Formulir - 7

SURAT KETERANGAN
PARTAI POLITIK TENTANG STATUS KEANGGOTAAN
DALAM PARTAI POLITIK

Dewan Pimpinan Pusat ...................................................., menerangkan bahwa :

a. N a m a : …………………………………………………………………..

b. Jenis kelamin : ………………………………………………………………..…

c. Pekerjaan/jabatan : …………………………………………………………………..

d. Tempat : …………………………………………………………………..
tanggal lahir/umur ……………………………………../…………………….tahun;

e. Alamat : ……………………………………………………………….…..

.…………………………………………………………….........

..………………………………………….....…………………...

berdasarkan catatan/daftar anggota Partai politik ......................, yang bersangkutan tidak

lagi berstatus sebagai anggota partai politik............................................ sejak tanggal ..…...
bulan ……….... tahun .............. .

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPU/Bawaslu*) sebagaimana dimaksud
dalam Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum.

......………………....….......……..

Dewan Pimpinan Pusat

Partai .........................

Cap

(……………………..)

Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
**) Formulir ini dapat diganti dengan keterangan dari pengurus partai politik yang berwenang
menerangkan hal yang dimaksud sesuai dengan AD/ART partai politik yang
bersangkutan.