LAPORAN PENDAHULUAN

DAN ASUHAN KEPERAWTAN (NYERI)

Disusun oleh :

Muhammad Nasir 1120021113

PRODI STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SUARABAYA

2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Laporan Kasus Keperawatan ini dibuat dan disusun
sebagai bukti bahwamahasiswa dibawah ini telah mengikuti Praktik Profesi Ners :

Nama Mahasiswa :Muhammad Nasir

NIM : 1120021113

Kompetensi : Keperawatan Dasar Profesi

Waktu pelaksanaan : 27 September - 10 Oktober 2021

Tempat : Ruang Makkah RSI A. Yani Surabaya.

Surabaya, 30 September 2021

Muhammad Nasir
1120021113

Mengetahui

Kepala Ruangan Makkah Pembimbing Ruangan

( Dwi Puspitasari, S.Kep., Ns. ) ( Istifariana, S.Kep., Ns. )

Pembimbing Akademik

( Nur Ainiyah, S.Kep., Ns., M.Kep )

 BAB I

PENDAHULUAN

1.1         Latar Belakang

Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman “nyeri” adalah bagian dari kebutuhan fisiologis menurut
Hierzuki Maslow. Kebutuhan rasa nyman “nyeri” diperlukan untuk proses kehidupan.

Nyeri adalah suatu mekanisme nyeri proteksi bagi penderita yang timbul bilamana jaringan
sedang dirusak dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rasa nyeri.

Masalah yang mempengaruhi nyeri diantaranya arti nyeri bagi bagi seseorang yang memiliki
banyak perbedaan dan hampir sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti
membahayakan, merusak, dan lain-lain. Keadaan ini mempengaruhi beberapa faktor seperti :
usia, jenis kelamin, latar belakang sosial budaya, lingkungan dan pengalaman, toleransi. Nyeri
juga berhubungan erat dengan intensitas nyeri yang apat mempengaruhi kemampuan seseorang
menahan nyeri. Faktor yang mempengaruhi antara lain alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan,
pengalihan perhatian dan kepercayaan yang kuat.

Solusinya pemenuhan kebutuhan rasa nyaman ”nyeri” dalam pelayanan kesehatan keperawatan
dapat di lakukan dengan pemberian obat analgesik dan sejenisnya.

1.2         Tujuan

1.2.1   Tujuan umum

Mahasiswa dapat melakukan asuhan keperawatan pada Tn. ”S” sesuai dengan manajemen
keperawatan.

1.2.2   Tujuan khusus

Setelah dilakukan pengkajian terhadap Tn. “S” diharapkan mahasiswa dapat :

1. Melakukan pengkajian data

2. Intervensi data dasar

3. Merencanakan suatu tindakan yang komprehensif

4. Melakukan asuhan keperawatan sesuai rencana

5. mengevaluasi hasil pelaksanaan Asuhan keperawatan.

1.3         Manfaat Penulisan

1.3.1   Bagi klien

Memberi informasi pada klien dan masyarakat tentang nyeri di bagian perut. 

1.3.2   Bagi penulis

Mendapatkan pengalaman serta dapat menerapkan apa yang di dapat dalam perkuliahan.

1.3.3   Bagi institusi pendidikan

Sebagai bahan kepustakaan tentang asuhan keperawatan pada Tn. “S” dengan gangguan rasa
nyaman “nyeri”.

1.3.4   Bagi lahan praktek

Memberikan masukan terhadap tenaga kesehatan untuk mempertahankan dan menguatkan serta
meningkatkan asuhan keperawatan secara profesional agar terhindar dari komplikasi yang
mungkin timbul.

1.4         Cara Pengumpulan Data

1.4.1   Wawancara

Pengumupulan data dengan tanya jawab langsung pada pasien.

1.4.2   Observasi

Pengambilan data dengan cara menilai dan memantau perkembangan klien secara langsung.

1.4.3   Study dokumentasi

Cara pengumpulan data dengan cara melihat buku rekam medik klien dan hasil pemeriksaan
laboratorium seta pemeriksaan penunjang.

1.4.4   Study pustaka

Teori asuhan keperawatan dari buku-buku yang membahas masalah-masalah asuhan
keperawatan.

 
 BAB II

LAPORAN PENDAHULUA NYERI

2.1  Definisi

2.1.1 Mc. Ceffery (1979)

Mengidentifikasi nyeri sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang yang

keberadaannya diketahui hanya jika orang tersebut pernah mengalaminya.

2.1.2 Wolf Waifsel Feusest (1974)

Mengatakan nyeri merupakan suatu perasaan menderita secara fisik dan mental atau perasaan
yang bisa menimbulkan ketegangan. 

2.1.3 Arthur C. Curfon (1983)

Mengatakan bahwa nyeri merupakan suatu mekanisme produksi bagi tubuh, timbul ketika
jaringan sedang dirusak, dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan
rangsangan rasa nyeri.

2.1.4 Secara umum

Mengatakan nyeri sebagai suatu keadaan yang tidak menyenangkan akibat terjadinya
rangsangan fisik maupun dari serabut syaraf dalam tubuh ke otak dan diikuti oleh reaksi fisik,
fisiologi dan emosional. 

2.2  Fisiologi Nyeri

Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan reseptor. Nyeri yang
dimaksud adalah nocieptor , merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit
atau bahkan tidak memiliki nyelin yang terbesar pada kulit dan mukosa, khusunya pada
persendian dinding arteri, ahti dan kandung empedu. 

2.3  Klaisifikasi Nyeri

Klasifikasi nyeri dibagi menjadi 2 yakni nyeri akut dan nyeri kronis.

2.2.1 Nyeri akut adalah

nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang yang tidak memiliki atau melebihi 6
bulan dan ditandai adanya peningkatan tegangan otot.

2.2.2 Nyeri kronis adalah

nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya berlangsung dalam waktu yang lama. Yang
lebih dari 6 bulan, yang termasuk nyeri psikomatis. Dan ditinjau dari sifat terjadinya, nyeri
dapat dibagi ke dalam beberapa kategori, diantaranya nyeri tersusun dan nyeri terbakar.

2.2.3 Perbedaan nyeri akut dan kronis

N Karakteristik Nyeri Akut Nyeri Kronis

o

1. Pengalaman Suatu kejadian Situasi, status eksistensi

2.   Sebab eksternal atau penyakit Tidak di ketahui atau pengobatan terlalu lama
dalam

3. Serangan Mendadak Bisa mendadak, berkembang, dan terselubung

4. Waktu Sampai 6 bulan Lebih dari 6 bulan samai bertahun-tahun

5. Pertanyaan Daerah nyeri tidak di ketahui Daerah nyeri sulit dibedakan intensitasnya
nyeri secara pasti sehingga sulit di evaluasi (perubahan
perasaan)

6. Gejala klinis Pola respon yang khas Pola respon yang bervariasi dengan sedikit
dengan gejala yang lebih gejala (adaptasi) berlangsung terus menerus
terbatas

7. Perjalanan Biasanya berkurang beberapa Penderita meningkat setelah beberapa saat

saat
 1. Nyeri menghantar adalah nyeri yang terasa pda bagian tubuh yang lain. Umumnya
terjadi akibat kerusakan pada bagian cidera organ.

2. Nyeri psikogenerit adalah nyeri yang tidak dapat diketahui secara fisik  yang timbul
akibat psikologis.

3. Nyeri phantom adalah nyeri yang disebabkan karena salah satu ekstrimitas diamputasi.

4. Nyeri neurologi adalah nyeri yang tajam karena adanya spasme di sepanjang atau di
beberapa jalur syaraf.

2.4  Stimulus Nyeri

Seseorang dapat menoloransi, menahan nyeri (poin tolerance) atau dapat mengenai jumlah
stimulus nyeri sebelum merasa nyeri (point treshold).

Beberapa jenis stimulasi nyeri di antaranya :

1. Trauma pada jaringan tubuh, misalnya karena bedah akibat terjadinya kerusakan pada
jaringan dan iritasi secara langsung pada reseptor.

2. Gangguan pada jaringan tubuh, misalnya, karena adanya oedem akibat terjadinya
penekanan pada reseptor nyeri.

3. Tumor dapat juga menekan reseptor nyeri. 

2.5  Teori Nyeri

Terdapat beberapa teori tentang terjadinya rangsangan nyeri di antaranya (Barbara Clang,
1989).

2.5.1 Teori penusahan (specificity theory)

Rangsangan sakit masuk ke medulla spinalis (spinal coid) melalui corna dorsatis yang
bersinaps di daerah posterior. Kemudian naik ke kontraktus dan menyilang di garis median ke
sisi lainnya dan berakhirnya di konteks sensoris tempat rangsangan nyeri tersebut.

2.5.2 Teori pola (pattern theory)

Rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal ke medula spinalis dan merangsang
aktivitas sel.
2.5.3 Teori pengendalian gerbang (gate control theory)

Nyeri tergantung dari kerja serat otot saraf besar dan kecil yang keduanya berada dalam akar
ganglion dorsalis. Rangsangan pada serat syaraf besar akan meningkatkan aktifitas substansia
gelatinosa yang mengakibatkan tertutupnya pintu mekanisme sehingga aktifitas sel terlambat
dan menyebabkan hantaran rangsangan ikut terlambat.

2.5.4Teori transmisi dan inhibisi

Adanya stimulasi pada noceciptor memulai transmisi impuls-impuls syarafi, sehingga transmisi
impuls nyeri menjadi efektif oleh neureurotranmitter yang spesifik, kemudian inhibisi impul
nyeri menjadi efektif oleh impuls-impuls pada serabut lamban dan endogen opiate sistem
supresif. 

2.6  Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri

Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa hal diantaranya :

2.6.1 Artis nyeri

bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian arti nyeri tersebut merupakan
arti yang negatif. Seperti membahayakan, merusak dan lain-lain. Keadaan ini mempengaruhi
oleh beberapa faktor seperti : usia, jenis kelamin, latar belakang sosial budaya, lingkungan dan
pengalaman.

2.6.2 Persis nyeri,

merupakan penilaian yang sangat subyektif tempatnya pada konteks.

2.6.3 Toleransi nyeri,

toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang dapat mempengaruhi kemampuan
seseorang menahan nyeri.

Faktor yang mempengaruhi antara lain : alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan, pengalihan
perhatian, kepercayaan yang kuat.

2.6.4 Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respon seseorang terhadap nyeri seperti:
nyeri tingkat persepsi, nyeri pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan sosial kesehatan fisik
dan mental. 

2.7  SUMBER NYERI

1. Cutaneous / superfisial yang meliputi struktur pada kulit dan jaringan subcutan.

2. Viseral yang meliputi organ-organ yang berada dalam rangga tubuh.

3. Deep srematik yang meliputi tulang otot syaraf dan jaringan-jaringan yang
menyokong. 

2.7.1 Upaya Mengatasinyeri

1. Distraksi à mengalihkan perhatian

Misalnya : nonton TV, baca majalah, mengajak bicara pasien.

1. Relaksasi à nafas dalam, kompres, message

2. Akupuntur à tusuk jarum pada daerah nyeri

3. Hipnosa à teknik membuat orang tidak sadar diri

4. Analgesik à mengurangi persepsi tentang nyeri

5. Daya kerja à sistem syaraf sentral

2.7.2 Tingkat Nyeri

1. Menurut Kozier

0                 à tidak nyeri

1, 2, 3, 4     à ringan

5, 6             à sedang

7, 8, 9         à berat

10               à sangat

1. Menurut Meizak dan Rogerson (1991)

1          à tidak nyeri

2          à ringan

3          à tidak nyaman

4          à Distressing

5          à Novible (berat)

6          à exeros clating (sangat berat)

1. Menurut Maxwell (1989)

1          à tidak nyeri

2          à ringan

3          à sedang

4          à berat

1. Menurut Mc Gill (Mc Gill scale)

3
 

     

Keterangan :

1          : tidak nyeri

2          : nyeri ringan

3          : nyeri sedang

4          : nyeri berat

5          : nyeri sangat berat

6          : nyeri hebat

2.8  ETIOLOGI

2.8.1 Trauma

1. Mekanik   (tergesek, terpotong, terpukul, tertusuk)

2. Thermis     (panas dan dingin)

3. Chemis     (zat kimia bersifat asam dan baja serta iritasi dan korosif lainnya)

4. Elektris     (listrik)

5. Peradangan (inflamasi)
2.8.2 Nyeri disebabkan oleh pembengkakan meregang syaraf dan pelepasan mediator kimia.

1. Trauma Psikologis

Keluhan yang berhubungan dengan psikologis

2. Gangguan sirkulasi

Terjadi penyempitan / penyumbatan pada saluran tubuh

3. Neuplasma

Jinak à nyeri tidak ada ujung reseptor

Misalnya : tumor

2.9  GEJALA KLINIS

2.9.1 Respon Simpatis

1. Peningkatan tekanan darah

2. Peningkatan suhu

3. Peningkatan respirasi

2.9.2 Respon muskular

1. Gelisah

2. Meraba

2.9.3 Membatasi respirasi

1. Respon emosional

2.9.4 Perubahan perilaku

1. Iritable, merintih dan menangis

2. Ekspresi wajah : menyeringai, masalah

2.10 Patofisiologi

Proses perjalanan nyeri, yaitu transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi.

1). Tranduksi Rangsangan (stimulus) yang membahayakan memicu pelepasan mediator

biokimia (misalnya histamin, bradikinin, prostaglandin, dan substansi P). Mediator ini
kemudian merangsang nosiseptor.

2). Transmisi Proses penyaluran impuls listrik yang dihasilkan oleh proses transduksi
sepanjang jalur nyeri, dimana molekul-molekul dicelah sinaptik mentrasmisi informasi dari
satu neuron ke neuron berikutnya.

3) .Modulasi atau sistem desenden Neuron dibatang otak mengirimkan sinyal-sinyal kembali
ke tanduk dorsal medula spinalis yang terkonduksi dengan nosiseptor impuls supresif.

4). Persepsi Individu mulai menyadari adanya nyeri dan tampaknya persepsi nyeri tersebut
terjadi di struktur korteks sehingga memungkinkan timbulnya berbagai strategi perilaku
kognitif untuk mengurangi komponen sensorik dan afektif nyeri.

2.11 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan diagnostik sangat penting dilakukan agar mengetahui apakah ada perubahan
bentuk atau fungsi dari bagian tubuh pasien yang dapat menyebabkan timbulnya rasa nyeri
seperti:
1) Melalakukan mencakup pemeriksaan laboratorium darah dan pemeriksaan radiologi.
2) Menggunakan skala nyeri: Penilaian nyeri merupakan elemen yang penting untuk
menentukan terapi nyeri paska pembedahan yang efektif. Skala penilaian nyeri dan keterangan
pasien digunakan untuk menilai derajat nyeri. Intensitas nyeri harus dinilai sedini mungkin
selama pasien dapat berkomunikasi dan menunjukkan ekspresi nyeri yang dirasakan. Ada
beberapa skala penilaian nyeri pada pasien sekarang ini diantaranya:
1. Wong-Baker Faces Pain Rating Scale
Skala dengan enam gambar wajah dengan ekspresi yang berbeda, dimulai dari
senyuman sampai menangis karena kesakitan. Skala ini berguna pada pasien dengan gangguan
komunikasi, seperti anak-anak, orang tua, pasien yang kebingungan atau pada pasien yang
tidak mengerti dengan bahasa lokal setempat.

2. Verbal Rating Scale (VRS)

Pasien ditanyakan tentang derajat nyeri yang dirasakan berdasarkan skala lima poin ;
tidak nyeri, ringan, sedang, berat dan sangat berat.
3. Numerical Rating Scale (NRS)
Pertama sekali dikemukakan oleh Downie dkk pada tahun 1978, dimana pasien
ditanyakan tentang derajat nyeri yang dirasakan dengan menunjukkan angka 0 – 5 atau 0 – 10,
dimana angka 0 menunjukkan tidak ada nyeri dan angka 5 atau 10 menunjukkan nyeri yang
hebat.
4. Visual Analogue Scale (VAS)
Skala yang pertama sekali dikemukakan oleh Keele pada tahun 1948 yang merupakan
skala dengan garis lurus 10 cm, dimana awal garis (0) penanda tidak ada nyeri dan akhir garis
(10) menandakan nyeri hebat. Pasien diminta untuk membuat tanda digaris tersebut untuk
mengekspresikan nyeri yang dirasakan. Penggunaan skala VAS lebih gampang, efisien dan
lebih mudah dipahami oleh penderita dibandingkan dengan skala lainnya.
 Willianson dkk juga melakukan kajian pustaka atas tiga skala ukur nyeri dan menarik
kesimpulan bahwa VAS secara statistik paling kuat rasionya karena dapat menyajikan data
dalam bentuk rasio. Nilai VAS antara 0 – 4 cm dianggap sebagai tingkat nyeri yang rendah dan
digunakan sebagai target untuk tatalaksana analgesia. Nilai VAS > 4 dianggap nyeri sedang
menuju berat sehingga pasien merasa tidak nyaman sehingga perlu diberikan obat analgesic
penyelamat (rescue analgetic).
1.12 PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Mengurangi faktor yang dapat menambah nyeri, misalnya keridakpercayaan,
kesalahpahaman, ketakutan, dan kelelahan
2. Memodifikasi stimulus nyeri dengan menggunakan tekhnik – tekhnik berikut ini  Teknik
latihan pengalihan :
a. Menonton televisi
b. Berbincang – bincang dengan orang lain
c. Mendegarkan music
a. Teknik relaksasi Menganjurkan pasien untuk menarik napas dalam dan mengisi paru – paru
dengan udara, menghembuskannya secara perlahan, melemaskan otot – otot tangan, kaki,
perut, dan punggung, serta mengulangi hal yang sama sambil terus berkonsentrasi hingga
didapat rasa nyaman, tenang dan rileks.
b. Stimulasi kulit - Menggosok dengan halus pada daerah nyeri - Menggosok punggung -
Menggompres dengan air hangat atau dingin - Memijat dengan air mengalir
3. Pemberian obat analgesic Merupakan metode yang paling umum untuk mengatasi nyeri
karena obat ini memblok transmisi stimulus agar terjadi perubahan persepsi dengan cara
mengurangi kortikal terhadap nyeri. Walaupun analgesic dapat menghilangkan nyeri dengan
efektif, perawat dan dokter masih cenderung tidak melakukan upaya analgesic dalam
penanganan nyeri karena informasi obat yang tidak benar, karena adanya kekhawatiran klien
akan mengalami ketagihan obat, cemas akan melakukan kesalahan dalam menggunakan
analgetik narkotik, dan pemberian obat yang kurang dari yang diresepkan.
Ada 3 jenis analgetik, yakni :
a. Non Narkotik dan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID)
b. Analgesik narkotik atau opiate
c. Obat tambahan (adjuvant) atau koanalgesik
4. Pemberian stimulator listrik Yaitu dengan memblok atau mengubah stimulus nyeri dengan
stimulus yang dirasakan. Bentuk stimulator metode stimulus listrik meliputi : Transcutaneus
electrical stimulator (TENS), digunakan untuk ,engendalikan stimulus manual daerah nyeri
tertentu dengan menempatkan beberapa electrode diluar.
a. Percutaneus implanted spinal cord epidural stimulator merupakan alat stimulator sumsum
tulang belakang dan epidural yang diimplan dibawah kulit dengantransistor timah penerima
yang dimasukkan kedalam kulit pada daerah epidural dan columna vertebrae.
b. Stimulator columna vertebrae, sebuah stimulator dengan stimulus alat penerimatransistor
dicangkok melalui kantung kulit intraclavicula atau abdomen, yaitu electrode ditanam
melalui pembedahan pada dorsum sumsum tulang belakan.
1.13 PENATALAKANAAN NON FARMAKOLOGIS
1) Teknik Relaksasi Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari ketegangan dan
stress. Teknik relaksasi memberikan individu kontrol diri ketika terjadi rasa tidak nyaman
atau nyeri stress fisik dan emosi pada nyeri. Dalam imajinasi terbimbing klien menciptakan
kesan dalam pikiran, berkonsentrasi pada kesan tersebut sehingga secara bertahap klien
dapat mengurangi rasa nyerinya.
2) Teknik Imajinasi/Guided Imagery Imajinasi terbimbing adalah mengggunakan imajinasi
seseorang dalam suatu cara yang dirancang secara khusus untuk mencapai efek positif
tertentu. Sebagai contoh, imajinasi terbimbing untuk relaksasi dan meredakan nyeri dapat
terdiri atas menggabungkan napas berirama lambat dengan suatu bayangan mental relaksasi
dan kenyamanan.
3) Teknik Distraksi Teknik distraksi adalah pengalihan dari focus perhatian terhadap nyeri
ke stimulus yang lain. Ada beberapa jenis distraksi yaitu ditraksi visual (melihat
pertandingan, menonton televise,dll), distraksi pendengaran (mendengarkan music, suara
gemericik air), distraksi pernafasan ( bernafas ritmik), distraksi intelektual (bermain kartu).
1.14 KOMPLIKASI
1) Edema pulmonal
2) Kejang
3) Masalah mobilisasi
4) Hipertensi
5) Hipertermi
6) Gangguan pola istirahat dan tidur
1.15 pengkajian
A. Identitas
Mendapatkan data identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan,
alamat, nomor registrasi, dan diagnosa medis.
B. Riwayat kesehatan
1.Keluhan utama : Keluhan yang paling dirasakan pasien untuk mencari bantuan
2 Riwayat kesehatan sekarang: Apa yang dirasakan sekarang
3. Riwayat penyakit dahulu
4. Apakah kemungkinan pasien belum pernah sakit seperti ini atau sudah pernah
5. Riwayat kesehatan keluarga
6. Meliputi penyakit yang turun temurun atau penyakit tidak menular
7.Riwayat nyeri : keluhan nyeri seperti lokasi nyeri, intensitas nyeri, kualitas, dan waktu
serangan. Pengkajian dapat dilakukan dengan cara ‘PQRST’ :
a) P (Pemicu), yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri. Hal ini berkaitan
erat dengan intensitas nyeri yang dapat mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri.
Faktor yang dapat mempengaruhi peningkatan tahanan terhadap nyeri adalah alkohol, obat-
obatan, hipnotis, gesekan atau gasukan, pengalihan perhatian, kepercayaan yang kuat, dan
sebagainya. Sedangkan faktor yang dapat menurunkan tahanan terhadap nyeri adalah
kelelahan, rasa marah, bosan, cemas, nyeri yang tak kunjung hilang, sakit, dan lain-lain.
b) Q (Quality) dari nyeri, seperti apakah rasa tajam, tumpul, atau tersayat. Contoh sensasi yang
tajam adalah jarum suntik, luka potong kecil atau laserasi, dan lainlain. Sensasi tumpul, seperti
ngilu, linu, dan lain-lain. Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui ; nyeri kepala
: ada yang membentur.
c) R (Region), daerah perjalanan nyeri. Untuk mengetahui lokasi nyeri, perawat meminta utnuk
menunjukkan semua daerah yang dirasa tidak nyaman. Untuk melokalisasi nyeri dengan baik
dengan lebih spesifik, perawat kemudian meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik
yang paling nyeri. Hal ini sulit dilakukan apabila nyeri bersifat difusi (nyeri menyebar kesegala
arah), meliputi beberapa tempat atau melibatkan segmen terbesar tubuh
d) S (Severity) adalah keparahan atau intensitas nyeri. Karakteristik paling subjektif pada nyeri
adalah tingkat keparahan atau intensitas nyeri tersebut. Klien seringkali diminta untuk
mendeskripsikan nyeri sebagai yang ringan, sedang atau parah. Namun makna istilah-istilah ini
berbeda bagi perawat dan klien. Dari waktu ke waktu informasi jenis ini juga sulit untuk
dipastikan.
e) T (Time) adalah waktu atau lama serangan atau frekuensi nyeri. Perawat mengajukan
pertanyaan utnuk menentukan awitan, durasi dan rangsangan nyeri. Kapan nyeri mulai
dirasakan? Sudah berapa lama nyeri yang dirasakan? Apakah nyeri yang dirasakan terjadi pada
waktu yang sama setiap hari? Seberapa sering nyeri kembali kambuh?
1. Macam skala nyeri
 1) Skala Numerik Nyeri Skala ini sudah biasa dipergunakan dan telah di validasi . Berat
ringannya rasa sakit atau nyeri dibuat menjadi terukur dengan mengobyektifkan pendapat
subyektif nyeri. Skala numerik, dari 0 hingga 10, di bawah ini , dikenal juga sebagai Visual
Analog Scale (VAS), Nol (0) merupakan keadaan tanpa atau bebas nyeri, sedangkan sepuluh
(10) , suatu nyeri yang sangat hebat.

Keterangan :
0 : tidak nyeri
1-3 : nyeri ringan
4-6 : nyeri sedang
7-9 : sangat nyeri, tetapi masih bias dikontrol
10 : sangat nyeri dan tidak dapat dikontrol
2) Visual Analog Scale Terdapat skala sejenis yang merupakan garis lurus , tanpa angka. Bisa
bebas mengekspresikan nyeri ke arah kiri menuju tidak sakit, arah kanan sakit tak tertahankan,
dengan tengah kira-kira nyeri yang sedan
Visual Analog Scale (VAS)

3. Skala Wajah Skala nyeri enam wajah dengan ekspresi yang berbeda , menampilkan wajah
bahagia hingga wajah sedih, juga digunakan untuk "mengekspresikan" rasa nyeri. Skala ini
dapat dipergunakan mulai anak usia 3 (tiga) tahun.

C. Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
 Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual meliputi bernapas, makan, minum, eleminasi,
gerak dan aktivitas, istirahat tidur, kebersihan diri, pengaturan suhu, rasa aman dan nyaman,
sosialisasi dan komunikasi, prestasi dan produktivitas, pengetahuan, rekreasi dan ibadah.
D. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum
a. Keadaan umum meliputi: kesan umum, kesadaran, postur tubuh, warna kulit, turgor kulit,
dan kebersihan diri.
b. Gejala Kardinal Gejala cardinal meliputi: suhu, nadi, tekanan darah, dan respirasi.
c. Keadaan Fisik
1) Keadaan fisik meliputi pemeriksaan dari kepala sampai ekstremitas bawah.
1) Inspeksi : kaji kulit, warna membran mukosa, penampilan umum, keadekuatan sirkulasi
sitemik, pola pernapasan, gerakan dinding dada.
2) Palpasi : daerah nyeri tekan, meraba benjolan atau aksila dan jaringan payudara, sirkulasi
perifer, adanya nadi perifer, temperatur kulit, warna, dan pengisian kapiler.
3) Perkusi : mengetahui cairan abnormal, udara di paru-paru, atau kerja diafragma.
4) Auskultasi : bunyi yang tidak normal, bunyi murmur, serta bunyi gesekan, atau suara napas
tambahan.
E. Diagnosa Keperawatan

1.Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik.

2.Nyeri kronis berhubungan dengan kerusakan sistem saraf.

D. Intervensi Keperawatan

No SDKI SLKI SIKI

1. Nyeri akut Kode : Tingkat nyeri Manajemen nyeri
Kode : L.08066
D.0077 Kriteria hasil : Kode : I. 08238
1. Keluhan Tindakan
Kategori : nyeri dari Observasi :
Psikologis skala 1 1. Identifikasi lokasi,
(meningkat) karakteristik,
Subkategori : menjadi durasi, frekuensi,
Nyeri dan kenyamanan skala 3 kualitas, intensitas
(sedang). nyeri.
Penyebab : 2. Gelisah dari 2. Identifikasi skala
Agen cedera fisik skala 1 nyeri.
(meningkat) 3. Identifikasi faktor
Gejala dan tanda menjadi yang memperberat
mayor: skala 3 dan memperingan
1. Subjektif (sedang). nyeri.
a. Mengeluh nyeri 3. Kesulitan Terapeutik :
2. Objektif tidur dari 1. Berikan teknik non
a. Gelisah skala 1 farmakologis untuk
b. Sulit tidur Gejala (meningkat) mengurangi nyeri.
dan tanda menjadi Edukasi :
minor: skala 3 1. Anjurkan
1. Objektif (sedang). memonitor nyeri
a. Tekanan darah secara mandiri.
meningkat Kolaborasi :
b. Nafsu makan 1. Kolaborasikan
berubah anlagetik, jika
perlu.
F. Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawata adalah tahap pelaksanaan terhada rencana tindakan

keperawatan yang telah di buat untuk perawat bersama pasien. Implementasi dilaksanakan sesuai
dengan rencana setelah dilakukan validasi. Setelah dilakukan implementasi, dilakukan
dokumentasi yang meliputi intervensi yang sudah dilakukan dan bagaimana respon pasien
(Bararah, 2013).

G. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah otahap akhir dari proses keperawatan. Perawat mempunyai tiga alternative
menentukan setujuh mana tujuan tercapai :

1) Berhasil : perilaku pasien sesuai persyaratan tujuan

dalam waktu atau tanggal yang ditetapkan di tujuan.
2) Tercapai sebagian : pasien menunjukkan perilaku tetapi tidak sebaik yang ditentukan
dalam persyaratan tujuan
3) Belum tercapai : pasien tidak mampu sama sekali
menunjukkan perilaku yang diharapkan sesuai dengan tujuan (Bararh & Jauhar, 2013).
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
KAMPUS A JL. SMEA NO. 57 SURABAYA (031) 8291920, 8284508, FAX (031) 8298582
KAMPUS B RS. ISLAM JEMURSARI JL. JEMURSARI NO. 51-57 SURABAYA
Website : www.unusa.ac.id Email : info@unusa.ac.id

Nama Mahasiswa : Muhammad Nasir RS : RS ISLAM A. YANI

NIM : 1130016054 Ruangan : MAKKAH
Tanggal Pengkajian : 28 september 2021 Jam : 10.00 WIB

IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.S Register Medik : 12xxxx
Usia : surabaya,08,08,1962 Tanggal MRS : 21-09-2021
Jenis Kelamin : Laki-Laki Diagnosa Medik : ulkus dikubitus + ISK
Suku/Bangsa : Jawa
Agama : islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan : SMP
Alamat : karangrejo sawah/30

A. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : pasien mengatakan mual, pusing, demam, menggigil panas naik
turun, nyeri luka bagian paha.
2. Lama keluhan : kurang lebih satu bulan, parah tiga hari ini
3. Kualitas keluhan : nyeri seperi ditusuk benda tumpul
4. Faktor pencetus : nyeri ketika ganti posisi
5. Faktor pemberat : susah bergerak dan beraktivitas
6. Upaya yang dilakukan : Terapi

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan nyeri ulu hati, mual, demam, pusing kurang lebih 3 hari
2. Riwayat kesehatan dahulu
Decubitus.
3. Alergi : tidak ada
Imunisasi : tidak ada
Merokok/alkohol : tidak ada
4. Riwayat kesehatan keluarga :

Pasien atau keluarga mengatakan tidak ada keluarga yang lain memiliki riwayat penyakit
yang sama dengan pasien
5. Genogram :

C. BASIC PROMOTING PHYSIOLOGY OF HEALTH

1. Aktivitas dan latihan
Kemampuan ambulasi dan activity daily living
Rumah Rumah sakit
Makan/minum Mandiri Dibantu
Mandi Dibantu Dibantu
Berpakaian/berdandan Dibantu Dibantu
Toileting Dibantu Dibantu
Mobilitas di tempat tidur Dibantu Dibantu
Berpindah Dibantu Dibantu
Berjalan Dibantu Dibantu
Naik tangga Dibantu Dibantu

Rumah Rumah sakit

Pekerjaan Tidak ada Tirah baring
Olah raga rutin Tidak pernah Tidak pernah
Alat bantu jalan Kursi roda Tidak ada
Kemampuan melakukan ROM Dibantu Dibantu

2. Istirahat tidur
Lama tidur : 6-7 jam
Tidur siang :  Ya  Tidak
Kesulitan tidur di RS :  Tidak  Ya, alasan: _karena terganggu nyeri____
Kesulitan tidur :
 Menjelang tidur
√  Mudah terbangun
 Tidak segar saat bangun
3. Keamanan dan nyeri
 Nyeri :  paliatif, ____saat bergerak_________
 provokatif, ___saat beraktivitas_____
Quality : hilang timbul
Region : bagian belakang paha
Scale :5
Time : kurang lebih 5 menit

4. Nutrisi
Frekuensi makan : ___3x1/hari_______________
BB/TB/IMT : ____46____ kg / ______150___ cm / __21,0____
BB 1 bulan terakhir :  tetap  turun  meningkat
Jenis makanan : _______Nasi _________________
Pantangan/alergi : _______Tidak ada alergi_________
Nafsu makan :  baik  kurang baik
Masalah pencernaan :  mual  muntah  stomatitis  nyeri telan
Riwayat operasi/trauma : _________Tidak ada_________________________________
Diet RS : _________Diet RL_________________________________
 habis  ½ porsi  ¾ porsi  tidak habis
Kebutuhan pemenuhan makan  mandiri  tergantung  dengan bantuan

5. Cairan, elektrolit, dan asam basa

Frekuensi minum : 4x sehari__________________________
Konsumsi air/hari : kurang lebih 1,400 1/ hari__________________
Turgor kulit : Elastis________________________________
Support IV line :  Ya  Tidak
Jenis: ___RL___ Dosis: _20 tetes permenit

6. Oksigenasi
Sesak napas :  Ya  Tidak
Frekuensi : ____________________________________________________
Kapan terjadinya : ____________________________________________________
Faktor pencetus : ____________________________________________________
Faktor pemberat : ____________________________________________________
Batuk :  Ya  Tidak
Sputum :  Ya  Tidak
Nyeri dada :  Ya  Tidak

7. Eliminasi
Eliminasi alvi
Frekuensi : __1x perhari______________________________
Warna/konsistensi : ___kuning_________ / ___lembek__________
Penggunaan pencahar :  Ya  Tidak
Gangguan eliminasi :  konstipasi  diare  inkontinensia bowel
 Kebutuhan pemenuhan eliminasi alvi:  mandiri  tergantung  dengan bantuan

Eliminasi uri
Frekuensi : 500 ml/ hari _______________________________________
Warna/darah : ______kuning_____ / _______pekat___________________
Riwayat penyakit :  penyakit ginjal  trauma
Penggunaan kateter :  Ya  Tidak
Kebutuhan pemenuhan eliminasi uri: ☐ mandiri  tergantung  dengan bantuan

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Baik gcs E 4 V 5 M 6 composmentis
2. Tanda vital, tinggi badan, berat badan
Suhu : ____36,6_____ °C ☐ axilla  rectal  oral
Nadi : _____98_______ kali/menit
 teratur  tidak teratur  kuat  lemah
RR : ______20______ kali/menit
 normal  cyanosis  cheynestoke  kusmaul
 teratur  tidak teratur
TD : ____102/70____ mmHg
3. Sistem tubuh
B1 (Breathing)
Hidung : tidak ada gangguan tidak ada penciuman
Trakea : tidak ada gangguan
 nyeri  dyspnea  orthopnea  cyanosis
 batuk darah  napas dangkal  retraksi dada  sputum
 trakeostomi  respirator
Suara napas tambahan
 wheezing lokasi : Tidak ada
 ronchi lokasi : Tidak ada
 rales lokasi : Tidak ada
 crackles lokasi : Tidak ada

Bentuk dada
 simetris  tidak simetris
 lainnya, ________________________________

B2 (Bleeding)
 nyeri dada  pusing  sakit kepala
 kram kaki  palpitasi  clubbing finger

Suara jantung
 normal
 lainnya, _______________________________

Edema
 palpebra  anasarka  ekstremitas atas  ascites
☐ ekstremitas bawah  tidak ada
 lainnya, _______________________________
Capillary Refill Time = _kurang lebih 5 detik/ baik________________

B3 (Brain)
 composmentis  apatis  somnolen  spoor
 koma  gelisah
Glasgow Coma Scale
E=4 V =5 M =6 Nilai total = 15
Mata :
Sklera  putih  icterus  merah  perdarahan
Konjungtiva  pucat  merah muda
Pupil  isokor  anisokor  miosis  midriasis
Leher :Tidak ada pembesaran typoid

Refleks (spesifik) :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Persepsi sensori
Pendengaran : normal
Kiri : normal____________________________________________
Kanan : normal____________________________________________
Penciuman : normal ____________________________________________
Pengecapan   manis asin  pahit
Penglihatan :
Kiri : normal_________________________________________________
Kanan : normal_________________________________________________
Perabaan  panas ☐ dingin  tekan

B4 (Bladder)
Produksi urine : 500_ ml/hari Frekuensi : 2 kali/hari
Warna : kuning Bau : khas
 oliguria  poliuri  dysuria  hematuria  nocturia
 nyeri  kateter  menetes  panas  sering
 inkotinen  retensi  cystotomi  tidak ada masalah
 alat bantu, ______tidak ada
Lainnya, ______tidak ada
B5 (Bowel)
Mulut dan tenggorokan : Normal, tidaka da lesi, tidak memakai gigi
palsu, tidak ada pembengkakan
Abdomen (IAPP) : Normal, tidaka da lesi, tidak memakai gigi
palsu, tidak ada pembengkakan
Inspeksi : Bentuk simetris dan datar, tidak terdapat lesi.
Auskultasi : Normal, peristaltik 16 x/menit.
Palpasi : Tidak terdapat pembesaran hati, tidak terdapat nyeri tekan.
Perkusi : Normal, tidak ada pekak

Rectum :Normal Tidak ada tumor atau hemoroid

BAB : _________1___ kali/____ hari Konsistensi : _____lembek___
 diare  konstipasi  feses berdarah  tidak terasa  lavement
 kesulitan  melena  colostomy  wasir  pencahar
 tidak ada masalah
 alat bantu, ______tidak ada________________
 diet khusus, _____tidak ada______________

B6 (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi  bebas  terbatas
Parese : ☐ ya  tidak
Paralise : ☐ ya  tidak
Kekuatan otot :1

Extremitas atas :  patah tulang  peradangan  perlukaan  tidak ada kelainan

Lokasi, ____________________________________
Extremitas bawah :  patah tulang  peradangan  perlukaan ☐ tidak ada kelainan
Lokasi, _____paha bagian belakang___________________
Tulang belakang : ______pantat bagian belakang _____________________________
Warna kulit : ☐ ikterik  cyanosis  pucat
 kemerahan  pigmentasi
Akral :  hangat  panas
 dingin basah  dingin kering
Turgor :  Baik  cukup  buruk/menurun

Sistem Endokrin
Terapi hormon : _tidak pernah terapi hormon
Karakteristik seks sekunder: _tidak ada__
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik :
 perubahan ukuran kepala, tangan, kaki pada saat dewasa
  kekeringan kulit atau rambut
 exopthalmus  polidipsi
 goiter  poliphagi
 hipoglikemia  poliuria
 intoleran panas  postural hipotensi
 intoleran dingin  kelemahan

Sistem Reproduksi
Laki – laki
Bentuk  normal  tidak normal, __________________________________
Kebersihan  bersih  kotor, ________________________________________
Perempuan
Payudara  simetris  asimetris  benjolan, ________________
Bentuk  normal  tidak normal, _____________________________
Keputihan  tidak  ya, ___________________________________________
Siklus haid = _________ hari  teratur  tidak teratur

E. PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
1. Sosial interaksi
 kenal  tidak kenal  lainnya, _______________________________
Dukungan keluarga
 aktif  kurang  tidak ada
Dukungan kelompok/teman/masyarakat
 aktif  kurang  tidak ada
Reaksi saat interaksi
 tidak kooperatif  bermusuhan  mudah tersinggung  defensif
 curiga  kontak mata lainnya, _________________
Konflik yang terjadi
 peran  nilai  lainnya, __________________________
2. Spiritual
Konsep tentang penguasaan kehidupan
 Allah  Tuhan  Dewa  Lainnya, ______________
Sumber kekuatan/harapan saat sakit
 Allah  Tuhan  Dewa  Lainnya, ______________
Ritual agama yang bermakna saat ini
 shalat  baca kitab suci  lainnya, _________________________________
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama
 lewat ibadah  rohaniawan  lainnya, ________________________________
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama
 makanan  tindakan  obat  lainnya, ______________
Keyakinan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi saat ini
 ya  tidak
 Keyakinan bahwa penyakit dapat disembuhkan
 ya  tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit
 hukuman  cobaan  peringatan  lainnya, ______________

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Rontgen
Hasil lab tanggal 25 – 09 – 2021

Hasil Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Fall Ginjal
Kreatinin 1,27 0,6-1,3 mg/dl
elektronik
Na,K,cL serum elektrolit
Natrium 144,2 135-148 mmol/
L
Kalium 4,7 3.5-5,1 mmol/
L
chlorida 113,4 98-107 mmol/
Dl

Hasil radiologi :
Foto thorak AP :
Cor : besar dan kontur normal
Pulmo : Bronhovascular patem baik
Sinus costophrenicus dan kiri tajam
Kesimpulan :foto thorax dalam batas normal.

EKG

Hasil EKG tanggal 25 – 09 - 2021

HR : 100 bpm

P : 164 ms

PR : 164 ms

QRST : 88 ms

QT/QTc : 345/475 ms
o
P/QRS/T : 19/37/13

R V5/SV1 : 1.183/0.959 Mv

Diagnosis Information : Sinun Rhytmia Deepened Q Wave (III)

 G. TERAPI MEDIK
Intravena (IV) : RL 20 tpm / 500 cc

Obat Parentral : emigran 1 x 30 mg / IV

Santagesik 3 x 1 gr / IV
Cetiaxone 1 x 1 gr / IV

Dcac 3x1, IV

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
KAMPUS A JL. SMEA NO. 57 SURABAYA (031) 8291920, 8284508, FAX (031) 8298582
KAMPUS B RS. ISLAM JEMURSARI JL. JEMURSARI NO. 51-57 SURABAYA
Website : www.unusa.ac.id Email : info@unusa.ac.id

ANALISA DATA

Nama klien : Tn.s No. Register : 76XXX

Umur : 59 Diagnosa Medis : ulcus dikubitus+isk

Ruang Rawat : Makkah Alamat : karamgrejo sawah/30

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
28-09-21 DS : - pasien mengatakan nyeri ulu Agen cedera fisik Nyeri akut
11. 00 wib hati, nyeri luka bagian pantat D.0077
(decubitus )
belakang, mual,dan pusing, Kategori
:psikologis
- Pasien mengatakan sulit untuk
Sub kategori :
tidur.
nyeri dan
DO : - pasien terlihat gelisah kenyamanan
P: nyeri ketika beraktivitas
Q: nyeri seperti di tusuk benda
tumpul
S: nyeri bagian paha belakang
R: sekala 5
T : hilang timbul kurang lebih 5
detik
Td :117/70
Nadi : 107
Suhu: 36,9
RR : 24 x permenit
Spo2 ;96
TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
PRIORITAS DIAGNOSA

1. nyeri akut yang berhubungan dengan agen cedera fisik di tanadai dengan nyeri luka bagian
pantat belakang
P: nyeri ketika beraktivitas
Q: nyeri seperti di tusuk benda tumpul
S: nyeri bagian paha belakang
R: sekala 5
T : hilang timbul kurang lebih 5 detik
Td :117/70
Nadi : 107
Suhu: 36,9
RR : 24 x permenit
Spo2 ;96
 RENCANA TINDAKAN

Nama Klien : Tn,S No. Register : 76XXXX

Umur : 59 Diagnosa Medis : ulcus dikubitus+isk

Ruang Rawat : Makkah Alamat : karangrejo sawah/30

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi Nama/TTD

1. tujuan : setelah dilakukan intervensi Manajemen nyeri 1.untuk mengetahui
Nyeri keperawatan 2 x 24 jam diharapakan (1.08238) letak nyeri dan
akut
Kategori : masalah manajemen nyeri dapat Tindakan obsesvasi : memudahkan
Psikologis teratasi dengan kreteria hasil : 1. indentifikasi lokasi, intervensi yang
Sub Kategori : 1. keluhan nyeri dari skala 1 karakteristrik, durasi,frekuensi, akan dilakukan.
Nyeri dan Kenyamanan
(meningkat) menjadi skala 4 (cukup kualitas, intensitas nyeri. 2. untuk mengtahui
Definisi :
Pengalaman sensorik atau menurun) 2. identifikasi skala nyeri tindakan yang
emosional yang berkaitan 2. meringis dari skala 2 (cukup 3. identifikasi respons nyeri non nyaman dilakukan
dengan kerusakan jaringan
meningkat) menjadi skala 4 ( cukup verbal. bila nyeri muncul.
aktual atau fungsional,
dengan onset mendadak menurun) Tindakan terapeutik : 3. untuk
atau lambat dan 3. kesulitan tidur dari skala 2 (cukup 1. berikan teknik menghilangkan
berintensitas ringan hingga
meningkat) menjadi skala (cukup nonfarmakologis untuk stres pada pasien.
berat yang berlangsung
kurang dari 3 bulan. menurun) mengurangi rasa nyeri ( mis,
TENS, hipnosis, akupresur,
terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,kompres
hangat/dingin bermain.)
2. kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri( mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan0
3. fasilitasi istirahat dan tidur
4. pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihanstrategi meredakan
nyeri.
Tindakan edukasi :
1. jelaskan penyebab, periode,
pemicu nyeri
2. jelaskan strategi
meredahakan nyeri.
3 anjurkan menggunakan
analgesik secara tepat
Kolaborasi :
Pemberian analgesik jika perlu.
kankanscjbjkcbkjsabckjbkjc
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tn,S No. Register : 76XXX

Umur : 59 Diagnosa Medis : ulcus dikubitus+isk

Ruang Rawat : Makkah Alamat : karangrejo sawah/30

No Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD

1. 28- 09-2021 12 : 00 1.meng indentifikasi lokasi, S :pasien mengtakan rasa nyeri
12 : 20 karakteristrik, durasi,frekuensi, nya berkurang.
O : ttv
kualitas, intensitas nyeri.
TD : 120/ 89
R/ pasien mengatakan nyeri seperti di N : 92
12 : 25 tusuk bendah tumpul, durasinya S : 36.
RR : 20
2. mengidentifikasi skala nyeri
SPO2 : 98
3. mengidentifikasi respons nyeri non A.: masalah teratasi sebagian
verbal.
P : intervensi di lanjutkan.
 DAFTAR PUSTAKA

SDKI, SLKI, SIKI 2018. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.

Olvin Kristin Manengkey, Rusdiyana Tongkat (2018). “Hubungan pengetahuan perawat tentang
perawatan luka dekubitus dengan pelaksanaan perawatan luka dekubitus di ruang rawat inap
rumah sakit robert wolker mongisidik Tk. II Manado”. Fakultas Keperawatan Universitas
Pembangunan Indonesia Manado Volume 06 No. 2 Agustus 2018.

Hamonangan Damanik (2016) “mobilisasi dengan pencegahan dekubitus pada pasien koma di
Rumah Sakit Umum Daerah Deli Serdang Lubuk Pakam”. Prodi S1 Keperawatan STIKes Imelda
Medan, Volume 02 Nomor 01, Februari 2016.

Moh Alimansur, Puguh Santoso (2019). “Faktor resiko dekubitus pada pasien stroke”.
Akademi Keperawatan Dharma Husada Kediri, Vol.08 /No.01/November 2019. ISSN Cetak :
2303-1433 , ISSN Online : 2579- 7301