TUGAS INDUVIDU

NAMA : JANUARI A.KORISANO

NIP : 198901012010042002
MATA KULIAH : KEP.GAWAT DARURAT

TAHUN AJARAN 2021- 2022

RESUME KASUS PADA Ny.S DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN RESIKO TINGGI
DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI
PUSKESMAS MASNI
Tanggal masuk : 29 Agustus 202
Tanggl pengkajian :29aAgustus 2021
Jam pengkajian : 16.00 Wit

I.Pengkajian

A . Identitas pasien

Nama : Ny.S
Tempat tanggal lahir : -
Umur:74th                                                                                                                                          
Jenis kelamin : P
Status perkawinan : Sudah menikah
Agama:Islam                                                                                                                                     
Pekerjaan:Tani                                                                                                                                  
Pendidikan : -
Alamat : kmp. yensum
                                                                                                                                    
  Diagnosamedis:HIPERTENSI   
                                                                                                    
Gangguan KDM : penurunan resiko tinggi

B. Riwayat kesehatan
1. 1.Keluhan utama Pasien mengatakan yang dirasakan adalah muntah
2. 2.Alasan masuk RS Pasien datang dengan keluhan panas,muntah 3x,pusing,pertama kali
masuk dibawa ke IGD dengan diketahui TTV klien : TD 210/110 , N 84 x/menit , S 37,7
C , RR 20 x/menit.
3. 3.Riwayat peyakit yang pernah dialami Pasien sebelumnya sudah pernah dibawa
kepuskesmas jakenan karena panas.
4. 4.Riwayat penyakit pada keluarga Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit pada
keluarga

C. Pengkajian pola fungsional

1. Pola manajemen kesehatan persepsi thd  kesehatan
a. a.Tingkat pengetahuan thd kesehatan penyakit
 b. pasien sudah mengetahui mengenai proses perjalanan penyakit yang dialami
c. prilaku utk mengatasi masalah kesehatan jika pasien sakit langsung dibawa olehy
keluarga ke puskesmas
2. Pola aktivitas dan latihan
a. Sebelum sakit  pasien bebas beraktivitas
b. Saat sakit  beberapa aktivitas seperti makan ,minum,ganti baju,dan sibin pasien masih
dibantu olehkeluarga
3. Pola istirahat
a. Sebelum sakit  pasien tidur dirumah 8 jam perhari dengan nyenyak
b. Saat sakit  pasien tidak bias tidur
4. pola nutrisi dan metabolic
a. Sebelum sakit pasien makan habis 1 porsi8 (nasi,lauk,sayuran)
a. b.Saat sakit  pasien makan habis ½ porsi (nasi,lauk,sayuran)
5. kebutuhan cairadan elektrolit
a. Sebelum sakit pasien minum habis 1 botol/hari (air putih)
b. Saat sakit pasien minum habis 2 botol/hari (air putih)
6. pola eliminasi BAK danBAB
a. Sebelum sakit
a. BAK 6x/hari dg warna kuning jernih dan bau khas,BAB 1x dengan wrna
kuning,konsiste3n lembek dan bau khas
b. Saat sakit BAK 4x/hari dg warna kuningt keruh,dan bau khas,BAB 1x dg wrna
kuning,konsisten keras dan bau khas
7.pola kognitif dan perceptual (penglihatan,pendengaran,pengecap,sensasi)
a. Sebelum sakit tidak ada gangguan panca indra
b. Saat sakit  tidak ada gangguan panca indra,sama seperti sebelum sakit
8. pola konsep diri
a. gambaran diri (sikap individu terhadap tubuhny6a sendiri) pasien percaya dengan fisik
saat sakit
b. identitas diri (penilaian individu ttg dirinya sbgt suatu kesatuan yg utuih dan karakter)
pasien berpenampilan sesuai jenis kelamin
c. pera diri (perilaku yg diharakan oleh masyarakat) pasien berperan sebagai ibu dlm
keluarga
d. ideal diri (persepsi individu ttg bagaimana drinya harus berperilaku dan bertindak) pasien
mengharapkan agar segera pulih dan pulang kerumah
e. Harga diri (penilaian individu ttg dirinya/perilaku) anak anak pasien sangat menyanyangi
pasien,dan tetangga banyak yang mernjenguk

9. pola toleransi stress koping  pasien bercerita pada anaknya saat ada masalah
10. pola reproduksi seksualitas (fertilitas,libido,menstruasi,kontrasepsi)
a. Sebelum sakit  pasien sudah tidak menstruasi lagi
b. Saat sakit  pasien sudah tidak menstruasi lgi sama seperti sebelum sakit
11. pola hubungan peran (komunikasi hub ungan dg org lain,kemampuan)
a. Sebelum sakit  pasien mampu berkomunikasi dg baik
a. b.saat sakit  pasien mampu berkomunikasi dg para tenaga kes,biaya perawatan
ditanggung keluarga
 12. pola nilai dan kenyakinan(pandangan pasien ttg agama,kegiatan bertindak,dll
a. Sebelum sakit pasien mengatakan rajin bertindak
b. Saat sakit pasien mengatakan saat ini tdk nyaman dg kondisi rumah sakit yang ramai

13. kebutuhan rasa aman dan nyaman pasien mengatakan saat ini tdk nyaman dg kondisi rumah
sakit

14. kebutuhan belajar pasien mendapat info ttg kesehatan dari dokter

15. Kebutuhan personal hygiene

a. Sebelum sakit mandi 2x/hari,gosok gigi 2x/hari dan keramas 2x seminggu

b. Saat sakit
pasien disibin oleh keluarga dan,gosok gigi dibantu keluarga dan perawat 2x sehari

D. pemeriksaan fisik 
1.TTV (wajib)
a. tekanan darah :210/110 mmHg
b. Nadi                   :84 x/menit
c. Suhu                   :37,7 C
d. Pernafasan       :20 x/menit
e. Nyeri                  :
P: penurunan resiko tinggi
Q: cenut-cenut
R: bagian kepala sebelah kiri
S: 3
T: terus menerus

2. ekstremitas
Atas bagian kiri terpasang infuse sehingga terbatas untuk bergerak E. terapi Inf RL 20
tpm Po: capt 25mg,rlmen,plantasit,BC

F: Data focus

Data subyektif Data obyekif

1.        Klien mengatakan muntah 3x 1.        Klien terlihat lemah
2.      Klien mengatakan pusing 2.      TTV klien
3.      Klien mengatakan badannya panas -TD: 210/110 mmHg
-N : 84x/menit
-S : 37,7
-RR : 20x/menit
Nyeri :
P: penurunan resiko tinggi
 Q: cenut-cenut
R: begian kepala kiri
S: 3
T: terus menerus

G. analisa data

Problem Etiologi symtom

Penurunan resiko tinggi afterloadvasokontiksi Pusing,panas,muntah

II Diagnosa Keperawatan
Penurunan resiko tinggi b.d afterloadvasokontiksi d.d pusing,panas,muntah

III Rencana keperawatan
Hari/tgl/jam No Kriteria hasil intervensi tujuan TTD
dx
Minggu, 29/8/2021 1 Setelah dilakukan 1.pantau TTV 1.Untuk
tindakan mengetahui
keperawatan selama keadaan
2x24 jam di umum
harapkan nyeri pasien
kepala klien teratasi 2.kaji skala
: nyeri 2.untuk
1.        Klien tidak mengetahui
merasakan pusing tingkat
lagi skala nyeri
2.      Muntah(-) 3.berikan
3.      TTV normal posisi yang 3.agar
4.      Klien tidak lemes nyaman pasien
nyaman

4. kolaborasi
dengan tim
medis untuk
melaksanakan
advis dokter

IV. Implementasi/catatan keperawatan
Hari/tgl jam No tindakan Respon dan hasil TTD
dx
Minggu, 16.00 1 1.memantau S: klien mengatakan
29/8/2021 TTV tubuhnya sudah enak dan
 segar
O: TD: 120/80 mmHg
N: 60x/m
S: 36,5-37,5
RR: 16-24x/m

2.mengkaji S: klien kooperatif

skala nyeri O: klien sudah tidak
merasakan nyeri

3.memberikan S:klien kooperatif

posisi nyaman O: klien lebih nyaman

4: S: klien kooperatif
mengkolaborasi O: klien terlihat rileks
dengan tim
medis untuk
melaksanakan
advis dokter

V. Evaluasi
Hari/tgl jam No Catatan perkembangan TTD
dx
29/8/2021 16.00 1 S: klien mengatakan nyaman
dan tidak muntah lagi
O: TTV
TD: 120/80mmHg
N:60X/M
S:36,5
RR: 21X/M
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi