APLIKASI PERMOHONAN KREDENSIALING PERAWAT DAN BIDAN

A. IDENTITAS PERAWAT/BIDAN

Nama Pemohon :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Telepon :

Email :

B. DATA PENDIDIKAN

Institusi Pendidikan :

Jurusan/Program :

Nomor Ijazah :

Tanggal Lulus :

C. DATA PENUNJANG

Nomer STR :

Masa Berlaku STR :

Sertifikat Pelatihan yang dimiliki (dalam kurun waktu 3 tahun saat mengisi formulir ini)

Institusi Nomer Register Sertifikat

No Jenis Pelatihan/Workshop Tahun
Penyelenggara
D. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Kediri,

Pemohon

(……………………………………)