Health Examination Form

Formulir Hasil Pemeriksaan Kesehatan

Universitas Negeri Semarang
Personal Information (automatically showing when students print a test form)
Identitas Pribadi (otomatis muncul saat mahasiswa mencetak formulir tes)
Name/ : Test no. :
Nama Test Number
Sex/ : Health Insurance :
Jenis kelamin company
Date of Birth : Asuransi
Tempat & tanggal lahir Kesehatan
Address/Alamat : Insurance Number :
Nomer Asuransi
Faculty/Fakultas : Passport Number :
No. Paspor
Study Program :
Program studi
Cell Phone Number/ :
No. Handphone

I. Medical History Assessment (Yes/No; If Yes please describe, include the year/age)
Riwayat kesehatan/penyakit (sedang menderita/pernah)
1. Allergies/ : Yes / No 4. Any Smoking : Yes / No
Alergi Merokok
2. Asthma/ : Yes / No 5. Others :
Asma Lainnya, sebutkan
3. Tuberculosis (TBC) : Yes / No
Flek/ TBC

II. Personal Medical Assesment (filled out by medical health officer)

Hasil pemeriksaan (diisi oleh petugas kesehatan)
Height/Tinggi badan : cm Blood Types/ :
Weight/Berat badan : kg Golongan darah

Blood Pressure/Tekanan darah : mmHg

Pulse/Nadi : x/mnt (reg/irreg)

Vision Screening /Penglihatan : Right Left

Without 20/ 20/
Glasses

Ishihara’s Test for color blindness : Normal / Partial / Total

Tes Ishihara untuk Buta Warna Normal / Parsial / Total
Auditory Screening/ Pendengaran : Normal/Abnormal
Normal / Tidak normal
Speech Screening/Bicara : Normal / Abnormal
Normal / Tidak normal

(Describe Abnormalities)
Heart/Jantung : Normal / abnormal :
Lung / Paru : Normal / abnormal :
Abdomen / Perut : Normal / abnormal :
Extremities/Ekstremitas : Normal / abnormal :

Physical Disability/Cacat Fisik :

Conclusion / Kesimpulan
QUALIFIED / UNQUALIFIED *) to study in ooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo Study Program
(automatically the study program’s is printed out)
MEMENUHI / TIDAK MEMENUHI SYARAT *) untuk melanjutkan studi di Program Studi (nama prodi otomatis tercetak)

Licensed Medical Proffesional’s Name/ Place/Date

Nama Dokter yang memeriksa Tempat/tanggal

Licensed Medical Proffesional’s Signature Phone

Tanda Tangan Dokter yang memeriksa Telepon