FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. Data Umum

1. Nama Kepala Keluarga (KK) : ………………………………. (inisial)

2. Usia : .....................................................

3. Pendidikan : ..........................................

4. Pekerjaan : ..........................................

5. Alamat : ..........................................

6. Komposisi Anggota Keluarga :

NO NAMA JENIS HUB DGN UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN

KELAMIN KK

GENOGRAM

7. Tipe Keluarga:

8. Suku Bangsa :

9. Agama :
10. Status Sosial Ekonomi Keluarga :

11. Aktifitas Rekreasi Keluarga :

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga :

12. Tahap Perkembangan keluarga saat ini :

13. Tahap Perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :

14. Riwayat Keluarga Inti :

15. Riwayat Keluarga Sebelumnya :

III. Lingkungan

16. Karakteristik Rumah : (Lengkapi dengan denah rumah)

17. Karakteristik tetangga dan komunitas

18. Mobilitas geografis keluarga :

19. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :

20. Sistem pendukung keluarga :

IV. Struktur Keluarga

21. Pola Komunikasi Keluarga :

22. Struktur Kekuatan Keluarga :

23. Struktur Peran :

24. Nilai dan Norma Budaya :

V. Fungsi Keluarga

25. Fungsi Afektif

2.6 Fungsi Reproduksi

2.7. Fungsi Ekonomi

28. Fungsi Sosialisasi :

2.9. Fungsi Perawatan Kesehatan :

VI. Stressor dan Koping Keluarga

28. Stressor Jangka Pendek :

29. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah :

30. Strategi koping yang digunakan :

31. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe pada Klien Kelolaan dalam keluarga)

No Pemeriksaan Bp. T Ibu.S An.A An.Y

1 Kepala

2 TTV

3 BB, TB, PB

4 Mata

5 Hidung

6 Mulut

7 Leher

8 Dada

9 Perut/abdomen

10 Ekstremitas
atas/tangan
 11 Ekstremitas bawah/kaki

12 Genetalia

VII. Harapan Keluarga Terhadap Asuhan Keperawatan Keluarga :

Hari/tgl/bln/thn

Nama Mahasiswa :

Tanda Tangan

ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA :

1. .................................................................................................................................
.................................................................................................................................
 2. .................................................................................................................................
.................................................................................................................................

3. .................................................................................................................................
.................................................................................................................................

IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

NO HARI/TGL PUKUL IMPLEMENTASI EVALUASI

 EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

NO. DX HARI/TGL EVALUASI

KEP
 TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

PERILAKU KELUARGA KM I KM II KM III KM IV

Menerima petugas
V V V V
Puskesmas

Menerima yankes sesuai

V V V V
rencana

Menyatakan masalah
V V V
secara benar

Memanfaatkan sarana
V V V
kesehatan sesuai anjuran

Melaksanakan perawatan
V V V
sederhana sesuai anjuran

Melaksanakan tindakan
V V
pencegahan secara aktif

Melaksanakan tindakan
V
promotif secara aktif

AWAL PENGKAJIAN :

AKHIR INTERVENSI :
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Tujuan Evaluasi Intervensi

No
Keperawatan Umum Tujuan khusus Kriteria Standar