SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................

Alamat : ............................................................................

No. HP : ............................................................................

Pekerjaan/ Jabatan : ............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia memberikan keterangan data dan informasi pada
kegiatan praktek asesmen risiko dan kebutuhan dengan sebenar - benarnya tanpa paksaan
apapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................., ...........................2021

ttd

..............................................

Nip...................................