Formulir - 1

SURAT PERMOHONAN PENDAFTARAN

CALON ANGGOTA KPU/BAWASLU*

Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017, bahwa saya yang bertanda
tangan di bawah ini :

a. N a m a : …………………………………………………………………..

b. Jenis kelamin : ………………………………………………………………..…

c. Pekerjaan/jabatan : …………………………………………………………………..

d. Tempat : …………………………………………………………………..
tanggal lahir/umur : ……………………………………../…………………….tahun;

e. Alamat : ……………………………………………………………….…..

.…………………………………………………………….........

..………………………………………….....…………………...

f. Nomor Telpon/HP : …………………………………………………………………..

g. Alamat e-mail : …………………………………………………………………..

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPU/Bawaslu*) berdasarkan

Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota KPU dan Calon Anggota Bawaslu Nomor
001/TIMSEL/X/2021.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administratif untuk memenuhi
ketentuan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 Pemilihan Umum.

Jakarta,
PENDAFTAR,

Materai
Rp. 10.000,-

(......................................)

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu