RESUME ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Rinne Yulianti

NIM : 312020032
Kelompok : 1

Resume Analisis Tindakan Keperawatan

Nama Prosedur : Pemeriksaan Fisik Sistem Kardiovaskuler
Tujuan Tindakan : 1. Mencari adanya kelainan kardiovaskuler primer.
2. Menemukan penyakit sistemik yang
mengakibatkan kelainan kardiovaskuler.
3. Menemukan penderita dengan gejala mirip gejala
kelainan kardiovaskuler.
4. Skrining kelainan kardiovaskuler.

Indikasi Pasien yang : 1. Kelengkapan dari rangkaian anamnesa yang

Membutuhkan Tindakan dilakukan pada pasien
2. Mengetahui diagnosis penyakit dari seorang
pasien
3. Membantu dokter dalam melakukan Tindakan
selanjutnya pada pasien
4. Mengetahui perkembangan serta kemajuan terapi
pada pasien
5. Dipakai sebagai standar pelayanan dalam
memberikan pelayanan paripurna terhadap pasien.

Rasionalisasi Prosedur
No Kegiatan Rasional
.
1. Persiapan Alat:

- Stethoscope bilingual
- Sphygmomanometer Untuk menunjang proses pemeriksaan.

- Marker / penanda
- Termometer
- Penggaris 2 buah
- Jam yang ada jarum
detiknya
2. Langkah kerja :
- Cuci tangan untuk mencegah infeksi
a. Cuci tangan 6 langkah
nosokomial.
b. Lafazkan bismillah
c. Anamnesa fokus
- Nyeri dapat terjadi karena adanya
- Tanyakan keluhan utama
sumbatan/penyempitan sementara,
(nyeri dada), jika ya.
sebagian atau total pada pembuluh
Tanyakan :
darah arteri. Nyeri yang mejalar ke
● Onset dan durasi nyeri
lengan kiri merupakan gejala khas
dada : timbul mendadak,
penyakit jantung koroner.
kapan dan sudah berapa
- Palpitasi (berdebar-debar) adalah
lama.
sensasi kurang nyaman akibat denyut
● Sifat nyeri dada : terus
jantung yang tidak teratur, karena
menerus atau intermitten.
denyut yang lebih cepat atau lebih
● Penjalaran nyeri dada :
lambat atau karena peningkatan
lengan/tangan, dagu,
kontraktilitas otot jantung.
punggung, atau menetap
- Dyspnea (sesak nafas) adalah sensasi
didada.
kurang nyaman saat bernafas karena
- Tanyakan gejala lain yang
pasien merasakan harus berusaha lebih
berhubungan:
keras untuk bernafas yang disebabkan
● Jantung berdebar-debar,
adanya penimbunan cairan dalam
sesak napas, batuk,
alveoli dan mengganggu pertukaran
 berkeringat, rasa tentindih gas yaitu oksigen dengan
beban berat, rasa tercekik, karbondioksida. Orthopnea adalah
masuk angin dispnea yang terjadi saat pasien
berbaring dan membaik bila pasien
duduk.

- Anoreksia dan mual merupakan salah

satu gejala adanya gannguan
● Mual, muntah, nyeri
kardiovaskuler yang dikaibatkan
perut/ulu hati
pembesaran vena dan statis vena dalam
● Kejang, pusing, otot lemah
rongga abdomen
/lumpuh, nyeri pada
- Mudah lelah dapat terjadi karena curah
ekstremitas, edema
jantung yang kurang sehingga
(bengkak)
metabolisme akan mengalami
● Pingsan, badan
penurunan, sehingga energi akan
lemah/lelah
menurun juga.

- Anamnesa riwayat penyakit bertujuan

untuk menilai apakah penyakit
sekarang ada hubungannya dengan
- Tanyakan penyakit dahulu yang lalu.
serupa dan yang berkaitan.
- Tanyakan penyakit keluarga
dan lingkungan dengan :
● Tanyakan apakah ada
anggota keluarga yang
menderita/pernah
menderita penyakit
/ganguan yang sama.
● Mengenai penyakit
menular, tanyakan
seberapa dekat/sering
 bertemu dengan anggota
keluarga yang sakit
- Tanyakan riwayat
pengobatan dan alergi.
d. Pemeriksaan fisik
- Observasi penampilan
umum jika memungkinkan
(posture, kondisi psikologis)
- Ukur berat badan dan tinggi
badan jika memungkinkan
- Ukur tanda-tanda vital :
Tekanan darah, Suhu, Nadi,
Respirasi; kaji hipotensi
orthostatik
- Posisikan pasien terlentang
senyaman mungkin
- Obesitas merupakan salah satu faktor
resiko terjadinya gangguan sistem
kardiovaskuler.
- Tekanan darah menunjukan jumlah
sirkulasi darah, Nadi menunjukkan
kecapatan denyut jantung ketika
mompa darah, Respirasi menunjukkan
laju kebutuhan oksigen.
- Hipotensi ortostatik/postural
merupakan penurunan tekanan darah
dan dapat disertai manifestasi klinis
berupa pusing, pandangan kabur dan
pingsan yang berhubungan dengan
posisi tubuh misalnya saat berdiri.
hipotensi ortostatik sangat berkaitan
dengan faktor-faktor komorbid seperti
gagal jantung kronik dan hipertensi.
(Arga, 2016)

e. Kepala dan Leher

- Kaji ketebalan distribusi
rambut
- Kaji adanya periorbital
edema, arcus senilis, sklera
ikterik, exopthalmus.
- Inspeksi pulsasi arteri
karotis dan arteri jugularis.
- Ukur peningkatan tekanan
 vena jugularis
- Palpasi kekuatan nadi
carotis dan jugularis
(frekuensi, irama, - Peningkatan JVP merupakan gejala

amplitudo, pola, gagal jantung, yang menunjukkan

kesimetrisan, dan terhambatnya pengisian ventrikel.

elastisitas). - Perubahan aktifitas jantung dapat

- Palpasi adanya pembesaran memberikan gambaran pada vena
kelenjar limfe di area dengan cara menyebabkan perubahan
cervical tekanan vena-vena perifer, bendungan
- Palpasi pembengkakan pada vena verifer dan perubahan pada
kelenjar tiroid pulsus vena.
- Test Abdominojugular
(hepatojugular ) Reflux
- Auskultasi suara bruits di
nadi karotis dengan bagian
bells stretoskop
- Auskutasi suara vena hums
di vena jugularis dengan
bagian bell stetoskop
- Untuk mendetekasi dini adanya gagal
- Inspeksi penggunaan otot-
jantung
otot napas tambahan
- Untuk mengetahui apakah ada
f. Precordium
penyempitan pada pembuluh karotis.
- Inspeksi area precordium :
pulsasi dan pergerakannya.

- Inspeksi berguna untuk mencari iktus

 kordis (punctum maximum). Pada
sebagian besar orang normal (20-25%)
- Palpasi pulsasi di bagian
dapat dilihat pulsus gerakan apeks
apex (mitral) di intercosta 4
menyentuh dinding dada saat sistolik
– 5 di garis sternum kiri
pada sela iga 5 di sebelah medial linea
- Palpasi pulsasi di bagian
midklavikularis sinistra. Bila terjadi
area pulmonal diruang
pembesaran jantung iktus kordis dapat
intercosta 2 garis sternum
tampak bergeser dari posisi normal.
kiri
- Dengan palpasi kita mencari iktus
- Palpasi pulsasi di bagian
kordis (bila tidak terlihat pada
aorta, diruang intercosta 2
inspeksi) dan mengkonfirmasi
bagian sternum kanan
karakteristik iktus kordis.
- Palpasi pulsasi di area
- Dengan palpasi dapat ditemukan
epigastric di bawah
adanya gerakan jantung yang
processus xyphoideus
menyentuh dinding dada, terutama jika
terdapat peningkatan aktifitas ventrikel,
pembesaran ventrikel atau
ketidakteraturan kontraksi ventrikel.
Gerakan dari ventrikel kanan biasanya
tak teraba, kecuali pada hipertrofi
ventrikel kanan, dimana ventrikel
kanan akan menyentuh dinding dada
(ventrikel kanan mengangkat).
Kadang-kadang gerakan jantung teraba
sebagai gerakan kursi goyang
(ventricular heaving) yang akan
mengangkat jari pemeriksa pada
palpasi.
- Gerakan jantung kadang teraba di
bagian basis, yang biasanya disebabkan
oleh gerakan aorta (pada aneurisma
aorta atau regurgitasi aorta), gerakan
 arteri pulmonalis (pada hipertensi
pulmonal) atau karena aliran tinggi
dengan dilatasi (pada ASD) yang
disebut tapping. Thrill (getaran karena
adanya bising jantung) sering dapat
diraba. Bising jantung dengan gradasi
3-4 biasanya dapat teraba sebagai thrill.
- Perkusi batas jantung Sensasi yang terasa adalah seperti
meraba leher kucing. Bila pada palpasi
pertama belum ditemukan adanya
thrill.
- Auskultasi suara jantung di - Perkusi berguna untuk menetapkan
apex, tricuspid, erbs point, batas jantung, terutama pada
pulmonal dan aorta pembesaran jantung.
menggunakan bagian bell - Auskultasi jantung berguna untuk
dan diagfragma stetoskop menemukan bunyi-bunyi yang
secara bergantian. diakibatkan oleh adanya kelainan
- Kaji frekuensi, irama, dan struktur jantung dan perubahan-
suara jantung tambahan perubahan aliran darah yang
ditimbulkan selama siklus jantung
- Pada auskultasi terdengar bising
jantung derajat 3-4, kembali lakukan
palpasi pada lokasi ditemukannya
bising untuk mencari adanya thrill.
Thrill sering menyertai bising jantung
yang keras dan kasar seperti yang
terjadi pada stenosis aorta, Patent

g. Abdomen Ductus Arteriosus, Ventricular Septal

- Inspeksi adanya asites Defect, dan kadang stenosis mitral.

- Hasil uji statistik menunjukkan adanya

korelasi signifikan antara CHF dengan
 kejadian asites (p = 0,003) dengan
prevalence ratio (PR) yaitu 2,888 (IK
95% =1,476–5,650). Chronic heart
failure merupakan suatu keadaan yang
mana jantung bekerja secara kurang
efisien (gagal jantung) yang disertai
dengan penyumbatan pada berbagai
organ tubuh sehingga terjadi
penumpukan cairan. Asites terjadi
dengan adanya peningkatan tekanan
vena hepatika dan vena yang mengalir
- Palpasi adanya ke peritoneum. (Yusman, dkk 2020)
hepatomegali
- Aspiani (2015) menjelaskan lebih
- Auskultasi suara bruits di
lanjut bahwa gagal jantung dapat
area epigastric
terjadi pada bagian kanan (gagal
jantung kanan) dan kiri (gagal
jantung kiri).Pada gagal jantung kanan
dikarenakan ketidakmampuan kanan
yang mengakibatkan penimbunan
darah dalam atrium kanan, vena
kava dan sirkulasi besar.
Penimbunan darah di vena hepatika
menyebabkan hepatomegali

h. Ekstremitas
- Inspeksi tanda- tanda
- Untuk mengetahui tentang
sianosis, kuku kebiruan,
derajat/keadekuatan perfusi jaringan
pucat
perifer

- Inspeksi bentuk kuku,

- Menunjukkan adanya penyakit yang
terdapat leukonychia,
menampilkan hipoksia kronis
 clubbing finger, splinter
hemorrages, kuku konkaf.
- Kaji kedalaman edema - Untuk mengetahui derajat edema
dengan jari di area tibia atau
medial malleolus
- Kaji capillary refilling time - Untuk mengetahui tentang
derajat/kedaekutan perfusi jaringan
perifer
- Palpasi pulsasi perifer : - Untuk mengetahui tentang
brachial, radialis, ulnar, derajat/kedaekutan perfusi jaringan
femoral, popliteal, dorsalis perifer
pedis,posterior tibialis
- Palpasi kehangatan kedua
ekstremitas
- Palpasi kelembaban dan
turgor kulit.
- Lakukan Allen test : minta
- Terdapat korelasi bermakna antara uji
pasien mengepal tangannya,
Allen dengan diameter ulnaris, dan uji
lalu pemeriksa menekan
inverse Allen dengan diameter radialis.
ateri radialis dan ulnar,
Kedua uji ini sederhana dan dapat
minta pasien membuka
memberikan informasi tentang arteri
kepalan dan melebarkan
mana memiliki diameter yang lebih
telapak tangan. Observasi
besar. Bila uji Allen normal, maka
pucat atau tidak, lalu
ulnaris dapat dipergunakan sebagai
lepaskan tekanan di arteri
akses alternatif ketika akses radialis
ulnar , observasi perubahan
gagal atau bahkan sebagai akses inisial
warna pink terjadi 3-5 detik.
jika uji inverse Allen abnormal atau
waktu uji Allen lebih singkat dari
inverse Allen, terutama untuk prosedur
intervensi yang memerlukan arteri
yang lebih besar sebagai akses. (Supit,
dkk 2013)
 - Jika hasil positif artinya ada
ketidakmampuan vena dangkal
- Lakukan tes tredelenburg :
posisikan pasien terlentang,
minta pasien mengangkat
kaki. Kemudian pasang
torniquet di paha, lalu minta
pasien berdiri, lepaskan
torniquet setelah 30 detik.
Perhatikan apakah terjadi
aliran vena atau tidak. Jika
terjadi aliran maka katup
vena mengalami gangguan. - Warna pucat menandakan adanya
- Lakukan tes perubahan ketidakadekuatan perfusi perfusi
warna kulit (color change jaringan perifer
test) : posisikan pasien
terlentang, naikan tugkai
kaki selama 10 detik,
kemudian turunkan lalu
lihat apakah kembali
berwarna pink atau tetap
pucat. - Seringkali merupakan lokasi
- Kaji nodus limfe pembesaran kelenjar limfe oleh karena
Epitrochlear itu palpasi harus dilakukan dengan
seksama. Bahkan jika didapatkan
kecurigaan keganasan kepala dan leher,
dibutuhkan pemeriksaan menyeluruh
sistem respiratorik dan saluran cerna
untuk melihat perluasan penyakit.
(Wardhani & Kentjono,2016)
Referensi
1. Fikriana, R. (2018). Sistem Kardiovaskuler. Deepublish.
2. Digiulio, M., Jackson, D., & Keogh, J. (2014). Keperawatan Medikal Bedah
DeMYSTiFieD.
3. Bachrudin, M., Najib, M. (2016). Keperawatan Medikal I. Jakarta. BPPSDMK
4. Bates, B., Bickley, L. S., & Hoekelman, R. A. (1995). A pocket guide to physical
examination and history taking. Lippincott.
5. Supit, A. I., Budiono, B., Lefrandt, R.L (2013). Correlation Between Allen’s And
Inverse Allen’s Tests With Diameters Of Ulnar And Radial Arteries. Jurnal
Biomedik (JBM), Volume 5, Nomor 2, Juli 2013, hlm. 87-94
6. Wardhani, L.K., Kentjono, W.A. (2016). Aliran Limfatik Daerah Kepala Dan Leher
Serta Aspek Klinisnya. Dep/SMF Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Bedah
Kepala dan Leher Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga-RSUD Dr. Soetomo
Surabaya
7. Yusman, F.A., Dewi, R.T., dkk (2020). Faktor yang Berkaitan dengan Kejadian
Asites pada Pasien Penyakit Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis di RSUD
Dr Moewardi Surakarta: Sebuah Studi Potong Lintang. Jurnal Penyakit Dalam
Indonesia. Vol. 7, No. 3. September 2020
8. Aspiani, R. Y. (2015). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Gangguan
Kardiovaskular: Aplikasi NIC & NOC. Jakarta: EGC.