Sekretariat : Jln. Maranti NO.03 Ds.Sancang Kec. Cibalong Kab.

Garut 44176

Nomor :01/PAC/A/7354/I/X/2021
Lampiran : 4 lembar
Perihal : PERMOHONAN PENGESAHAN

Kepada Yang Terhormat;

Pimpinan Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Kab. Garut
di —
Tempat

Assalaamualaikum warahmatullahi wabarokatuh

Bismillaahirrahmaanirrahim

Salam silaturrahmi kami sampaikan, semoga dalam menjalankan aktivitas sehari-hari

kita mendapat rahmat dari Allah S.W.T., Amien.

Menindaklanjuti hasil Konferensi PAC IPNU Kecamatan Cibalong yang dilaksanakan

pada tanggal 08 Oktober 2021dan Rapat Tim Formatur Cabang pada tanggal 08
Oktober 2021 yang telah menghasilkan kepengurusan lengkap PAC IPNU Kecamatan
Cibalong Masa Khidmat 2021-2023, maka dengan ini kami mohon kepada Pimpinan
Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Kabupaten Garut untuk menertibkan Surat
Pengesahan tentang Kepengurusan PAC IPNU Kecamatan Cibalong.
Sebagai persyaratan, bersama ini kami lampirkan :
1. Berita acara pemilihan ketua PAC IPNU Kecamatan Cibalong
2. Berita Acara penyusunan kepengurusan oleh tim formatur anak cabang;
3. Susunan Pengurus Lengkap Pimpinan Anak Cabang IPNU IPNU Kecamatan
Cibalong masa khidmat 2021-2023;
4. Surat rekomendasi pengurus Majelis Wakil Cabang Nahdlatul Ulama Kecamatan
Cibalong;

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
sampaikan terima kasih.

Wallahul muwaffiq ila aqwamithariq

Wassalamualaikum warohmatullahi wabarokatuh

Garut, 01Rab'iul awal 1443H

08 Oktober 2021M

PIMPINAN ANAK CABANG

IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
KECAMATAN CIBALONG

Susandi Ridwan
Ketua Sekretaris

Ditembuskan Kepada:
1. Yth. MWC NU Kecamatan Cibalong
 Sekretariat : Jln. Maranti NO.03 Ds.Sancang Kec. Cibalong Kab. Garut 44176

Lampiran 1
BERITA ACARA
PEMILIHAN KETUA PAC IPNU CIBALONG

Pada hari tanggal 08 Oktober 2021 dan, pukul 13:00 WIB, telah dilaksanakan pemilihan Ketua
Pimpinan Anak Cabang Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Kecamatan Cibalong, yang bertempat pantai
yayasan Cibalong dan dengan melalui tahapan sebagai berikut :

1. Tahap Pencalonan
Dari tahap pencalonan Ketua PAC IPNU Cibalong perolehan suara sebagai berikut :

NO NAMA ALAMAT JUMLAH SUARA

1 Susandi Cibalong 30
2 Ridwan Cibalong 23
3 Jajang Cibalong 17

2. Tahap Pemilihan Ketua

Dari tahap pemilihan Ketua PAC IPNU Cibalong perolehan suara sebagai berikut :

NO NAMA ALAMAT JUMLAH SUARA

1 Susandi Cibalong 41
2 Ridwan Cibalong 30

Sebagaimana dalam tahap pemilihan ketua, bahwa Rekan susandi terpilih dan bersedia menjadi
Ketua PAC IPNU Cibalong Masa Khidmat 2021 — 2023

Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Cibalong, 08 Oktober 2021

PIMPINAN SIDANG

Teguh Kurnia sandra Jajang

Ketua Sekretaris
 Sekretariat : Jln. Maranti NO.03 Ds.Sancang Kec. Cibalong Kab. Garut 44176

Lampiran 2

BERITA ACARA
RAPAT TIM FORMATUR
Pada hari minggu tanggal 08 Oktober 2021 bertempat di kantor MWC NU Kecamatan Cibalong telah
diadakan rapat tim formatur untuk menyusun kepengurusan Pimpinan Anak Cabang Ikatan Pelajar
Nahdlatul Ulama Kecamatan Cibalong.

CIbalong,08 Oktober 2021

TIM FORMATUR

No Nama Jabatan/Perwakilan Keterangan

.
1 Susandi Ketua Terpilih Ketua Tim Formatur
2 Ridwan Sekertaris Anggota
3 Jajang Bendahara Anggota
4 Andika Keorganisasian Anggota
5 Maman Seksi olahraga Anggota
6 Supriyadi Keorganisasian Anggota
7 Andi Kaderisasi Anggota
 Sekretariat : Jln. Maranti NO.03 Ds.Sancang Kec. Cibalong Kab. Garut 44176

Lampiran 3

SUSUNAN PENGURUS
PIMPINAN ANAK CABANG IKATAN PELAJAR NAHDLATUL
ULAMA
KECAMATAN CIBALONG KABUPATEN GARUT
MASA KHIDMAT 2021-2023
=============================================================
=====
PELINDUNG : Pengurus Majelis Wakil Cabang Nahdlatul Ulama Kecamatan Cibalong

Pembina :

1. Bapak Tasrihudin

2. Bapak Yosef Noviona

3. Bapak Iwan Hermawan

Ketua: Susandi
Wakil Ketua I: Rian
Wakil Ketua II: Faqih
Wakil Ketua III: Adib
Wakil Ketua IV: Erik
Wakil Ketua V: Aldi

Sekretaris : Ridwan
Wakil Sekretaris I: Dandi
Wakil Sekretaris II: Azis
Wakil Sekretaris III: Dzikri

Bendahara : Jajang
Wakil Bendahara I: Farid

DEPARTEMEN-DEPARTEMEN

A. Departemen Pengembangan Organisasi dan Komisariat

 Sekretariat : Jln. Maranti NO.03 Ds.Sancang Kec. Cibalong Kab. Garut 44176

Koordinator: Andika
Anggota:
Samson
Miftah
B. Departemen Pendidikan, Pengkaderan, dan Pengembangan
SDM
Koordinator: Anggi
Anggota:
M Sidik Nawawi
Riki maulana

A. Departemen Pendidikan, Pengkaderan, dan Pengembangan SDM

Koordinator : Muhammad Abu Hanifah
Anggota :
Muhammad Taufik
Yaris Resmana
Rifki Nugraha

B. Departemen Hubungan Pesantren, dan Sosial Kemasyarakatan

Koordinator : Deris Ranjani
Anggota :
Dendi Rahmatillah
Suhendar

C. Departemen Seni, dan Budaya

Koordinator : Wahyu
Anggota :
Ihsan
Fauzan Nizar

D. Departemen Jaringan, Komunikasi, dan Informatika

Koordinator : Abdul Azis Hamdani
Anggota :
Jujun Junaedi
Ahmad Mauludin

LEMBAGA-LEMBAGA
 Sekretariat : Jln. Maranti NO.03 Ds.Sancang Kec. Cibalong Kab. Garut 44176

A. Lembaga CBP
Koordinator : Wildansyah
Anggota :
Nubal Ansori
Bangkit Mujahidin

B. Lembaga Kewirausahaan
Koordinator : Andi Herdiansyah
Anggota :
Ridwan Alawi
Resa Apriliansyah