16) Neurologi

a. Pemeriksaan 12 saraf kranial (O.O.O.T.T.A.F.A.G.V.A.H)

1. Olfaktorius/Penciuman
Tidak terkaji klien mengalami penurunan kesadaran
2. Opticus/Pengelihatan
Tidak terkaji klien mengalami penurunan kesadaran
3. Okulomotorius/Kontriksi dan dilatasi pupil
Reaksi pupil positif dan ukuran pupil ± 3mm
4. Trokhlear/Gerakan bola mata ke atas dan ke bawah
Tidak terkaji klien mengalami penurunan kesadaran
5. Trigeminal/Sensori kulit wajah,pergerakan otot rahang
Tidak terkaji klien mengalami penurunan kesadaran
6. Abdusen/Gerakan bola mata menyamping
Tidak terkaji klien mengalami penurunan kesadaran
7. Facial/Ekspresi wajah dan pengecapan
Tidak terkaji klien mengalami penurunan kesadaran
8. Auditorius/Pendengaran
Tidak terkaji klien mengalami penurunan kesadaran
9. Glosofaringeal/Pengecapan, kemampuan menelan, gerakan lidah
Tidak terkaji klien mengalami penurunan kesadaran
 10. Vagus/Sensasi faring, gerakan pita suara
Refleks tersedak/muntah (+)
11. Asesorius/Gerakan kepala dan bahu
Tidak terkaji klien mengalami penurunan kesadaran
12. Hipoglosal/Posisi lidah
Tidak terkaji klien mengalami penurunan kesadaran

b. Pengkajian Reflek
1. Reflek Bisep

2. Reflek Trisep

3. Reflek Patella

4. ReflekBrakhioradialis

-
 5. Reflek Achilles

6. Reflek Plantar
-
c. Kekuatan Otot :
-

D. Pemeriksaan Penunjang

 Tanggal: 15 Oktober 2018

Ureum 38 mg/dl 10-50
Creatinine 1,0 mg/dl 0,5-1,6
Cholestrol 267 mg/dl < 226
HDL: 49 mg/dl L: >45/P: >35
LDL: 158 mg/dl <150
 Tanggal: 16 Oktober 2018
Hb 13,9 L: 13,5-17,5/P:11,5-16,5
Leukosit 15.900/mm3 L: 4.000-10.000
LED 50/84 L: 20/1 jam / P:15/1 jam
 Ureum 40 mg/dl 10-50
Creatinine 1,0 mg/dl 0,5-1,6
Uric acid 5,2 mg/dl L:2,0-7,0/P:2,0-5,7
Cholesterol 236 mg/dl <226
HDL: 49 mg/dl L: >45/P: >35
LDL: 164 mg/dl <150
Hasil CT-Scan : Klien tidak mengalami persarahan pada otak / iskemik

E. Penatalaksanaan/Terapi

Ceftriaxon 2 x 1gr, injeksi intravena

Ranitidin 2 x 1 ampul, injeksi intravena

Antrain 3 x 1 ampul, injeksi intravena

Alinamin F 50 mg, injeksi intavena

Citicoline 3 x 250 mg, injeksi intravena

Benocetam 3 gr/ 6 jam, injeksi intravena

Bralin 500 mg/hr, injeksi intravena

Levoxal 1 btl/hr, injeksi intravena

Cernevit 1 vial/hr/dripe
 IVFD RL 20 tpm

NGT

Kateter

Pemasangan Oksigen 2 lt/m

F. Analisa Data

MASALAH
DATA ETIOLOGI KEPERAWATAN
DS : Interupsi aliran darah Perubahan perfusi
- Keluarga Pasien mengatakan jaringan serebral
pasien tidak sadarkan diri +
6 jam SMRS
DO :
- KU: Berat
- Kes: Coma
- GCS: 3 (E:1,
V:1, M:1)
TTV:
- Td: 130/60
mmHg
- N: 92 x/m
- R: 26 x/m
Pemeriksaan lab.
Tgl 15 Oktober 2018
Cholesterol: 236 mg/dl
HDL: 49 mg/dl
LDL: 164 mg/dl
DS : Gangguan Kerusakan mobilitas
- Keluarga Pasien mengatakan neuromuskuler: fisik
pasien lemah dan tidak paralisis
bergerak.

DO :
- Rentang gerak pasien
terganggu
- KU: Berat
- Kes: Coma
- GCS: 3 (E:1, V:1, M:1)
- TTV:
- Td: 130/60 mmHg
- N: 92 x/m
- R: 26 x/m
DS: Penurunan Kesadaran Gangguan menelan
- Keluarga Pasien
 mengatakan pasien lemah dan
tidak bergerak
- Pasien tidak
sadar

DO :
- Pasien tidak bisa menelan
makanan karna penurunan
kesadaran
- Klien terpasang NGT
- KU: Berat
- Kes: Coma
- GCS: 3 (E:1, V:1, M:1)
 G. Perencanaan/ Intervensi
Nama: Ny. E Umur: 64 Tahun Ruangan: 8A
Diagnosa Rencana Keperawatan
No Rasional
Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
1 Perubahan perfusi Diharapkan Tingkat Mandiri
jaringan serebral Setelah dilakukan kesadaran 1. Tentukan faktor-faktor yang - Mempengaruhi
berhubungan tindakan membaik, TTV berhubungan dengan penetapan intervensi.
dengan interupsi keperawatan stabil tidak ada keadaan/penyebab khusus
aliran darah. diharapkan selama tanda-tanda selama koma/penurunan
DS: ± 3 hari pasien peningkatan perfusi serebral dan potensial
- Ana dapat tekanan terjadi peningkatan TIK.
k Pasien meningkatkan intrakranial. 2. Pantau/catat status neurologis - Mengetahui
mengatakan tingkat kesadaran sesering mungkin dan kecenderungan tingkat
pasien tidak biasanya atau DO: bandingkan dengan keadaan kesadaran dan potensial
sadarkan diri + 6 membaik, fungsi - K normalnya/standar. peningkatan TIK dan
jam SMRS kognitif dan U: Normal mengetahui lokasi, luas dan
DO: motorik sensori. - Ke 3. Pantau tanda-tanda vital, kemajuan kerusakan SSP.
- KU Menunjukkan TTV s: Compos seperti catat :
: Berat stabil dan tak ada Mentis - Adanya
- Kes tanda-tanda - G hipertensi/hipotensi, - Hipertensi/hipot
: Coma peningkatan TIK. CS: Normal bandingkan tekanan darah ensi postural dapat menjadi
- GC TTV: yang terbaca pada kedua faktor pencetus.
S: 3 (E:1, V:1, -Td: 120/80 lengan.
M:1) mmHg - Frekuensi dan
TTV: -N: 60-80 x/m irama jantung : auskultasi - Perubahan
- Td: -R: 16-20 x/m adnaya mur-mur. terutama adanya bradikardia
130/60 mmHg Pemerikksaan - Catat pola dan dapat terjadi sebagai akibat
- N: Lab: irama dari pernapasan, adanya kerusakan otak.
92 x/m - Cholesterol: seperti adanya periode - Ketidakteratura
- R: < 226 mg/dl. apnea setelah pernapasan n pernapasan dapt
 26 x/m - HDL: L: >45/P: hiperpentilas, pernapasan memberikan gambaran lokasi
Pemeriksaan lab. >35 mg/dl. cheyne-strokes. kerusakan
Tgl 30 April 2011 LDL: <150 mg/dl 4. Evaluasi pupil catat ukuran, serebral/peningkatan TIK.
Cholesterol: 236 bentuk, kesamaan dan reaksi
mg/dl terhadap cahaya. - Ukuran dan
HDL: 49 mg/dl kesamaan pupil ditentukan
LDL: 164 mg/dl oleh keseimbangan antara
5. Catat perubahan dalam persarafan simpatis dan
penglihatan, seperti adanya parasimpatis yang
kebutaan, gangguan lapang mempersarafinya.
pandang/kedalaman persepsi. - Gangguan
6. Kaji fungsi-fungsi yang lebih penglihatan yang spesifik
tinggi, seperti fungsi bicara mencerminkan daerah otak
jika pasien sadar. yang terkena.

7. Letakan kepala dengan posisi
agak ditinggikan dan dalam
posisi anatomis/netral.
8. Pertahankan keadaan tirah
baring ; ciptakan lingkungan
yang tenang; batasi
pengunjung/aktivvitas pasien
sesuai indikasi.
9. Cegah terjadinya mengejan
saat defekasi, dan pernapasan
yang memaksa (batuk terus-
menerus).
10. Kaji ragiditas nukal,
- Perubahan
dalam isi kognitif dan bicara
merupakan indikator dari
lokasi/derajat gangguan
serebral dan mungkin
mengindikasikan
penurunanan/peningkatan
TIK.
- Menurunkan
tekanan arteri dengan
meningkatkan drainase dan
meningkatkan sirkulasi/perfusi
serebral.
- Aktivitas/stimul
asi yang kontinu dapat
meningkatkan TIK istirahat
total dan ketenangan.
 kedutan, kegelisahan yang
meningkat, peka rangssang - Manuver
dan serangan kejang. valsalva dapat meningkatkan
Kolaborasi : TIK dan memperbesar resiko
11. Berikan oksigen sesuai terjadinya pendarahan
indikasi. - Kejang dapat
mencerminkan adanya
peningkatan TIK/trauma
serebral yang memerlukan
12. Berikan obat sesuai indikasi perhatian dan intervensi
dari dokter. selanjutnya.
- Menurunkan
hipoksia yang dapat
menyebabkan vasodilatasi
serebral dan tekanan
meningkat / terbentuknya
13. Pantau pemeriksaan edema.
laboratorium sesuai indikasi, - Dapat
seperti masa protrombin, digunakan untuk
kadar dilantin. meningkatkan/ memperbaiki
aliran darah serebral dan
selanjutnya dapat mencegah
pembekuan saat
embolus/trombus merupakan
faktor masalahnya.
- Memberikan
informasi tentang keefektifan
pengobatan/ kadar terapeutik.
2 Kerusakan Diharapkan Pasien dapat Mandiri
mobilitas fisik Setelah dilakukan mempertahankan 1. Kaji kemampuan secara - Mengidentifikas
behubungan tindakan posisi yang fungsional/ luasnya kerusakan i kekuatan/kelemahan dan
dengan gangguan keperawatan optimal, terjadi awal dan dengan cara yang dapat memberikan informasi
 neuromuskular: diharapkan selama peningkatkan teratur. mengenai pemulihan.
paralisis. ± 3 hari kondisi kekuatan dan 2. Ubah posisi minimal setiap 3 - Menurunkan
pasien dapat fungsi bagian jam (Terlentang,miring) dan resiko terjadinya
DS: menunjukan tubuh yang sebagainya dan jika trauma/iskemia jaringan.
- Ana peningkatan terkena, pasien memungkinkan bisa lebih Kerusakan pada
k Pasien kekuatan dan dapat sering jika diletakkan dalam kulit/dekubitus.
mengatakan fungsi bagian mendemonstrasik posisi bagian yang terganggu.
pasien lemah dan tubuh yang terkena an perilaku yang 3. Letakkan pada posisi
tidak bergerak. atau kompensasi. memungkinkan terlengkuk satu kali atau dua - Membantu
Mempertahankan aktivitas. kali sehari jika pasien dapat mempertahankan ekstensi
DO: integritas kulit. mentoleransinya. pinggul funngsional.
- Ren DO: 4. Mulailah melakukan latihan
tang gerak - Re rentang gerak aktif dan pasif
pasien terganggu ntang gerak pada semua ekstermitas saat - Meminimalkan
- KU pasien normal masuk. Anjurkan melakukan atrofi otot, meningkatkan
: Berat - K latihan seperti latihan sirkulasi, membantu
- Kes U: Membaik quadrisep/gluteal, meremas mencegah kontraktur.
: Coma (normal) bola karet, melebarkan jari-jari
- GC - Ke dan kaki/telapak.
S: 3 (E:1, V:1, s: Compos 5. Sokong ekstermitas dalam
M:1) Mentis posisi fungsionalnya, gunakan - Paralisis flaksid
TTV: - G papan kaki (footboard) selama dapat mengganggu
- Td: CS: Normal periode paralisis flaksid, kemampuannya untuk
130/60 mmHg - TT pertahankan posisi kepala menyangga kepala, dilain
- N: V netral. pihak paralisis spastik dapat
92 x/m - Td 6. Gunakan penyangga lengan mengarah pada deviasi
- R: : 120/80 mmHg ketika pasien berada dalam kepala kesalah satu sisi.
26 x/m - N: posisi tegak, sesuai indikasi.
60-80 x/m - Selama paralisis
- R: flaksid, penggunaan
16-20 x/m penyangga dapat
7. Evaluasi penggunaan dari menurunkan resiko
 kebutuhan alat bantu untuk terjadinya subluksasio lengan
pengaturan posisi atau alat dan “sindrom bahu-lengan”.
pembalut selama periode - Kontraktur
paralisis spastik. fleksi dapat terjadi akibat
8. Tempatkan bantal dibawah dari otot fleksor lebih kuat
aksila untuk melakukan dibandingkan dengan otot
abduksi pada tangan. ekstensor.
9. Tinggikan tangan dan kepala. - Mencegah
adduksi bahu dan fleksi siku

- Meningkatkan
10. Tempatkan “hand roll” keras aliran balik vena dan
pada telapak tangan dengan membantu mencegah
jari-jari dan ibu jari saling terbentuknya edema.
berhadapan. - Alas/dasar yang
11. Posisikan lutut dan panggul keras menurunkan stimulasi
dalam posisi ekstensi. fleksi jari-jari.
12. Pertahankan kaki dalam
posisi netral dengan - Mempertahanka
gulungan/bantalan trokanter. n posisi fungsional.
13. Gunakan papan kaki secara - Mencegah rotasi
berganti, jika eksternal pada pinggul.
memungkinkan.
- Penggunaan
yang kontinu (setelah
perubahan dari paralisis
flaksid ke spastik) dapat
menyebabkan tekanan yang
14. Bantu untuk berlebihan pada sendi peluru
mengembangkan kaki, meningkatkan
keseimbangan duduk (seperti spastisitas, dan secara nyata
meninggikan bagian kepala meningkatkan fleksi plantar.
 tempat tidur) - Membantu
15. Observasi daerah yang dalam melatih kembali jaras
terkena termasuk warna, saraf, meningkatkan respons
edema, atau tanda lain dari propioseptik dan motorik.
gangguan sirkulasi.
16. Inspeksi kulit terutama pada - Jaringan yang
daerah-daerah yang menonjol mengalami edema lebih
secara teratur. mudah mengalami trauma
dan penyembuhannya
17. Bangunkan dari kursi lambat.
sesegera mungkin setelah - Titik-titik
tanda-tanda vital stabil tekanan pada daerah yang
kecuali pada hemoragik menonjol paling beresiko
serebral. untuk terjadinya penurunan
18. Alasi kursi duduk dengan perfusi/iskemia.
busa atau balon air dan bantu - Membantu
pasien untuk memindahkan menstabilkan tekanan darah
berat badan dengan interval (tonus vasomotor terjaga),
yang teratur. meningkatkan keseimbangan
19. Susun tujuan dengan ekstremitas.
pasien/orang terdekat untuk - Mencegah/menu
berpartisipasi dalam runkan tekanan
aktivitas/latihan dan koksigeal/kerusakan kulit.
mengubah posisi.
20. Anjurkan pasien untuk
membantu pergerakan dan - Meningkatkan
latihan dengan menggunakan harapan terhadap
eksternitas yang tidak sakit perkembangan/peningkatan
untuk dan memberikan perasaan
menyokong/menggerakkan kontrol/kemandirian.
daerah tubuh yang - Dapat berespons
mengalami kelelahan. dengan baik jika daerah yang
 Kolaborasi sakit tidak menjadi lebih
21. Berikan tempat tidur dengan terganggu dan memerlukan
matras bulat (seperti egg dorongan serta latihan aktif
crate mattress), tempat tidur untuk “menyatukan kembali”
air,alat flotasi, atau tempat sebagai bagian dari tubuhnya
tidur khusus (seperti tempat sendiri.
tidur kinetik) sesuai indikasi.
- Meningkatkan
22. Konsultasikan dengan ahli distribusi merata berat badan
fisioterapi secara aktif, yang menurunkan tekanan
latihan resistif, dan ambulasi pada tulang-tulang tertentu
pasien. dan membantu untuk
23. Bantulah dengan stimulasi mencegah kerusakan
elektrik, seperti TENS sesuai kulit/terbentuknya dekubitus.
indikasi. - Program yang
khusus dapat dikembangkan
24. Berikan obat relaksan otot, untuk menemukan
antispasmodik sesaui kebutuhan.
indikasi, seperti baklofen,
dantrolen. - Dapat
membantu memulihkan
kekuatan otot dan
meningkatkan kontrol otot
volunter.
- Mungkin
diperlukan untuk
menghilangkan spastisitas
pada ekstremitas yang
terganggu.
3 Gangguan Diharapkan Mendemonstrasik Mandiri :
menelan Setelah dilakukan an metode makan 1. Tinjau ulang patologi/ - Intervensi nutrisi/pilihan
berhubungan tindakan tepat untuk kemampuan menelan pasien rute makanan di tentukan
 dengan penurunan keperawatan situasi individual secara individual, catat luasnya oleh faktor-faktor ini.
kesadaran. diharapkan selama dengan aspirasi paralisis fasial, gangguan
± 3 hari keluarga tercegah. lidah, kemampuan untuk
DS: pasien dapat Mempertahankan melindungi jalan napas.
- Ana membantu perawat berat badan yang Timbang BB sesuai
k Pasien dalam memberikan diinginkan. kebutuhan.
mengatakan metode makan 2. Tingkatkan upaya untuk dapat - Menetralkan hiperekstensi,
pasien lemah dan tepat untuk situasi DO: melakukan proses menelan membantu mencegah
tidak bergerak dan kondisi pasien - Ke yang efektif. Bantu pasien aspirasi dan meningkatkan
- Pasi dengan aspirasi luarga dengan mengontrol kepala. kemampuan untuk menelan.
en tidak sadar tercegah. memahami 3. Letakan pasien pada posisi - Menggunakan gravitasi
DO: Mempertahankan metode makan duduk/tegak selama dan untuk memudahkan proses
- Pasi berat badan yang yang tepat. setelah makan. menelan dan menurunkan
en tidak bisa diinginkan. - Pa risiko terjadinya aspirasi.
menelan sien dapat 4. Stimulasi bibir untuk menutup - Membantu dalam melatih
makanan karna makan tanpa dan membuka mulut secara kembali sensori dan
penurunan bantuan alat manual dengan menekan meningkatkan kontrol
kesadaran medis ringan di atas bibir/dibawah muskuler.
- KU (mis:NGT) dagu jika di butuhkan.
: Berat - K 5. Letakan makanan pada daerah - Memberikan stimulasi
- Kes U: Normal mulut yang tidak terganggu. sensori yang dapat
: Coma - Ke mencetuskan usaha untuk
- GC s: Compos menelan dan meningkatkan
S: 3 (E:1, V:1, Mentis masukan.
M:1) - GS 6. Sentuh bagian pipih bagian - Dapat meningkatkan
C: Normal dalam dengan spatel gerakan dan kontrol lidah
lidah/tempatkan es untuk (pentingnya untuk menelan)
mengetahui kelemahan lidah. dan menghambat jatuhnya
lidah.
7. Berikan makan dengan - Pasien dapat berkosentrasi
perlahan pada lingkungan yang pada mekanisme makan
tenang. tanpa adanya
 distraksi/gangguan dari luar.
8. Mulai untuk memberikan - Makanan lunak/cairan kental
makanan per oral setengah lebih mudah untuk
cair, makanan lunak ketika mengendalikannya di dalam
pasien dapat menelan air. mulut, menurunkan resiko
terjadinya aspirasi.
9. Anjurkan pasien - Menguatkan otot fasial dan
menggunakan sedotan untuk otot menelan dan
meminum cairan. menurunkan resiko
terjadinya tersedak.
10. Anjurkan orang terdekat - Menstimulasi upaya makan
untuk membawa makanan dan meningkatkan
kesukaan pasien. menelan/masukkan.
11. Pertahanakan masukan dan - Jika usaha menelan tidak
keluaran dengan akurat, catat memadai untuk memenuhi
jumlah kalori yang masuk. kebutuhan cairan dan
makanan, harus dicarikan
metode alternatif untuk
makan.
12. Anjurkan untuk berpartisipasi - Dapat meningkatkan
dalam program latihan atau pelepasan endorfin dalam
kegiatan otak yang meningkatkan
perasaan senang dan
Kolaborasi: meningkatkan nafsu makan.
13. Berikan cairan melalui IV - Mungkin diperlukan untuk
dan/atau makanan melalui memberikan cairan
selang. pengganti.

.4 Implementasi Dan Evaluasi

Nama: Ny. E Umur: 64 Tahun Ruangan: 8A
Hari/
No Waktu Dx Implementasi Waktu Evaluasi
Tanggal
1 Rabu, 17 15.30 0 1. Mengobservasi Ku pasien dan Kes. 19.30 Dx 1
Oktober Pasien. Hasil: S: -
2018 Ku: berat. Kes: somnolent O:
15.30 1/3 2. Mengkaji TTV. Hasil : - Ku: berat
Td : 97/54 mmHg - Kes: somnolent
N : 58 x/m - GCS: 6
R : 20 x/m - TTV:
St : 36,6 0 C Td : 97/54 mmHg
15.45 1 3. Mengobservasi pupil klien, catat ukuran, N : 58 x/m
bentuk, kesamaan dan reaksi terhadap R : 20 x/m
cahaya. St : 36,6 0 C
Hasil: ukuran pupil 5 mm, pupil tidak A: Masalah utama belum teratasi.
bereaksi terhadap cahaya dan akomodasi P: Intervensi lanjut:
kurang baik. 1. Mengobservasi Ku pasien dan Kes.
16.10 1 4. Mempertahankan keadaan tirah baring, Pasien.
lingkungan yang tenang; memberikan 2. Mengkaji TTV.
istirahat secara periodik. Hasil: 3. Mengobservasi pupil klien.
kerjasama dengan keluarga 4. Mempertahankan keadaan tirah
5. Meletakkan kepala dengan posisi agak baring.
16.30 1 ditinggikan. Hasil: Posisi semi fowler 5. Meletakkan kepala dengan posisi
agak ditinggikan.
3 6. Memberikan/melayani makanan per oral
setengah cair/makanan lunak via NGT. Dx 2
17.00 3 Hasil: S:-
O:
3 7. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam. - Ku: berat
Hasil: posisi miring kiri dan miring - Kes: somnolent
18.00 2 kanan (sims) - GCS: 6
8. Menggerakkan ekstremitas atas dan A: Masalah dalam Ndx 2 belum
bawah pasien. Hasil: menghindari teratasi.
19.15 2 adanya kekakuan P: Intervensi Lanjut:
9. Meninggikan tangan dan kepala pasien. 1. Mengubah posisi minimal setiap 2
 Hasil: memberikan bantal sebagai jam.
19.30 2 penyangga kepala dan tangan 2. Menggerakkan ekstremitas atas dan
bawah pasien.
3. Meninggikan tangan dan kepala
pasien.

Dx 3
S:-
O:Pasien masih tidak bisa menelan
penurunan kesadaran
A:Masalah pada NDx 3 belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi:
1.Meletakkan kepala dengan posisi
agak ditinggikan.
2.Memberikan/melayani makanan per
oral setengah cair/makanan lunak via
NGT.
2 Kamis, 15.30 0 4. Mengobservasi Ku pasien dan Kes. 19.30 Dx 1
18 Pasien. Hasil: S: -
Oktober Ku: berat. Kes: somnolent O:
2018 15.30 1/3 5. Mengkaji TTV. Hasil : - Ku: berat
Td : 130/81 mmHg - Kes: somnolent
N : 67 x/m - GCS: 6
R : 16 x/m - TTV:
St : 36 0 C Td : 130/81 mmHg
16.15 1 6. Mengobservasi pupil klien, catat ukuran, N : 67 x/m
bentuk, kesamaan dan reaksi terhadap R : 16 x/m
cahaya. St : 36 0 C
Hasil: ukuran pupil 5 mm, pupil tidak A: Masalah utama belum teratasi.
bereaksi terhadap cahaya dan akomodasi P: Intervensi lanjut:
kurang baik. 1. Mengobservasi Ku pasien dan Kes.
16.30 1 7. Mempertahankan keadaan tirah baring, Pasien.
 lingkungan yang tenang; memberikan 2. Mengkaji TTV.
istirahat secara periodik. Hasil: 3. Mengobservasi pupil klien.
kerjasama dengan keluarga 4. Mempertahankan keadaan tirah
8. Meletakkan kepala dengan posisi agak baring.
17.00 1 ditinggikan. Hasil: Posisi semi fowler 5. Meletakkan kepala dengan posisi
agak ditinggikan.
3 9. Memberikan/melayani makanan per oral
setengah cair/makanan lunak via NGT. Dx 2
18.00 3 Hasil: S:-
O:
3 10. Mengubah posisi minimal setiap 2 jam. - Ku: berat
Hasil: posisi miring kiri dan miring - Kes: somnolent
19.00 2 kanan (sims) - GCS: 6
11. Menggerakkan ekstremitas atas dan A: Masalah dalam Ndx 2 belum
bawah pasien. Hasil: menghindari teratasi.
19.15 2 adanya kekakuan P: Intervensi Lanjut:
12. Meninggikan tangan dan kepala pasien. 1. Mengubah posisi minimal setiap 2
Hasil: memberikan bantal sebagai jam.
19.30 2 penyangga kepala dan tangan 2. Menggerakkan ekstremitas atas dan
bawah pasien.
3. Meninggikan tangan dan kepala
pasien.

Dx 3
S:-
O:Pasien masih tidak bisa menelan
penurunan kesadaran
A:Masalah pada NDx 3 belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi:
1.Meletakkan kepala dengan posisi
agak ditinggikan.
2.Memberikan/melayani makanan per
oral setengah cair/makanan lunak via
NGT.