PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
SD NEGERI PENANGGAPAN 03
KECAMATAN BANJARHARJO
Alamat :Jl.Pejuang No.3 Desa Penangapan Kecamatan Banjarharjo Kabupaten Brebes .Kode Pos 52265

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Brebes
Di
BREBES

SURAT PENGANTAR
Nomor : 420.1/016/VIII/2021

No Jenis Surat/Barang yang dikirim Banyaknya Keterangan

1 2 3 4

1. 1 Bendel Dikirim dengan hormat,

Berkas Usulan Peserta Didik Baru Kelas 1 untuk menjadi periksa dan
sejumlah 2 siswa (terlampir), pada Tahun guna seperlunya.
Pelajaran 2021/2022
dari KB HI Lestari
dilingkungan Koordinator Wilayah
Kecamatan Banjarharjo

Banjarharjo, Agustus 2021

Kepala Sekolah

SRIWIARSIH, S.Pd
NIP. 19630212 198405 2002
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
SD NEGERI PENANGGAPAN 03
KECAMATAN BANJARHARJO
Alamat :Jl.Pejuang No.3 Desa Penangapan Kecamatan Banjarharjo Kabupaten Brebes .Kode Pos 52265

Hal : Permohonan Aproval Peserta Didik Baru

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Brebes
Di
BREBES

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala SD Negeri Penanggapan 03 Kecamatan Banjarharjo
Kabupaten Brebes dengan ini mengajukan permohonan Aproval Peserta Didik baru Tahun
Pelajaran 2021-2022 sebanyak 2 siswa dibawah ini :

Nama Tempat tanggal NISN Nama Orang tua Asal Sekolah Kelas
lahir
REFANDA AGHNIA 0142088121 KB HI LESTARI 1
SURYANA
Brebes, 30 Juni 2014 Casrim / Caskini
0143979116 Wahendra / KB HI LESTARI 1
TAHFIZ ILMAN KHATAB Brebes, 25 Juni 2014
Soleha

Mohon bantuannya untuk proses Aproval Peserta didik baru tersebut di atas yang berasal dari
KB HI Lestari Kec. Banjarharja ke SD Negeri Penanggapan 03 Kec. Banjarharja.

Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Banjarharjo, Agustus 2021

Kepala Sekolah

SRIWIARSIH, S.Pd
NIP. 19630212 198405 2 002