBELAJARAN KLINIK
BERDASARKAN TARGET (MPKBT)

I. Penetapan Target
Nama : Kiki Nur Safitri NIM : 1902405
Praktekan
Rumah Sakit : PBK Online Kep.Anak Ruangan : Rumah
Hari/Tanggal : Selasa,27 April 2021 Dinas : Pagi
Target asuhan keperawatan yang saya ingin capai adalah :
Asuhan keperawatan pada bayi usia 1bulan 16 hari dengan penyakit icterus.

Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

1.Memberikan imunisasi BCG 1---2---3---4---5*
2.Polio 1 1---2---3---4---5*
3.Health Education mengenai Ikterus 1---2---3---4---5*
4. 1---2---3---4---5*
5. 1---2---3---4---5*
6. 1---2---3---4---5*
7. 1---2---3---4---5*
Mahasiswa Pembimbing Klinik

Kiki Nur Safitri Iis Aisyah S.Kp.MM , M.Kep

II. Preconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : 07.00 WIB s/d 11.30 WIB / Zoom
Pembimbing Klinik : Iis Aisyah S.Kp.MM , M.Kep
III. Praktek Klinik
Identitas Pasien dan Rencana Tindakan Pelaksanaan Tindakan
1.By.G diberikan imunisasi BCG https://youtu.be/ZMG1GVZmgFU

2.By.G diberikan polio 1 https://youtu.be/ZMG1GVZmgFU

3. Health Education mengenai Ikterus https://youtu.be/gNPM-A8CCQ8

4.

5.

6.
 7.

IV. Postconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : 07.00 WIB s/d 11.30 WIB / Zoom
Pembimbing Klinik : Iis Aisyah S.Kp.MM , M.Kep
V. Laporan Pencapaian Target Hari ini :
Target asuhan keperawatan yang saya capai hari ini :
Asuhan keperawatan pada bayi usia 1bulan 16 hari dengan penyakit icterus.

Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

1. Memberikan imunisasi BCG 1---2---3---4---5*
2. Polio 1 1---2---3---4---5*
3. Health Education mengenai Ikterus 1---2---3---4---5*
4. 1---2---3---4---5*
5. 1---2---3---4---5*
6. 1---2---3---4---5*
7. 1---2---3---4---5*
8. 1---2---3---4---5*
9. 1---2---3---4---5*
10. 1---2---3---4---5*
Tindakan keperawatan bukan target, tetapi saya capai hari ini adalah
11. 1---2---3---4---5*
12. 1---2---3---4---5*
13. 1---2---3---4---5*
14. 1---2---3---4---5*
15. 1---2---3---4---5*
16. 1---2---3---4---5*
17. 1---2---3---4---5*
18. 1---2---3---4---5*
19. 1---2---3---4---5*
20. 1---2---3---4---5*
VI. Evaluasi dan Tindak lanjut dari Pembimbing Klinik :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanda Tangan Pembimbing Klinik Tanda Tangan Mahasiswa

Iis Aisyah S.Kp.MM , M.Kep Kiki Nur Safitri

Model Pembelajaran Klinik Berdasarkan target (MPKBT) dikembangkan oleh DR. Anah Sasmita, S.Kp., M. Kes

Keterangan kriteria pencapaian target :

1: Mengamati pembimbing melakukan tindakan; 4: Melakukan evaluasi SOP tindakan
keperawatan;
2: Melakukan tindakan dengan bimbingan maksimal; 5: Melakukan tindakan mandiri sepengetahuan
pembimbing
3: Melakukan tindakan dengan bimbingan minimal; *: Lingkari salah satu

Format Pre Planing (Diisi oleh mahaiswa bersama dengan CI)

F

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA KAMPUS DI SUMEDANG

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FORMAT 1 : PENDOKUMENTASIAN PRAKTEK HARIAN
MAHASISWA DENGAN MODEL PEMBELAJARAN KLINIK
BERDASARKAN TARGET (MPKBT)

VII. Penetapan Target

Nama : NIM :
Praktekan
Rumah Sakit : Ruangan :
Hari/Tanggal : Dinas :
Target asuhan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

1. 1---2---3---4---5*
2. 1---2---3---4---5*
3. 1---2---3---4---5*
4. 1---2---3---4---5*
5. 1---2---3---4---5*
6. 1---2---3---4---5*
7. 1---2---3---4---5*
Mahasiswa Pembimbing Klinik

…………………………………….. ……………………………………..
VIII. Preconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : ………. s/d ………. / ………………………………
Pembimbing Klinik :
IX. Praktek Klinik
Identitas Pasien dan Rencana Tindakan Pelaksanaan Tindakan
1.

2.

3.

4.

5.
 6.

7.

X. Postconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : ………. s/d ………. / ………………………………
Pembimbing Klinik :
XI. Laporan Pencapaian Target Hari ini :
Target asuhan keperawatan yang saya capai hari ini :

Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

1. 1---2---3---4---5*
2. 1---2---3---4---5*
3. 1---2---3---4---5*
4. 1---2---3---4---5*
5. 1---2---3---4---5*
6. 1---2---3---4---5*
7. 1---2---3---4---5*
8. 1---2---3---4---5*
9. 1---2---3---4---5*
10. 1---2---3---4---5*
Tindakan keperawatan bukan target, tetapi saya capai hari ini adalah
11. 1---2---3---4---5*
12. 1---2---3---4---5*
13. 1---2---3---4---5*
14. 1---2---3---4---5*
15. 1---2---3---4---5*
16. 1---2---3---4---5*
17. 1---2---3---4---5*
18. 1---2---3---4---5*
19. 1---2---3---4---5*
20. 1---2---3---4---5*
XII. Evaluasi dan Tindak lanjut dari Pembimbing Klinik :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanda Tangan Pembimbing Klinik Tanda Tangan Mahasiswa

…………………………………….. ……………………………………..
Model Pembelajaran Klinik Berdasarkan target (MPKBT) dikembangkan oleh DR. Anah Sasmita, S.Kp., M. Kes

Keterangan kriteria pencapaian target :

1: Mengamati pembimbing melakukan tindakan; 4: Melakukan evaluasi SOP tindakan
keperawatan;
2: Melakukan tindakan dengan bimbingan maksimal; 5: Melakukan tindakan mandiri sepengetahuan
pembimbing
3: Melakukan tindakan dengan bimbingan minimal; *: Lingkari salah satu
Format Pre Planing (Diisi oleh mahaiswa bersama dengan CI)
F

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA KAMPUS DI SUMEDANG

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FORMAT 1 : PENDOKUMENTASIAN PRAKTEK HARIAN
MAHASISWA DENGAN MODEL PEMBELAJARAN KLINIK
BERDASARKAN TARGET (MPKBT)

XIII. Penetapan Target

Nama : NIM :
Praktekan
Rumah Sakit : Ruangan :
Hari/Tanggal : Dinas :
Target asuhan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

1. 1---2---3---4---5*
2. 1---2---3---4---5*
3. 1---2---3---4---5*
4. 1---2---3---4---5*
5. 1---2---3---4---5*
6. 1---2---3---4---5*
7. 1---2---3---4---5*
Mahasiswa Pembimbing Klinik

…………………………………….. ……………………………………..
XIV. Preconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : ………. s/d ………. / ………………………………
Pembimbing Klinik :
XV.Praktek Klinik
Identitas Pasien dan Rencana Tindakan Pelaksanaan Tindakan
1.

2.

3.

4.

5.
 6.

7.

XVI. Postconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : ………. s/d ………. / ………………………………
Pembimbing Klinik :
XVII. Laporan Pencapaian Target Hari ini :
Target asuhan keperawatan yang saya capai hari ini :

Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

1. 1---2---3---4---5*
2. 1---2---3---4---5*
3. 1---2---3---4---5*
4. 1---2---3---4---5*
5. 1---2---3---4---5*
6. 1---2---3---4---5*
7. 1---2---3---4---5*
8. 1---2---3---4---5*
9. 1---2---3---4---5*
10. 1---2---3---4---5*
Tindakan keperawatan bukan target, tetapi saya capai hari ini adalah
11. 1---2---3---4---5*
12. 1---2---3---4---5*
13. 1---2---3---4---5*
14. 1---2---3---4---5*
15. 1---2---3---4---5*
16. 1---2---3---4---5*
17. 1---2---3---4---5*
18. 1---2---3---4---5*
19. 1---2---3---4---5*
20. 1---2---3---4---5*
XVIII. Evaluasi dan Tindak lanjut dari Pembimbing Klinik :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanda Tangan Pembimbing Klinik Tanda Tangan Mahasiswa

…………………………………….. ……………………………………..
Model Pembelajaran Klinik Berdasarkan target (MPKBT) dikembangkan oleh DR. Anah Sasmita, S.Kp., M. Kes

Keterangan kriteria pencapaian target :

1: Mengamati pembimbing melakukan tindakan; 4: Melakukan evaluasi SOP tindakan
keperawatan;
2: Melakukan tindakan dengan bimbingan maksimal; 5: Melakukan tindakan mandiri sepengetahuan
pembimbing
3: Melakukan tindakan dengan bimbingan minimal; *: Lingkari salah satu
Format Pre Planing (Diisi oleh mahaiswa bersama dengan CI)
F

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA KAMPUS DI SUMEDANG

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FORMAT 1 : PENDOKUMENTASIAN PRAKTEK HARIAN
MAHASISWA DENGAN MODEL PEMBELAJARAN KLINIK
BERDASARKAN TARGET (MPKBT)

XIX. Penetapan Target

Nama : NIM :
Praktekan
Rumah Sakit : Ruangan :
Hari/Tanggal : Dinas :
Target asuhan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

1. 1---2---3---4---5*
2. 1---2---3---4---5*
3. 1---2---3---4---5*
4. 1---2---3---4---5*
5. 1---2---3---4---5*
6. 1---2---3---4---5*
7. 1---2---3---4---5*
Mahasiswa Pembimbing Klinik

…………………………………….. ……………………………………..
XX. Preconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : ………. s/d ………. / ………………………………
Pembimbing Klinik :
XXI. Praktek Klinik
Identitas Pasien dan Rencana Tindakan Pelaksanaan Tindakan
1.

2.

3.

4.

5.
 6.

7.

XXII. Postconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : ………. s/d ………. / ………………………………
Pembimbing Klinik :
XXIII. Laporan Pencapaian Target Hari ini :
Target asuhan keperawatan yang saya capai hari ini :

Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

1. 1---2---3---4---5*
2. 1---2---3---4---5*
3. 1---2---3---4---5*
4. 1---2---3---4---5*
5. 1---2---3---4---5*
6. 1---2---3---4---5*
7. 1---2---3---4---5*
8. 1---2---3---4---5*
9. 1---2---3---4---5*
10. 1---2---3---4---5*
Tindakan keperawatan bukan target, tetapi saya capai hari ini adalah
11. 1---2---3---4---5*
12. 1---2---3---4---5*
13. 1---2---3---4---5*
14. 1---2---3---4---5*
15. 1---2---3---4---5*
16. 1---2---3---4---5*
17. 1---2---3---4---5*
18. 1---2---3---4---5*
19. 1---2---3---4---5*
20. 1---2---3---4---5*
XXIV. Evaluasi dan Tindak lanjut dari Pembimbing Klinik :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanda Tangan Pembimbing Klinik Tanda Tangan Mahasiswa

…………………………………….. ……………………………………..
Model Pembelajaran Klinik Berdasarkan target (MPKBT) dikembangkan oleh DR. Anah Sasmita, S.Kp., M. Kes

Keterangan kriteria pencapaian target :

1: Mengamati pembimbing melakukan tindakan; 4: Melakukan evaluasi SOP tindakan
keperawatan;
2: Melakukan tindakan dengan bimbingan maksimal; 5: Melakukan tindakan mandiri sepengetahuan
pembimbing
3: Melakukan tindakan dengan bimbingan minimal; *: Lingkari salah satu
Format Pre Planing (Diisi oleh mahaiswa bersama dengan CI)
F

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA KAMPUS DI SUMEDANG

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FORMAT 1 : PENDOKUMENTASIAN PRAKTEK HARIAN
MAHASISWA DENGAN MODEL PEMBELAJARAN KLINIK
BERDASARKAN TARGET (MPKBT)

XXV. Penetapan Target

Nama : NIM :
Praktekan
Rumah Sakit : Ruangan :
Hari/Tanggal : Dinas :
Target asuhan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

1. 1---2---3---4---5*
2. 1---2---3---4---5*
3. 1---2---3---4---5*
4. 1---2---3---4---5*
5. 1---2---3---4---5*
6. 1---2---3---4---5*
7. 1---2---3---4---5*
Mahasiswa Pembimbing Klinik

…………………………………….. ……………………………………..
XXVI. Preconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : ………. s/d ………. / ………………………………
Pembimbing Klinik :
XXVII. Praktek Klinik
Identitas Pasien dan Rencana Tindakan Pelaksanaan Tindakan
1.

2.

3.

4.

5.
 6.

7.

XXVIII. Postconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : ………. s/d ………. / ………………………………
Pembimbing Klinik :
XXIX. Laporan Pencapaian Target Hari ini :
Target asuhan keperawatan yang saya capai hari ini :

Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

1. 1---2---3---4---5*
2. 1---2---3---4---5*
3. 1---2---3---4---5*
4. 1---2---3---4---5*
5. 1---2---3---4---5*
6. 1---2---3---4---5*
7. 1---2---3---4---5*
8. 1---2---3---4---5*
9. 1---2---3---4---5*
10. 1---2---3---4---5*
Tindakan keperawatan bukan target, tetapi saya capai hari ini adalah
11. 1---2---3---4---5*
12. 1---2---3---4---5*
13. 1---2---3---4---5*
14. 1---2---3---4---5*
15. 1---2---3---4---5*
16. 1---2---3---4---5*
17. 1---2---3---4---5*
18. 1---2---3---4---5*
19. 1---2---3---4---5*
20. 1---2---3---4---5*
XXX. Evaluasi dan Tindak lanjut dari Pembimbing Klinik :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanda Tangan Pembimbing Klinik Tanda Tangan Mahasiswa

…………………………………….. ……………………………………..
Model Pembelajaran Klinik Berdasarkan target (MPKBT) dikembangkan oleh DR. Anah Sasmita, S.Kp., M. Kes

Keterangan kriteria pencapaian target :

1: Mengamati pembimbing melakukan tindakan; 4: Melakukan evaluasi SOP tindakan
keperawatan;
2: Melakukan tindakan dengan bimbingan maksimal; 5: Melakukan tindakan mandiri sepengetahuan
pembimbing
3: Melakukan tindakan dengan bimbingan minimal; *: Lingkari salah satu
Format Pre Planing (Diisi oleh mahaiswa bersama dengan CI)
F

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA KAMPUS DI SUMEDANG

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FORMAT 1 : PENDOKUMENTASIAN PRAKTEK HARIAN
MAHASISWA DENGAN MODEL PEMBELAJARAN KLINIK
BERDASARKAN TARGET (MPKBT)

XXXI. Penetapan Target

Nama : NIM :
Praktekan
Rumah Sakit : Ruangan :
Hari/Tanggal : Dinas :
Target asuhan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

1. 1---2---3---4---5*
2. 1---2---3---4---5*
3. 1---2---3---4---5*
4. 1---2---3---4---5*
5. 1---2---3---4---5*
6. 1---2---3---4---5*
7. 1---2---3---4---5*
Mahasiswa Pembimbing Klinik

…………………………………….. ……………………………………..
XXXII. Preconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : ………. s/d ………. / ………………………………
Pembimbing Klinik :
XXXIII. Praktek Klinik
Identitas Pasien dan Rencana Tindakan Pelaksanaan Tindakan
1.

2.

3.

4.

5.
 6.

7.

XXXIV. Postconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : ………. s/d ………. / ………………………………
Pembimbing Klinik :
XXXV. Laporan Pencapaian Target Hari ini :
Target asuhan keperawatan yang saya capai hari ini :

Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

1. 1---2---3---4---5*
2. 1---2---3---4---5*
3. 1---2---3---4---5*
4. 1---2---3---4---5*
5. 1---2---3---4---5*
6. 1---2---3---4---5*
7. 1---2---3---4---5*
8. 1---2---3---4---5*
9. 1---2---3---4---5*
10. 1---2---3---4---5*
Tindakan keperawatan bukan target, tetapi saya capai hari ini adalah
11. 1---2---3---4---5*
12. 1---2---3---4---5*
13. 1---2---3---4---5*
14. 1---2---3---4---5*
15. 1---2---3---4---5*
16. 1---2---3---4---5*
17. 1---2---3---4---5*
18. 1---2---3---4---5*
19. 1---2---3---4---5*
20. 1---2---3---4---5*
XXXVI. Evaluasi dan Tindak lanjut dari Pembimbing Klinik :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanda Tangan Pembimbing Klinik Tanda Tangan Mahasiswa

…………………………………….. ……………………………………..
Model Pembelajaran Klinik Berdasarkan target (MPKBT) dikembangkan oleh DR. Anah Sasmita, S.Kp., M. Kes

Keterangan kriteria pencapaian target :

1: Mengamati pembimbing melakukan tindakan; 4: Melakukan evaluasi SOP tindakan
keperawatan;
2: Melakukan tindakan dengan bimbingan maksimal; 5: Melakukan tindakan mandiri sepengetahuan
pembimbing
3: Melakukan tindakan dengan bimbingan minimal; *: Lingkari salah satu
Format Pre Planing (Diisi oleh mahaiswa bersama dengan CI)
F

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA KAMPUS DI SUMEDANG

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FORMAT 1 : PENDOKUMENTASIAN PRAKTEK HARIAN
MAHASISWA DENGAN MODEL PEMBELAJARAN KLINIK
BERDASARKAN TARGET (MPKBT)

XXXVII. Penetapan Target

Nama : NIM :
Praktekan
Rumah Sakit : Ruangan :
Hari/Tanggal : Dinas :
Target asuhan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

1. 1---2---3---4---5*
2. 1---2---3---4---5*
3. 1---2---3---4---5*
4. 1---2---3---4---5*
5. 1---2---3---4---5*
6. 1---2---3---4---5*
7. 1---2---3---4---5*
Mahasiswa Pembimbing Klinik

…………………………………….. ……………………………………..
XXXVIII. Preconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : ………. s/d ………. / ………………………………
Pembimbing Klinik :
XXXIX. Praktek Klinik
Identitas Pasien dan Rencana Tindakan Pelaksanaan Tindakan
1.

2.

3.

4.

5.
 6.

7.

XL. Postconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : ………. s/d ………. / ………………………………
Pembimbing Klinik :
XLI. Laporan Pencapaian Target Hari ini :
Target asuhan keperawatan yang saya capai hari ini :

Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

1. 1---2---3---4---5*
2. 1---2---3---4---5*
3. 1---2---3---4---5*
4. 1---2---3---4---5*
5. 1---2---3---4---5*
6. 1---2---3---4---5*
7. 1---2---3---4---5*
8. 1---2---3---4---5*
9. 1---2---3---4---5*
10. 1---2---3---4---5*
Tindakan keperawatan bukan target, tetapi saya capai hari ini adalah
11. 1---2---3---4---5*
12. 1---2---3---4---5*
13. 1---2---3---4---5*
14. 1---2---3---4---5*
15. 1---2---3---4---5*
16. 1---2---3---4---5*
17. 1---2---3---4---5*
18. 1---2---3---4---5*
19. 1---2---3---4---5*
20. 1---2---3---4---5*
XLII. Evaluasi dan Tindak lanjut dari Pembimbing Klinik :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanda Tangan Pembimbing Klinik Tanda Tangan Mahasiswa

…………………………………….. ……………………………………..
Model Pembelajaran Klinik Berdasarkan target (MPKBT) dikembangkan oleh DR. Anah Sasmita, S.Kp., M. Kes

Keterangan kriteria pencapaian target :

1: Mengamati pembimbing melakukan tindakan; 4: Melakukan evaluasi SOP tindakan
keperawatan;
2: Melakukan tindakan dengan bimbingan maksimal; 5: Melakukan tindakan mandiri sepengetahuan
pembimbing
3: Melakukan tindakan dengan bimbingan minimal; *: Lingkari salah satu
Format Pre Planing (Diisi oleh mahaiswa bersama dengan CI)
F

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA KAMPUS DI SUMEDANG

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FORMAT 1 : PENDOKUMENTASIAN PRAKTEK HARIAN
MAHASISWA DENGAN MODEL PEMBELAJARAN KLINIK
BERDASARKAN TARGET (MPKBT)

XLIII. Penetapan Target

Nama : NIM :
Praktekan
Rumah Sakit : Ruangan :
Hari/Tanggal : Dinas :
Target asuhan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

1. 1---2---3---4---5*
2. 1---2---3---4---5*
3. 1---2---3---4---5*
4. 1---2---3---4---5*
5. 1---2---3---4---5*
6. 1---2---3---4---5*
7. 1---2---3---4---5*
Mahasiswa Pembimbing Klinik

…………………………………….. ……………………………………..
XLIV. Preconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : ………. s/d ………. / ………………………………
Pembimbing Klinik :
XLV. Praktek Klinik
Identitas Pasien dan Rencana Tindakan Pelaksanaan Tindakan
1.

2.

3.

4.

5.
 6.

7.

XLVI. Postconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : ………. s/d ………. / ………………………………
Pembimbing Klinik :
XLVII. Laporan Pencapaian Target Hari ini :
Target asuhan keperawatan yang saya capai hari ini :

Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

1. 1---2---3---4---5*
2. 1---2---3---4---5*
3. 1---2---3---4---5*
4. 1---2---3---4---5*
5. 1---2---3---4---5*
6. 1---2---3---4---5*
7. 1---2---3---4---5*
8. 1---2---3---4---5*
9. 1---2---3---4---5*
10. 1---2---3---4---5*
Tindakan keperawatan bukan target, tetapi saya capai hari ini adalah
11. 1---2---3---4---5*
12. 1---2---3---4---5*
13. 1---2---3---4---5*
14. 1---2---3---4---5*
15. 1---2---3---4---5*
16. 1---2---3---4---5*
17. 1---2---3---4---5*
18. 1---2---3---4---5*
19. 1---2---3---4---5*
20. 1---2---3---4---5*
XLVIII. Evaluasi dan Tindak lanjut dari Pembimbing Klinik :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanda Tangan Pembimbing Klinik Tanda Tangan Mahasiswa

…………………………………….. ……………………………………..
Model Pembelajaran Klinik Berdasarkan target (MPKBT) dikembangkan oleh DR. Anah Sasmita, S.Kp., M. Kes

Keterangan kriteria pencapaian target :

1: Mengamati pembimbing melakukan tindakan; 4: Melakukan evaluasi SOP tindakan
keperawatan;
2: Melakukan tindakan dengan bimbingan maksimal; 5: Melakukan tindakan mandiri sepengetahuan
pembimbing
3: Melakukan tindakan dengan bimbingan minimal; *: Lingkari salah satu
Format Pre Planing (Diisi oleh mahaiswa bersama dengan CI)
F

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA KAMPUS DI SUMEDANG

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FORMAT 1 : PENDOKUMENTASIAN PRAKTEK HARIAN
MAHASISWA DENGAN MODEL PEMBELAJARAN KLINIK
BERDASARKAN TARGET (MPKBT)

XLIX. Penetapan Target

Nama : NIM :
Praktekan
Rumah Sakit : Ruangan :
Hari/Tanggal : Dinas :
Target asuhan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

1. 1---2---3---4---5*
2. 1---2---3---4---5*
3. 1---2---3---4---5*
4. 1---2---3---4---5*
5. 1---2---3---4---5*
6. 1---2---3---4---5*
7. 1---2---3---4---5*
Mahasiswa Pembimbing Klinik

…………………………………….. ……………………………………..
L. Preconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : ………. s/d ………. / ………………………………
Pembimbing Klinik :
LI. Praktek Klinik
Identitas Pasien dan Rencana Tindakan Pelaksanaan Tindakan
1.

2.

3.

4.

5.
 6.

7.

LII.Postconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : ………. s/d ………. / ………………………………
Pembimbing Klinik :
LIII. Laporan Pencapaian Target Hari ini :
Target asuhan keperawatan yang saya capai hari ini :

Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

1. 1---2---3---4---5*
2. 1---2---3---4---5*
3. 1---2---3---4---5*
4. 1---2---3---4---5*
5. 1---2---3---4---5*
6. 1---2---3---4---5*
7. 1---2---3---4---5*
8. 1---2---3---4---5*
9. 1---2---3---4---5*
10. 1---2---3---4---5*
Tindakan keperawatan bukan target, tetapi saya capai hari ini adalah
11. 1---2---3---4---5*
12. 1---2---3---4---5*
13. 1---2---3---4---5*
14. 1---2---3---4---5*
15. 1---2---3---4---5*
16. 1---2---3---4---5*
17. 1---2---3---4---5*
18. 1---2---3---4---5*
19. 1---2---3---4---5*
20. 1---2---3---4---5*
LIV. Evaluasi dan Tindak lanjut dari Pembimbing Klinik :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanda Tangan Pembimbing Klinik Tanda Tangan Mahasiswa

…………………………………….. ……………………………………..
Model Pembelajaran Klinik Berdasarkan target (MPKBT) dikembangkan oleh DR. Anah Sasmita, S.Kp., M. Kes

Keterangan kriteria pencapaian target :

1: Mengamati pembimbing melakukan tindakan; 4: Melakukan evaluasi SOP tindakan
keperawatan;
2: Melakukan tindakan dengan bimbingan maksimal; 5: Melakukan tindakan mandiri sepengetahuan
pembimbing
3: Melakukan tindakan dengan bimbingan minimal; *: Lingkari salah satu
Format Pre Planing (Diisi oleh mahaiswa bersama dengan CI)
F

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA KAMPUS DI SUMEDANG

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FORMAT 1 : PENDOKUMENTASIAN PRAKTEK HARIAN
MAHASISWA DENGAN MODEL PEMBELAJARAN KLINIK
BERDASARKAN TARGET (MPKBT)

LV. Penetapan Target

Nama : NIM :
Praktekan
Rumah Sakit : Ruangan :
Hari/Tanggal : Dinas :
Target asuhan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

1. 1---2---3---4---5*
2. 1---2---3---4---5*
3. 1---2---3---4---5*
4. 1---2---3---4---5*
5. 1---2---3---4---5*
6. 1---2---3---4---5*
7. 1---2---3---4---5*
Mahasiswa Pembimbing Klinik

…………………………………….. ……………………………………..
LVI. Preconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : ………. s/d ………. / ………………………………
Pembimbing Klinik :
LVII. Praktek Klinik
Identitas Pasien dan Rencana Tindakan Pelaksanaan Tindakan
1.

2.

3.

4.

5.
 6.

7.

LVIII. Postconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : ………. s/d ………. / ………………………………
Pembimbing Klinik :
LIX. Laporan Pencapaian Target Hari ini :
Target asuhan keperawatan yang saya capai hari ini :

Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

1. 1---2---3---4---5*
2. 1---2---3---4---5*
3. 1---2---3---4---5*
4. 1---2---3---4---5*
5. 1---2---3---4---5*
6. 1---2---3---4---5*
7. 1---2---3---4---5*
8. 1---2---3---4---5*
9. 1---2---3---4---5*
10. 1---2---3---4---5*
Tindakan keperawatan bukan target, tetapi saya capai hari ini adalah
11. 1---2---3---4---5*
12. 1---2---3---4---5*
13. 1---2---3---4---5*
14. 1---2---3---4---5*
15. 1---2---3---4---5*
16. 1---2---3---4---5*
17. 1---2---3---4---5*
18. 1---2---3---4---5*
19. 1---2---3---4---5*
20. 1---2---3---4---5*
LX.Evaluasi dan Tindak lanjut dari Pembimbing Klinik :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanda Tangan Pembimbing Klinik Tanda Tangan Mahasiswa

…………………………………….. ……………………………………..
Model Pembelajaran Klinik Berdasarkan target (MPKBT) dikembangkan oleh DR. Anah Sasmita, S.Kp., M. Kes

Keterangan kriteria pencapaian target :

1: Mengamati pembimbing melakukan tindakan; 4: Melakukan evaluasi SOP tindakan
keperawatan;
2: Melakukan tindakan dengan bimbingan maksimal; 5: Melakukan tindakan mandiri sepengetahuan
pembimbing
3: Melakukan tindakan dengan bimbingan minimal; *: Lingkari salah satu
Format Pre Planing (Diisi oleh mahaiswa bersama dengan CI)
F

UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA KAMPUS DI SUMEDANG

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN
FORMAT 1 : PENDOKUMENTASIAN PRAKTEK HARIAN
MAHASISWA DENGAN MODEL PEMBELAJARAN KLINIK
BERDASARKAN TARGET (MPKBT)

LXI. Penetapan Target

Nama : NIM :
Praktekan
Rumah Sakit : Ruangan :
Hari/Tanggal : Dinas :
Target asuhan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

1. 1---2---3---4---5*
2. 1---2---3---4---5*
3. 1---2---3---4---5*
4. 1---2---3---4---5*
5. 1---2---3---4---5*
6. 1---2---3---4---5*
7. 1---2---3---4---5*
Mahasiswa Pembimbing Klinik

…………………………………….. ……………………………………..
LXII. Preconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : ………. s/d ………. / ………………………………
Pembimbing Klinik :
LXIII. Praktek Klinik
Identitas Pasien dan Rencana Tindakan Pelaksanaan Tindakan
1.

2.

3.

4.

5.
 6.

7.

LXIV. Postconference
Waktu (jam)/Tempat Pelaksanaan : ………. s/d ………. / ………………………………
Pembimbing Klinik :
LXV. Laporan Pencapaian Target Hari ini :
Target asuhan keperawatan yang saya capai hari ini :

Target tindakan keperawatan yang saya ingin capai adalah :

1. 1---2---3---4---5*
2. 1---2---3---4---5*
3. 1---2---3---4---5*
4. 1---2---3---4---5*
5. 1---2---3---4---5*
6. 1---2---3---4---5*
7. 1---2---3---4---5*
8. 1---2---3---4---5*
9. 1---2---3---4---5*
10. 1---2---3---4---5*
Tindakan keperawatan bukan target, tetapi saya capai hari ini adalah
11. 1---2---3---4---5*
12. 1---2---3---4---5*
13. 1---2---3---4---5*
14. 1---2---3---4---5*
15. 1---2---3---4---5*
16. 1---2---3---4---5*
17. 1---2---3---4---5*
18. 1---2---3---4---5*
19. 1---2---3---4---5*
20. 1---2---3---4---5*
LXVI. Evaluasi dan Tindak lanjut dari Pembimbing Klinik :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Tanda Tangan Pembimbing Klinik Tanda Tangan Mahasiswa

…………………………………….. ……………………………………..
Model Pembelajaran Klinik Berdasarkan target (MPKBT) dikembangkan oleh DR. Anah Sasmita, S.Kp., M. Kes

Keterangan kriteria pencapaian target :

1: Mengamati pembimbing melakukan tindakan;
keperawatan;
2: Melakukan tindakan dengan bimbingan maksimal;
pembimbing
3: Melakukan tindakan dengan bimbingan minimal;
4: Melakukan evaluasi SOP tindakan
5: Melakukan tindakan mandiri sepengetahuan
*: Lingkari salah satu