Formulir - 5

SURAT PERNYATAAN
PENGUNDURAN DIRI DARI JABATAN POLITIK, JABATAN DI
PEMERINTAHAN, DAN/ATAU BADAN USAHA MILIK NEGARA/BADAN
USAHA MILIK DAERAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a : …………………………………………………………………..

b. Jenis kelamin : ………………………………………………………………..…

c. Pekerjaan/jabatan : …………………………………………………………………..

d. Tempat : …………………………………………………………………..
tanggal lahir/umur : ……………………………………../…………………….tahun;

e. Alamat : ……………………………………………………………….…..

.…………………………………………………………….........

..………………………………………….....…………………...

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah mengundurkan diri dari jabatan politik,
jabatan di pemerintahan dan/atau Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah
pada saat mendaftar sebagai calon.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU/Bawaslu*) sebagaimana dimaksud
dalam Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

Dibuat di………………………….
pada tanggal………………………

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000,-

(…….................................)

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu