BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

YAYASAN WIDYA MANDALA SURABAYA

UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
FAKULTAS KEPERAWATAN
Jl.Kalisari Selatan 7, Lantai 8, Tower A, Pakuwon City Surabaya, Telp.(031) 99005307 ext 10853, Fax (031)
99005278 Email: keperawatan@mail.wima.ac.id ; fkep.wima@yahoo.co.id, Website:http://www.wima.ac.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

3.1 Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 28/07/2021 Jam : 19.00
IDENTITAS KLIEN
No. Register : 0157112
Nama : An. A
Umur : 4,5 Thn
Jenis kelamin : L
Agama : Islam
Alamat : Surabaya
Suku : Jawa
Pekerjaan : Swasta
Tanggal/Jam MRS: -
Diagnosis Masuk: Typhoid Fever
Jenis Operasi (bila ada): - Post op hari ke : -
Keluarga yang dapat dihubungi : Orang tua

IDENTITAS Orang Tua

Nama Ayah : Tn. B
Nama Ibu : Ny. I
Pekerjaan Ayah/Ibu : Wiraswasta
Pendidikan Ayah/Ibu : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Surabaya
Informasi dari : □ Pasien
√ Keluarga, Hubungan : Orang tua Nama : Tn.B dan Ny.I
□ Orang lain, Hubungan : Nama :
Asal masuk RS : □ IGD √ IRJA □ Rujukan
Cara masuk : √Jalan □ Kursi Roda □ Kereta dorong

RIWAYAT KESEHATAN

Riwayat Keperawatan Sekarang

 Keluhan utama :
Ibu pasien mengatakan anaknya panas naik turun selama 5 hari.

 Riwayat Penyakit Saat Ini :

Ibu pasien mengatakan anaknya panas 5 hari sejak tanggal 22 Juli 2021 dan
juga mengalami diare serta merasa mual dan ingin memuntahkan makanan
pada saat makan, kemudian pada tanggal 27 Juli 2021 ibu pasien membawa
anaknya ke puskesmas dan pasien mendapat terapi infus dengan cairan ringer
laktat 10 tpm dan mendapat injeksi ceftriaxone 1 gr serta ondansentron 4 mg.
Namun karena sedang masa pandemi Covid-19 dan PPKM maka orang tua
pasien membawa pasien pulang dan tetap melakukan rawat jalan atas
persetujuan dokter serta pasien harus tetap melakukan bedrest.
Masalah Keperawatan: Hipertermi dan Defisit Nutrisi

Riwayat Keperawatan Sebelumnya

Riwayat kesehatan yang lalu

 Penyakit yang pernah diderita:

√ Demam  Kejang √ Batuk /Pilek

 Mimisan  Lain- lain: -

 Operasi:  Ya √ Tidak  Tahun: -

Jenis Operasi :

 Alergi:  Makan  Obat  Udara

 Debu √ Lain –lain, sebutkan : tidak ada alergi

 Imunisasi: √ BCG √ Polio 4x √ DPT 5x

√ Campak 2x √ Hepatitis 4x

Imunisasi lainnya : Imunisasi Rubella 1x dan Imunisasi Difteri 3x

 Riwayat Pengobatan : √ Tidak □Ya, Kapan :

Diagnosa :
 Obat dari rumah : √ Tidak □ Ya, (Lengkapi data di Form
Rekonsiliasi)
 Riwayat ketergantungan : √ Tidak
□ Obat Sebutkan :
Sejak :
□ Napza Sebutkan : Sejak :
□ Jamu Sebutkan : Sejak

□ Rokok Jumlah : Sejak

□ Alkohol Jumlah : Sejak :

 Riwayat Transfusi Darah : √ Tidak □ Ya,

 Reaksi: □ Tidak □ Ya, sebutkan :

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Riwayat Kesehatan Keluarga

 Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga

Tidak ada
 Lingkungan rumah dan komunitas
Di depan rumah pasien dan di sekitar rumah pasien terdapat banyak
tumbuhan karena orang tua pasien suka memelihara tumbuhan.
 Perilaku yang mempengaruhi Kesehatan
Ibu pasien mengatakan jika ia rutin membawa anaknya ke Posyandu.
 Persepsi keluarga terhadap penyakit Anak
Orang tua pasien menganggap penyakit yang diderita pasien disebabkan
oleh kebiasaan pasien yang terkadang suka membeli jajanan di sekitar rumah.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

 BB : 15,9 kg,TB : 108 cm, LK : - cm, LD : - cm, LLA : - cm

 KPSP : sesuai/meragukan/menyimpang
 Tahap perkembangan Psikososial berdasarkan Erik H. Erikson :
Ibu pasien mengatakan jika anaknya sangat bersemangat pada saat sekolah
meskipun sekolahnya secara daring dan tidak secara langsung

 Tahap perkembangan psikoseksual berdasarkan Freud :

Ibu pasien mengatakan jika anaknya mulai suka berteman dengan teman
seusianya laki-laki maupun perempuan
 Dampak hospitalisasi bagi anak dan keluarga
Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

GENOGRAM

4,5 thn
Keterangan:

: laki-laki

: meninggal

: perempuan

4,5 thn : pasien

thn

Tanda-tanda vital
Tekanan darah : Tidak terkaji mmHg
Suhu : 37,5 ℃ √ Aksila □ Rectal
RR : Tidak terkaji x/mnt □ Teratur □ Tidak teratur
Nadi : Tidak terkaji x/mnt □ Teratur □ Tidak teratur □ Kuat
□ Lemah

OKSIGENASI
Pergerakan dada : √ Simetris □ Asimetris
Pola nafas : Irama √ Teratur □ Tidak teratur
Jenis □ Biot □ Cheyne stokes □ Kusmaul
Suara nafas : √ Vesikuler □ Ronchi …../….. □ Wheezing ../..
Sesak nafas : √ Tidak □Ya, Pada saat : □ Inspirasi □ Ekspirasi
□ Istirahat □ Aktifitas
Otot bantu nafas : √ Tidak □ Ya, Jenis : -
Batuk : √ Tidak □ Ya, Produksi sputum : √ Tidak
□ Ya, Warna:
Penggunaan alat medis : √ Tidak □ Ya, sebutkan : -
SpO2 : Tidak terkaji %
Keluhan lain : Tidak ada

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

SIRKULASI
Irama jantung : √ Reguler □ Ireguler
Suara jantung : □ S1/S2 tunggal □ Mur-Mur □ Gallop
Akral : √ Hangat □ Panas □ Dingin kering □ Dingin basah
CRT : √ < 2 dt □ >2 dt
Anemis : √ Tidak □ Ya, Hb : mg/dl
Distensi vena jugular : √ Tidak □ Ya
Penggunaan alat medis : √ Tidak □ Ya, sebutkan :
Keluhan lain :-
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

PERSEPSI DAN SENSORI

Reflek fisiologis : □ Patela □ Triseps □ Biseps
Reflek Patologis : □ Babinsky □ Brudzinsky □ Kernig
Penglihatan (Mata) : √ Normal □ Kabur □ Diplopia □ Buta, D / S
□ Strabismus, D / S
Pendengaran (telinga) : √ Normal □ Berkurang □ Serumen □Tuli, D / S
□ Tinitus, D / S
Penciuman (Hidung) : √ Normal □ Berkurang □ Epistaksis □ Sekret □
Tersumbat
Sensibilitas : □√ Normal □ Kesemutan □ Baal □ Hiperestesi,
Lokasi:
Bicara : √ Normal □ Afasia sensorik /motorik
Kejang : √ Tidak □ Ya
Kaku kuduk : √ Tidak □ Ya
Keluhan pusing : √ Tidak □ Ya
GCS : 4 /5 /6
Pupil : √ Isokor □ Anisokor D / S : ……../……… mm
Reaksi cahaya : +/
Penggunaan alat bantu : √ Tidak □Ya, sebutkan……….
Nyeri : √ Tidak □ Ya, Pencetus : - Skala : -
Kualitas : - Waktu : -
Radiasi/ Lokasi : -
Nyeri berkurang dengan: □ Istirahat □ Kompres panas/ dingin □ Obat, sebutkan :
Nyeri mempengaruhi : □ Tidak □ Tugas □ Tidur □ Konsentrasi
□ Aktifitas fisik
Keluhan lain : Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

ELIMINASI
Kandung kemih : √ Supel □ Keras □ Nyeri tekan
Pola BAK : Frekuensi: 4-5x/hari Warna : kuning/amoniak
Gangguan : √ Tidak □ Retensi □ Inkontinensia □ Anuri
□ Oliguri □ Hematuri □ Lain lain :
Penggunaan alat medis : √ Tidak □ Ya, sebutkan: - Tanggal pasang : -
BAB : √ Normal □ Konstipasi □ Diare Frekuensi :1x/hari
□ Melena Konsistensi :
Warna:
Inkontinentia : √ Tidak □ Ya
Penggunaan alat medis : √ Tidak □ Ileostomy □ Colostomy
Keluhan lain : Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

CAIRAN DAN NUTRISI

Berat badan : 15,9 kg Tinggi badan : 108 cm
Keluhan : □ Tidak √ Mual □ Muntah
Mulut : √ Bersih □ Bau □ Lidah kotor
Mukosa bibir : □ Normal √Kering/ pecah
Gigi : √ Normal □ Karies □ Gigi Palsu
Abdomen : √ Supel □ Distensi □ Meteorismus □ Asites
Peristaltik usus : □ Baik □ Meningkat □ Lemah
Frekuensi : - x/mnt
Nafsu makan : □ Baik □ Meningkat √ Menurun
Asupan makan berkurang : □ Tidak √ Ya
Pantangan/ diet : □Tidak √ Ya, sebutkan: diet makanan rendah serat
Pola makan : Frekuensi : 3 x hari √ Pagi √ Siang √ Sore
Jenis makanan : nasi tim, lauk pauk
Pola minum : Jumlah : 400-500 cc/ gelas / hari
Jenis minuman : air putih, susu
Penggunaan alat medis : √ Tidak □ NGT, No. : …… Tanggal pasang: ……
Jenis makanan per sonde: tidak ada

Skrining Gizi

Pasien dengan diagnosa khusus? √ Tidak □ DM □ CKD □ Kanker

Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6
bulan terakhir?

Parameter Skor
a. Tidak ada penurunan BB 0
b. Tidak yakin/ tidak tahu/ baju terasa longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan BB tersebut 1 - 5 Kg 1
BB menurun sebanyak 0,5 kg dalam 5 hari 6 - 10 Kg 2
Skor skrining gizi 1 11 - 15 Kg 3
> 15 Kg 4
Catatan: Jika skor ≧ 2 dan / atau pasien dengan diagnosa khusus, pengkajian
lanjutan dilakukan oleh dietisen

- Keluhan lain : Ibu pasien mengatakan nafsu makan anaknya

menurun, ibu pasien mengatakan anaknya tidak mau makan dan merasa
mual, ibu pasien mengatakan berat badan anaknya turun sebanyak 0,5 kg
selama 5 hari

Masalah Keperawatan : Defisit Nutrisi

AKTIVITAS DAN LATIHAN

Ekstremitas
Patah tulang : √ Tidak □ Ya, lokasi: -
Kontraktur/deformitas: √ Tidak □ Ya, lokasi: -
Kekuatan otot ekstrimitas : 5 5 □ Hemi / paraparese
□ Hemi / paraplegi
5 5

Mobilisasi
Penggunaan alat bantu: √ Tidak □ Ya, sebutkan: -

Indeks KATS Hasil indeks KATS Tingkat ketergantungan

Mandi : □ Mandiri √ Dibantu □ Semua mandiri √Minimal Care

Berpakaian : √ Mandiri □ Dibantu □ 1dari 6 dibantu □ Partial Care
Toileting : √ Mandiri □ Dibantu □ 2 dari 6 dibantu □ Total Care
Kontrol bab/bak: □ Mandiri √ Dibantu □ 3 dari 6 dibantu
Berpindah : √ Mandiri □ Dibantu □ 4 dari 6 dibantu
Makan : √ Mandiri □ Dibantu □ 5 dari 6 dibantu
□ Semua dibantu
Keluhan lain : Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

INTEGRITAS KULIT dan HYGIENE

Warna : □ Ikterik □ Sianosis □ Oedem □ Tidak □ Ya, lokasi:
Turgor : √ Baik □ Menurun □ Tekstur □ Halus □ Keriput
Luka : √ Tidak □ Ya, lokasi: - (lengkapi form asesmen luka)
Glamorgan Scale (Pediatric pressure ulcer)
Faktor Resiko Skor
Anak tidak dapat berpindah tanpa kesulitan/ perubahan kondisi 20
Tidak mampu merubah posisi anak tanpa bantuan 15
Mampu sedikit bergerak tapi tidak sesuai umur anak 10
Pergerakan normal sesuai umur anak 0
Peralatan/ benda/ permukaan kasar menekan/ bergesekan dengan kulit 15
Anemia signifikan (Hb < 90 g/l) 1
Demam persisten (> 380C lebih dari 4 jam) 1
Perfusi perifer buruk 1
Nutrisi inadekuat 1
Serum albumin rendah (< 35 g/l) 1
Berat < 10 sentil 1
Inkontinensia tidak sesuai umur anak 1
Total skor 1
Keluhan lain : Nutri inadekuat skor 1

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

ENDOKRIN
Pembesaran kel. Thyroid : √ Tidak □ Ya
Pembesaran kel. Getah bening: √ Tidak □ Ya
Hyperglikemi : √ Tidak □ Ya, Sebutkan
Keluhan lain : Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

REPRODUKSI
WANITA PRIA
Status Paritas : G P □ Prostat √ Normal □
Kelainan:
Menopause : □ Belum □ Ya, Sejak ………. □ Scrotum √ Normal □
Kelainan: Tidak ada kelainan
Genetalia eksterna : √ Bersih □ Fluor albus

Keluhan lain : Tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

KEAMANAN DAN KENYAMANAN

Riwayat pemasangan restrain : √ Tidak □ Ya, sebutkan……….
Asesmen risko jatuh : √ Rendah □ Sedang □ Tinggi Skor :
Keluhan lain : Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

ISTIRAHAT DAN TIDUR

Lama tidur : √ Malam, sebutkan : 8 Jam Siang, sebutkan : 2 Jam
Gangguan istirahat tidur : √ Tidak □ Ya, sebutkan……….
Penggunaan obat tidur : √ Tidak □ Ya, sebutkan……….
Keluhan lain : Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

PSIKOSOSIAL, SPIRITUAL DAN KULTURAL

Status mental : □ Demensia □ Menyerang √ Tidak
merespon
□ Letargi □ Mudah tersinggung
Perasaan : □ Tenang □ Sedih √ Gelisah/cemas
□ Takut □ Panik
Hubungan sosial : √ Kooperatif □ Menarik diri □ Tidak kontak mata
□ Menolak berkomunikasi
Tinggal bersama : □ Sendiri √ Keluarga inti □ Panti asuhan
Kebiasaan berdoa : √ Sesuai ajaran agama □ Kadang kadang □ Tidak
pernah
Bantuan pemuka agama : √ Tidak □ Ya, sebutkan……….
Persepsi terhadap sakitnya : √ Cobaan Tuhan □ Hukuman
Ekspresi terhadap sakitnya : □ Marah/ menangis □ Tenang √ Gelisah □ Rendah
diri
Nilai nilai & keyakinan: Keluaraga optimis anaknya bisa segera sembuh jika rajin
minum obat
Orang yg paling dekat : Ibu dan ayah
Mengisi waktu luang : Bermain
Keluhan lain : Ibu pasien mengatakan anaknya terlihat gelisah dan lemas,
ibu pasien mengatakan anaknya merasa bingung
Masalah Keperawatan : Ansietas

KEBUTUHAN PENDIDIKAN KESEHATAN

Bahasa : √ Indonesia √ Bahasa lain sebutkan: Jawa
Perlu Penterjemah : √ Tidak □ Ya, sebutkan……….
Cara belajar yang disukai : □ Ceramah □ Diskusi simulasi □ Demonstrasi
Hambatan belajar : √ Tidak □ Ada, sebutkan:
Edukasi yang dibutuhkan : √ Proses penyakit □ Rehabilitasi Medik
□ Rencana perawatan □ Terapi/obat
□ Manajemen nyeri □ Penggunaan alat medis
√ Diet/ nutrisi □ Lain lain :
Keluhan lain : Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

PERENCANAAN PULANG
Jaminan kesehatan :-
Pekerjaan penganggungjawab pasien : -
Orang yang membantu perawatan di rumah : -

Kriteria Rencana Pemulangan (Discharge Planning)

Keterbatasan mobilitas : □ Tidak □ Ya, sebutkan……….
Perawatan/ pengobatan lanjutan : √ Tidak □ Ya, sebutkan: terapi syaraf
dan terapi listrik
Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari : √ Tidak √ Ya,
sebutkan………..

Bila salah satu jawaban diatas "Ya", maka dilanjutkan perencanaan sbb:
Perawatan hygiene perseorangan (mandi, keramas, eliminasi dll): √ Tidak □
Ya, sebutkan:
Pemenuhan kebutuhan nutrisi dan cairan dengan atau tanpa alat bantu:
□ Tidak √ Ya, sebutkan…….
Latihan fisik lanjutan, perlu rujuk Rehab Medik:
 √ Tidak □ Ya, sebutkan:
Pemantauan pemberian obat:
terapi syaraf dan terapi listrik
√Tidak □ Ya, sebutkan……….
Bantuan tenaga medis dan atau perawatan di rumah (home care):
√ Tidak □ Ya, sebutkan….
Lain lain : -

Perawat yang mengkaji

Devi Kumala Sari

 TERAPI MEDIK

Nama obat Dosis Frekuensi Cara pemberian Indikasi Kontraindikasi Efek samping Keterangan

Sanmol 250 mg 3x1 Oral Meredakan nyeri Pasien dengan riwayat Reaksi -
seperti sakit hipersensitivitas dan hematologi,
kepala, sakit penyakit hepar aktif reaksi kulit,
gigi, serta derajat berat. dan reaksi
demam yang alergi lainnya,
menyertai flu kerusakan hati
dan setelah pada
imunisasi. penggunaan
jangka lama
dan overdosis.

Cefotaxim 500 mg 2x1 Oral Untuk Pasien dengan riwayat Mual dan
e membunuh alergi, dan harus muntah.
bakteri dan berhati-hati digunakan
menghambat pada pasien dengan
pertumbuhannya. abnormalitas darah
atau riwayat
hipersensitivitas
terhadap penicillin.
Pemeriksaan Penunjang / Hasil LAB:
3.2 Analisa Data

NO. DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS: Demam Typhoid Hipertermia
- Ibu pasien mengatakan anaknya panas naik turun
selama 5 hari Invasi ke otak
- Ibu pasien mengatakan anaknya tampak lemas
DO: Pelepasan endotoksin
- Suhu tubuh pasien 37,5 0C
- Kulit kemerahan dan kering Pelepasan zat pirogen oleh leukosit

Merangsang set point

Hipertermia
2. DS: Demam Typhoid Defisit Nutrisi
- Ibu pasien mengatakan anaknya tidak mau
makan Peningkatan kerja usus
- Ibu pasien mengatakan nafsu makan anaknya
menurun HCL meningkat
- Ibu pasien mengatakan anaknya merasa mual
- Ibu pasien mengatakan berat badan anaknya Mual, muntah
turun sebanyak 0,5 kg selama 5 hari
DO: Lemah,pucat, lesu
- Mukosa bibir kering
Defisit Nutrisi
3. DS: Demam Typhoid Ansietas
- Ibu pasien mengatakan anaknya terlihat gelisah
dan lemas Hospitalisasi
- Ibu pasien mengatakan anaknya merasa bingung
DO: - - Berpisah dengan teman dan lingkungan
yang disayangi
- Takut akan prosedur tindakan
- Tidak kooperatif dengan petugas
kesehatan
- Banyak bertanya

Ansietas
3.3 Rumusan Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit dibuktikan dengan ibu pasien
mengatakan anaknya panas naik turun selama 5 hari, ibu pasien mengatakan anaknya
tampak lemas, suhu tubuh pasien 37,5 0C, kulit kemerahan dan kering.
2. Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient
dibuktikan dengan ibu pasien mengatakan anaknya tidak mau makan, ibu pasien
mengatakan nafsu makan anaknya menurun, ibu pasien mengatakan anaknya merasa
mual, ibu pasien mengatakan berat badan anaknya turun sebanyak 0,5 kg selama 5
hari, mukosa bibir kering.
3. Ansietas berhubungan dengan prognosis penyakit dan kurang terpapar informasi
dibuktikan dengan ibu pasien mengatakan anaknya terlihat gelisah dan lemas, ibu
pasien mengatakan anaknya merasa bingung.
 3.4 Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan
1. Hipertermi berhubungan
dengan proses penyakit
dibuktikan dengan ibu pasien hipertermia dapat teratasi dengan
mengatakan anaknya panas
naik turun selama 5 hari, ibu
pasien mengatakan anaknya
tampak lemas, suhu tubuh
pasien 37,5 0C, kulit
kemerahan dan kering.
Tujuan & Kriteria Hasil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam,
kriteria hasil:
Termoregulasi L.14134 hal 129
- Pasien dan ibu pasien
kooperatif
- Suhu tubuh membaik
yaitu 36,5 – 37,5 0C
- Kulit kemerahan menurun
- Kulit lembab
- Anak tampak tidak lemas
Intervensi Rasional
Manajemen Hipertermia:
Observasi:
- Identifkasi penyebab - Untuk mengetahui penyebab
hipertermi (mis. dehidrasi hipertermi sehingga perawat
terpapar lingkungan panas dapat menentukan tindakan
penggunaan inkubator) selanjutnya yang berkaitan
- Monitor suhu tubuh dengan perkembangan pasien.
Terapeutik
- Lingkungan yang dingin,
- Sediakan lingkungan yang
melonggarkan pakaian, dan
dingin
kompres dingin menghambat
- Longgarkan atau lepaskan
evaporasi karena terjadi
pakaian
vasokontriksi.
- Lakukan pendinginan
eksternal (mis. kompres
dingin pada dahi, leher, dada,
abdomen, aksila
- Tirah baring dan perawatan
Edukasi: profesional bertujuan untuk
- Anjurkan tirah baring mencegah komplikasi.
 Regulasi Temperatur
Kolaborasi: - Untuk menentukan
- Kolaborasi pemberian tindakan selanjutnya yang
antipiretik, jika perlu berkaitan dengan
perkembangan pasien.
- Antipiretik digunakan
untuk mengurangi
demam dengan aksi
sentralnya pada
hipotalamus.

2. Defisit Nutrisi berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi

dengan ketidakmampuan keperawatan selama 2x24 jam Observasi:
mengabsorbsi nutrient diharapkan defisit nutrisi dapat - Identifikasi status nutrisi - Untuk mengetahui penyebab
dibuktikan dengan ibu pasien teratasi dengan kriteria hasil: - Identifikasi makanan yang defisit nutrisi sehingga
mengatakan anaknya tidak Status Nutrisi L.03030 hal 121 disukai perawat dapat menentukan
mau makan, ibu pasien - Pasien dan ibu pasien - Monitor berat badan anak tindakan selanjutnya yang
mengatakan nafsu makan kooperatif berkaitan dengan
anaknya menurun, ibu pasien - Berat badan membaik perkembangan pasien.
mengatakan anaknya merasa yaitu naik 0,1 – 0,2 kg
mual, ibu pasien mengatakan - Membran mukosa - Menghilangkan rasa tak
 berat badan anaknya turun
sebanyak 0,5 kg selama 5
hari, mukosa bibir kering.
3. Ansietas berhubungan
dengan prognosis penyakit
dan kurang terpapar
informasi dibuktikan dengan
ibu pasien mengatakan
anaknya terlihat gelisah dan
lemas, ibu pasien
mengatakan anaknya merasa
bingung.
membaik yaitu lembab
Fungsi Gastrointestinal L.03019
hal 25
- Nafsu makan meningkat
yaitu porsi makan yang
dimakan meningkat
- Mual menurun
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam
diharapkan defisit nutrisi dapat
teratasi dengan kriteria hasil:
Tingkat Ansietas L.09093 hal 132
- Pasien dan ibu pasien
kooperatif
- Verbalisasi kebingungan
menurun
Terapeutik:
- Lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika perlu
- Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang sesuai
Edukasi:
- Ajarkan diet yang
diprogramkan
Reduksi Ansietas
Observasi:
- Monitor tanda-tanda ansietas
(verbal dan nonverbal)
Teraupetik:
- Ciptakan suasana teraupetik
untuk menumbuhkan
enak dan dapat
meningkatkan nafsu
makan.
- Meningkatkan masukan
meskipun nafsu makan
mungkin lambat untuk
kembali.
- Untuk mendapatkan
program diet sehingga
dapat memenuhi
kebutuhan nutrisi.
- Untuk mengetahui
penyebab ansietas
sehingga perawat dapat
menentukan tindakan
selanjutnya yang berkaitan
dengan perkembangan
pasien.
- Perilaku gelisah menurun kepercayaan
- Temani pasien untuk
mengurangi kecemasan, jika
memungkinkan
- Tempatkan barang pribadi
yang memberikan
kenyamanan
Edukasi:
- Informasikan secara factual
mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
- Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien, jika
perlu
- Memberikan perasaan
yang nyaman pada pasien
dan ibu pasien.
- Dapat memberikan
kenyamanan pada pasien
dan ibu pasien sehingga
dapat menurunkan cemas
yang dirasakan.
- Untuk mengalihkan
perasaan cemas yang
dirasakan oleh pasien.
- Agar orang tua pasien
mengerti proses penyakit
yang dialami oleh pasien
sehingga tidak
menimbulkan rasa cemas
yang berlebihan.
- Agar pasien tetap merasa
nyaman sehingga tidak
banyak melamun karena
ditemani oleh orang
tuanya.
3.5 Implementasi Keperawatan

Tanggal Jam No. Implementasi Dan Respon Hasil TTD

Dx

29/07/2021 10.00 1 1) Mengidentifkasi penyebab hipertermi (mis. dehidrasi Devi

terpapar lingkungan panas penggunaan inkubator).
Respon:
- Ibu pasien mengatakan setelah anaknya membeli jajanan di
sekitar rumah dan memakannya terus menerus tiba-tiba pasien diare dan
badannya panas selama 5 hari.
10.05 2) Monitoring suhu tubuh. Devi
Respon:
- Suhu tubuh pasien saat diukur oleh ibunya adalah 36,8 0C.
3) Menyediakan lingkungan yang dingin.
10.05 Devi
Respon:
- Ibu pasien menurunkan suhu AC yang ada di kamar tidur
10.07 anaknya. Devi
4) Melonggarkan pakaian.
Respon:
- Pasien kooperatif.
- Ibu pasien kooperatif. Devi
- Ibu pasien mengganti pakaian anaknya ke pakaian yang lebih
 longgar dan lebih mudah menyerap keringat.
10.15
5) Melakukan pendinginan eksternal (mis. kompres dingin pada dahi, leher, dada,
abdomen, aksila).
Devi
Respon:
- Ibu pasien mengatakan sudah memberikan kompres dingin pada
anaknya satu jam yang lalu.
- Ibu pasien juga mengatakan setelah kompres dingin kulit
anaknya sudah tidak kemerahan dan lebih lembab.
10.16 6) Menganjurkan tirah baring. Devi
Respon:
- Ibu pasien mengatakan anaknya tidak bisa diam (bergerak terus menerus
untuk memiringkan posisi ke kanan dan ke kiri).
- Ibu pasien memberikan posisi supinasi pada anaknya.
7) Memberikan antipiretik sanmol dengan dosis 250 mg dan frekuensi 3x sehari.
12.00
Respon:
- Ibu pasien memberikan obat kepada anaknya dan anaknya mau
meminum obat yang diberikan.
- Ibu pasien juga mengatakan setelah minum obat anaknya tidak
lagi tampak lemas.
29/07/2021 10.20 2 1) Mengidentifikasi status nutrisi. Devi
Respon:
- Ibu pasien mengatakan berat badan anaknya saat ini 15,9 kg dan
 tinggi badan anaknya saat ini 108 cm.
- IMT pasien 13,6
2) Mengidentifikasi makanan yang disukai.
Respon:
Devi
- Ibu pasien mengatakan anaknya suka makan sayur sop, ayam
10.22
goreng, telor ceplok, sempol ayam.
- Ibu pasien mengatakan porsi makan anaknya meningkat saat
memakan nasi tim hangat dan sayur sop kesukaannya.
Devi
3) Monitoring berat badan anak.
Respon:
- Ibu pasien mengatakan berat badan anaknya saat ini 15,9 kg.
10.24
- Ibu pasien mengatakan anaknya mengalami penurunan berat
badan sebanyak 0,5 kg setelah sakit.
Devi
4) Melakukan oral hygiene sebelum makan.
Respon:
- Ibu pasien mengatakan jika anaknya sudah melakukan oral
10.27
hygiene dan dibantu oleh ibunya.
Devi
- Ibu pasien mengatakan setelah melakukan oral hygiene mual
yang dirasakan oleh anaknya menurun.
- Membran mukosa setelah melakukan oral hygiene lebih lembab.
5) Menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai.
Respon:
 - Ibu pasien mengatakan jika menyajikan makanan untuk anaknya
Devi
dengan membentuk makanan yang diberikan dan dengan kondisi
10.27 makanan yang masih hangat.
6) Mengajarkan diet yang diprogramkan di mana diet merupakan hal yang penting
dalam proses penyembuhan penyakit karena makanan yang kurang akan
menurunkan keadaan umum dan gizi penderita akan semakin turun sehingga
proses penyembuhan akan semakin lama. Penderita demam typhoid di beri
makan bubur untuk menghindari perforasi usus. Pemberian makanan padat
10.29
seperti nasi beserta lauk pauk rendah selulosa (menghindari sementara sayuran
yang tinggi serat) dapat di berikan dengan aman pada pasien demam typhoid.
Respon: Cahya
- Ibu pasien kooperatif.
- Ibu pasien dapat mengulangi penjelasan perawat.

29/07/2021 10.40 3 1) Monitoring tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal). Devi

Respon:
- Ibu pasien mengatakan anaknya terlihat gelisah dan lemas.
- Ibu pasien mengatakan anaknya merasa bingung.
 2) Menciptakan suasana teraupetik untuk menumbuhkan kepercayaan dengan cara
10.43 Devi
mengajak ibu pasien berkomunikasi mengenai penyakit yang diderita anaknya
saat ini di mana typhoid merupakan penyakit yang disebabkan oleh bakteri
salmonella typhii dan typhoid juga bisa disembuhkan jika ibu dan ayah pasien
mengikuti prosedur yang telah dokter jelaskan yaitu meminum obat,
pertahankan pasien dengan tetap bedrest, dan melakukan diet rendah serat
sambil mempertahankan kontak mata pada pasien dan mengizinkan pasien
untuk bertanya apabila masih bingung.
Respon:
- Ibu pasien kooperatif.
- Ibu pasien tampak sudah menenangkan anaknya.
3) Menemani pasien untuk mengurangi kecemasan seperti menyarankan ibu
10.50 pasien untuk mengajak anaknya melihat acara tv atau mendengarkan lagu yang Devi
disukai oleh anaknya.
Respon:
- Ibu pasien mengajak anaknya untuk melihat animasi di tv.
- Ibu pasien mengatakan anaknya sudah terhibur.
4) Menempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan seperti barang-
10:53 barang yang disukai oleh pasien. Devi
Respon:
- Ibu pasien mengatakan menaruh mainan mobil-mobilan dan
bantal kesayangan anaknya di dekat tempat tidur.
 5) Menginformasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan, dan
prognosis (terlampir di SAP).
Respon:
- Ibu pasien kooperatif.
10:56 Devi
- Ibu pasien dapat mengulangi penjelasan perawat.
6) Menganjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien.
Respon:
- Ibu pasien mengatakan ia dan suaminya selalu berada disamping
anaknya.
11:10 Devi
 Tanggal Jam No. Implementasi Dan Respon Hasil TTD
Dx

30/07/2021 08.00 1 1) Monitoring suhu tubuh. Devi

Respon:
- Suhu tubuh pasien saat diukur oleh ibunya adalah 36,5 0C.
2) Memberikan antipiretik sanmol dengan dosis 250 mg dan frekuensi 3x sehari.
08.05 Devi
Respon:
- Ibu pasien memberikan obat kepada anaknya dan anaknya mau
meminum obat yang diberikan.
- Ibu pasien juga mengatakan setelah minum obat anaknya tidak
lagi tampak lemas.
30/07/2021 08.10 2 1) Mengidentifikasi status nutrisi. Devi
Respon:
- Ibu pasien mengatakan berat badan anaknya saat ini 16 kg dan
tinggi badan anaknya saat ini 108 cm.
- IMT pasien 13,7
2) Monitoring berat badan anak.
08.10 Devi
Respon:
- Ibu pasien mengatakan berat badan anaknya saat ini 16 kg.
- Ibu pasien mengatakan berat badan anaknya naik 0,1 kg.
3) Melakukan oral hygiene sebelum makan.
Devi
08.24 Respon:
 - Ibu pasien mengatakan jika anaknya sudah melakukan oral
hygiene sebelum makan dan dibantu oleh ibunya.
- Ibu pasien mengatakan setelah melakukan oral hygiene mual
yang dirasakan oleh anaknya menurun.
- Membran mukosa setelah melakukan oral hygiene lebih lembab. Devi
4) Menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai.
08.27 Respon:
- Ibu pasien mengatakan jika menyajikan makanan kesukaan
anaknya. Devi
- Ibu pasien mengatakan nafsu makan anaknya meningkat karena
makanan yang disajikan disukai anaknya.

30/07/2021 08.30 3 1) Monitoring tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal). Devi

Respon:
- Ibu pasien mengatakan anaknya terlihat lebih tenang.
- Ibu pasien mengatakan anaknya masih tampak lemas.
08.35 2) Menemani pasien untuk mengurangi kecemasan seperti menyarankan ibu Devi
pasien untuk mengajak anaknya melihat acara tv atau mendengarkan lagu yang
disukai oleh anaknya.
Respon:
- Ibu pasien mengajak anaknya untuk melihat kartun kesukaan di
youtube.
 3) Menempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan seperti barang-
barang yang disukai oleh pasien.
08.40 Devi
Respon:
- Ibu pasien mengatakan menaruh mainan mobil-mobilan dan
bantal kesayangan anaknya di dekat tempat tidur.
08:45 Devi
4) Menganjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien.
Respon:
- Ibu pasien mengatakan ia dan suaminya selalu berada disamping
anaknya.
3.6 Evaluasi Keperawatan

No Tanggal Jam No.Dx Evaluasi Ttd

1. 29/07/2021 12.00 1 S: Devi
- Suhu tubuh pasien saat diukur
oleh ibunya adalah 36,8 0C
- Ibu pasien juga mengatakan
setelah kompres dingin kulit anaknya
sudah tidak kemerahan dan lebih lembab
- Ibu pasien juga mengatakan
setelah minum obat anaknya tidak lagi
tampak lemas
O:
- Ibu pasien kooperatif
- Pasien kooperatif
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dipertahankan
2 S: Devi
- Ibu pasien mengatakan porsi
makan anaknya meningkat saat memakan
nasi tim hangat dan sayur sop
kesukaannya
- Ibu pasien mengatakan
anaknya mengalami penurunan berat
badan sebanyak 0,5 kg setelah sakit
- Ibu pasien mengatakan
setelah melakukan oral hygiene mual yang
dirasakan oleh anaknya menurun
- Membran mukosa setelah
melakukan oral hygiene lebih lembab
O:
- Ibu pasien kooperatif
- Pasien kooperatif
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dipertahankan
3 S: Devi
- Ibu pasien mengatakan
anaknya terlihat gelisah dan lemas.
- Ibu pasien mengatakan
anaknya merasa bingung
O:
- Ibu pasien kooperatif
- Pasien kooperatif
A: Masalah tidak teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
2. 30/07/2021 10.00 1 S: Devi
- Suhu tubuh pasien saat diukur
oleh ibunya adalah 36,5 0C
- Ibu pasien juga mengatakan
setelah minum obat anaknya tidak lagi
tampak lemas
 O:
- Ibu pasien kooperatif
- Pasien kooperatif
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dipertahankan
2 S: Devi
- Ibu pasien mengatakan berat
badan anaknya saat ini 16 kg
- Ibu pasien mengatakan berat
badan anaknya naik 0,1 kg
- Ibu pasien mengatakan
setelah melakukan oral hygiene mual yang
dirasakan oleh anaknya menurun
- Membran mukosa setelah
melakukan oral hygiene lebih lembab
- Ibu pasien mengatakan nafsu
makan anaknya meningkat karena
makanan yang disajikan disukai anaknya
O:
- Ibu pasien kooperatif
- Pasien kooperatif
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dipertahankan
3 S: Devi
- Ibu pasien mengatakan
anaknya terlihat lebih tenang
- Ibu pasien mengatakan
anaknya masih tampak lemas
O:
- Ibu pasien kooperatif
- Pasien kooperatif
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
 Daftar Pustaka

Nurarif, H.A., dan Kusuma Hadi. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis Edisi Revisi Jilid 1.
Jogjakarta: MediAction Jogjakarta.
Doenges, Marylin E. 2002. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC
Mansjoer A., Suprohaita, Wardhani WI., Setiowulan W. 2008. Kapita Selekta Kedokteran
Edisi Ketiga Jilid 1. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia