Toaz - Info Referat Ikfr HNP PR
Toaz - Info Referat Ikfr HNP PR
Pembimbing:
Penyusun:
Stanley Haryono
2009.04.0.0003
FAKULTAS KEDOKTERAN
SURABAYA
2014
1
BAB I
PENDAHULUAN
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan salah satu dari sekian banyak
“Low Back Pain” akibat proses degeneratif yang ditemukan di masyarakat.
Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. Laki-laki dan wanita memiliki
resiko yang sama dalam mengalami HNP, dengan awitan paling sering antara usia
30 dan 50 tahun. HNP merupakan penyebab paling umum kecacatan akibat kerja
pada mereka yang berusia di bawah 45 tahun. Nyeri pinggang yang diderita pasien
usia kurang dari 55 atau 60 tahun adalah disebabkan oleh HNP, sedangkan yang
berusia lebih tua nyeri pinggang disebabkan oleh osteoporosis, fraktur kompresi,
dan fraktur patologis.
HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervertebralis L5-S1 dan
L4-L5, sedangkan 10% sisanya terjadi didaerah L3-L4. Pasien HNP lumbal
seringkali mengeluh rasa nyeri menjadi bertambah pada saat melakukan aktivitas
seperti duduk lama, membungkuk, mengangkat benda yang berat, juga pada saat
batuk, bersin dan mengejan. Biasanya nyeri belakang punggung oleh karena HNP
akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi
Columna vertebralis adalah struktur tulang yang kompleks dan fleksibel yang
merupakan pilar utama tubuh dan dibentuk oleh tulang-tulang tidak beraturan,
disebut vertebrae. Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut :
• Cervicales (7)
• Thoracicae (12)
• Lumbales (5)
• Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)
• Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)
3
Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang
rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang
dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus
invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum
longitudinalis posterior. Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna
vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana
banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock
absorber
Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama : nukleus pulposus di tengah
dan annulus fibrosus disekelilingnya. Diskus dipisahkan dari tulang yang diatas dan
dibawanya oleh lempengan tulang rawan yang tipis (hyalin cartilage plate).
Annulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:
- Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang
konsentris mengelilingi nukleus pulposus sehingga bentuknya seakan-
akan menyerupai gulungan (coiled spring)
- Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus
- Daerah transisi.
Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan (hyaluronic
long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat
4
higroskopis. Nukleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan
tekanan atau beban.
2.2. Definisi
5
membungkuk dan mengangkat. HNP pada daerah lumbal lebih sering terjadi pada
usia sekitar 40 tahun dan lebih banyak pada wanita dibanding pria. HNP servikal
lebih sering terjadi pada usia 20-40 tahun. HNP torakal lebih sering pada usia 50-60
tahun dan angka kejadian pada wanita dan pria sama.
Idiopatik
Trauma/ strain vertebrae (posisi ‘salah’, terus menerus, dengan / tanpa
beban) trauma yang kuat dan tiba-tiba.
Postural
Berkurangnya aliran darah ke discus intervertebralis
Tumpuan beban yang terlalu berat
Ligamentum longitudinalis posterior yang menyempit.
2.6. Patofisiologi
6
Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :
1. Aliran darah ke discus berkurang
2. Beban berat
3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit
Jika beban pada discus bertambah,annulus fibrosus tidak kuat menahan
nukleus p u l p o s u s ( g e l ) a k a n k e l u a r, a k a n t i m b u l r a s a n ye r i o l e h
k a r e n a g e l y a n g b e r a d a d i canalis vertebralis menekan radiks. (5)
Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang
terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan
di respon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan
persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk
mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu
bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia.
Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan
terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan
lesi primer pada sistem saraf Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat
menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput
pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang
menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan
bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan.
Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi
perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya.
Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka
terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan
Laseque.
7
Pada kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan singkat,
dan gejala ini disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama
beberapa bulan maupun tahun. Kemudian pada degenerasi pada diskus, kapsulnya
mendorong ke arah medula spinalis atau mungkin ruptur dan memungkinkan
nukleus pulposus terdorong terhadap sakus dural atau terhadap saraf spinal saat
muncul dari kolumna spinal. (4)
2.7. Grading
8
2.8. Gejala klinis
Nyeri dapat terjadi pada bagian spinal manapun seperti servikal, torakal
(jarang) atau lumbal. Manifestasi klinis yang timbul juga tergantung pada lokasi HNP
terjadi:
1. Postero-lateral: disamping nyeri pinggang, juga akan memberikan gejala
dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena.
2. Postero-sentral: mengakibatkan nyeri pinggang oleh karena menekan
ligamentum longitudinal yang bersifat peka nyeri. Mengingat bahwa
medulla spinalis berakhir pada vertebra L1 atau tepi atas L2, maka HNP
kearah postero-sentral vertebra L2 tidak akan melibatkan medulla spinalis.
Yang mungkin terkena adalah kauda equina, dengan gejala dan tanda
berupa rasa nyeri yang dirasakan mulai dari pinggang, daerah perineum,
tungkai sampai kaki, refleks lutut dan tumit menghilang yang sifatnya
unilateral atau asimetris.
Herniasi diskus cervicalis biasanya akan menyebabkan pola nyeri dan defisit
neurologis sebagai berikut:
C4 - C5 (akar saraf C5) - Bisa menyebabkan kelemahan pada otot
deltoid di lengan atas. Biasanya tidak menyebabkan mati rasa atau
kesemutan. Dapat menyebabkan nyeri bahu.
C5 - C6 (akar saraf C6) - Bisa menyebabkan kelemahan pada otot
bisep (otot-otot di bagian depan lengan atas) dan otot ekstensor
pergelangan tangan. Mati rasa dan kesemutan bersama dengan nyeri
dapat menjalar ke sisi ibu jari tangan. Daerah ini merupakan tempat
paling sering terjadi herniasi.
C6 - C7 (akar saraf C7) - Bisa menyebabkan kelemahan pada trisep
(otot-otot di bagian belakang lengan atas dan memperluas ke lengan
bawah) dan otot-otot ekstensor jari. Mati rasa dan kesemutan bersama
dengan rasa sakit dapat menjalar ke bawah trisep ke jari tengah.
Daerah ini juga merupakan tempat paling sering terjadi herniasi
C7 - T1 (akar saraf C8) - Bisa menyebabkan kelemahan pada
pegangan tangan. Mati rasa dan kesemutan dan nyeri dapat menjalar
dari lengan ke sisi jari kelingking tangan. (9)
9
Gejala herniasi toraks sangat bervariasi. Gejala tergantung pada di mana dan
seberapa besar herniasi , di mana ia menekan, dan apakah sumsum tulang
belakang sudah rusak. Nyeri biasanya merupakan gejala pertama. Rasa sakit dapat
berpusat di disk yang terluka tetapi dapat menyebar ke satu atau kedua sisi
punggung tengah. Selain itu, pasien biasanya merasakan rasa sakit seperti pita di
sekitar dada depan. Pasien mungkin akhirnya melaporkan sensasi seperti tertusuk
dan mati rasa. Yang lain mengatakan otot kaki atau lengan mereka merasa lemah.
Bahan disk yang menekan terhadap sumsum tulang belakang juga dapat
menyebabkan perubahan fungsi usus dan kandung kemih. (8)
(5)
Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah :
Nyeri punggung bawah.
Nyeri daerah bokong.
Rasa kaku/ tertarik pada punggung bawah.
Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai
baal (mati rasa), yang d i r a s a k a n dari bokong menjalar ke
d a e r a h p a h a , b e t i s b a h k a n s a m p a i k a k i , tergantung bagian saraf
mana yang terjepit.
10
Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas
y a n g b e r l e b i h a n , terutama banyak membungkukkan badan atau banyak
berdiri dan berjalan.
Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat,
batuk, bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal.
Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan
anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya
otot-otot tungkai bawah dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan
achilles (APR).
Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman
duduk pada sisi yang sehat.
Sindroma kauda equina adalah suatu pola karakteristik dari gejala neuro
muscular dan urogenital yang diakibatkan penekanan dari radix saraf lumbosacral
(10)
multiple di bawah level conus medullaris
11
2.9. Diagnosis
Anamnesa
- Mulai timbul nyeri: apakah didahului trauma atau aktivitas fisik, ataukah spontan.
- Sifat nyeri: nyeri tajam, menusuk dan berdenyut sering bersumber dari sendi,
tulang dan ligamen; sedangkan pegal, biasanya berasal dari otot.
- Nyeri bersifat stasioner mungkin karena gangguan mekanik kronik; bila progresif
mungkin tumor.
- Adakah gangguan fungsi miksi dan defekasi, fungsi genitalia, siklus haid,
penggunaan AKDR (IUD), fluor albus, atau jumlah anak.
12
Perhatikan bagian belakang tubuh: adakah deformitas, gibus, skoliosis,
lordosis lumbal (normal, mendatar, atau hiperlordosis), pelvis yang
miring/tulang panggul kanan dan kiri tidak sama tinggi, atrofi otot.
Derajat gerakan (range of motion) dan spasmus otot.
Perhatikan cara penderita berjalan/gaya jalannya.
Perhatikan cara penderita duduk dan sikap duduknya.
a) Gangguan motorik pada ibu jari kaki tidak dapat dorso flexi (L5) atau
plantar flexi (S1).
b) Tes refleks tendon achilles untuk menilai radiks saraf S1
c) Tes sensorik kaki sisi medial (L4), dorsal (L5) dan lateral (S1)
d) Gangguan sensorik pada bagian medial ibu jari kaki (L5) atau bagian
lateral dari jari ke-5 kelingking (S1). Kadang terdapat anestesi
perineum (indikasi OP).
13
Beberapa variasi dari tes ini adalah dorsofleksi kaki yang akan
menyebabkan nyeri bertambah (Bragard’s sign) atau dorsofleksi
ibu jari kaki (Sicard’s sign).
b. Tes Laseque menyilang / crossed straight leg raising test (Tes
O’Conell).
Tes ini sama dengan tes Laseque tetapi yang diangkat tungkai
yang sehat. Tes positif bila timbul nyeri radikuler pada tungkai yang
sehat (biasanya perlu sudut yang lebih besar untuk menimbulkan
nyeri radikuler dari tungkai yang sakit).
2. Tes untuk menaikkan tekanan intratekal.
a. Tes Naffziger
Dengan menekan kedua vena jugularis selama 2 menit atau
dengan melakukan kompresi dengan ikatan sfigmomanometer
selama 10 menit tekanan sebesar 40mmHg sampai pasien
merasakan penuh di kepala. Dengan penekanan tersebut
mengakibatkan tekanan intrakranial meningkat yang akan
diteruskan ke ruang intratekal sehingga akan memprovokasi nyeri
radikuler bila ada HNP.
b. Tes Valsava
Dalam berbaring atau duduk, pasien disuruh mengejan. Nyeri
timbul ditempat lesi yang menekan radiks spinalis daerah lumbal.
(11)
Pemeriksaan radiologi
14
a) X-ray Lumbosacral 3 posisi (ap,lat,oblique) : untuk melihat alignment,
penyempitan disc., osteofit, foramen intervertebralis, corpus vertebrae.
b) MRI : semua komponen anatomis dapat diamati dengan baik untuk
melihat lokasi, macam, besar HNP dan penekanan yang ditimbulkan.
2.10.Terapi
Terapi konservatif
15
2. Medikamentosa (5)
Analgetik dan NSAID
Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot
Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa.
P e m a k a i a n jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan
Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi
n a m u n d a p a t dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi
inflamasi.
Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis
3.Rehabilitasi Medik
• Traksi pelvis
Mengulur otot-otot paravertebralis, ligamen dan kapsul sendi,peregangan
terhadap diskus intervertebralis, peregangan dan penambahan gerakan
sendi apofisial pada prosesus artikularis
• Diatermi/kompres panas/dingin
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme
otot.keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat
(5)
edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.
16
• Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat digunakan
untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri HNP kronis. Sebagai
penyangga korset dapat mengurangi beban diskus serta dapat mengurangi spasme.
• Terapi latihan
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung
seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa
kelenturan dan penguatan.Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas
fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan
latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran
darah semakin meningkat. (5)
17
18
• Proper body mechanics
Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang
b a i k u n t u k mencegah terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip
(5)
dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:
• Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung
tegak danlurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.
• Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung
d i d e k a t k a n k e p i n g g i r t e m p a t t i d u r. G u n a k a n t a n g a n d a n
lengan untuk mengangkat panggul d a n berubah ke posisi
duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk
membantu posisi berdiri.
• Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser
posisi panggul.
• S a a t d u d u k , l e n g a n m e m b a n t u m e n ya n g g a b a d a n . S a a t a k a n
b e r d i r i b a d a n diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.
• Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak
jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot
perut. Dengan p u n g g u n g l u r u s , b e b a n d i a n g k a t d e n g a n c a r a
m e l u r u s k a n k a k i . B e b a n y a n g diangkat dengan tangan diletakkan
sedekat mungkin dengan dada.
• Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan
kaki harus berubah posisi secara bersamaan.
• Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan
wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak
m e m b e b a n i p u n g g u n g s a a t bangkit.
Terapi operasi
19
Operasi lebih mungkin berhasil bila terdapat tanda-tanda obyektif adanya gangguan
neurologis. Penderita yang telah didiagnosa HNP. Maka terapi konservatiplah yang
harus diselenggarakan. Bilamana kasus HNP masih baru namun nyerinya tidak
tertahan atau defisit motoriknya sudah jelas dan mengganggu, maka pertimbangan
untuk operasi atau tidak sebaiknya diserahkan kepada dokter ahli bedah saraf.
Faktor sosio ekonomi yang ikut menentukan operasi secepatnya atau tidak ialah
profesi penderita. Seorang yang tidak dapat beristirahat cukup lama karena
persoalan gaji dan cuti sakit, lebih baik menjalani tindakan operatif secepat mungkin
daripada terapi konservatif ynag akan memerlukan cuti berkali-kali. Bilamana
penderita HNP dioperasi yang akan memerlukan harus dibuat penyelidikan
mielografi. Berdasarkan mielogram itu dokter ahli bedah saraf dapat memastikan
adanya HNP serta lokasi dan ekstensinya. Diskografi merupakan penyelidikan
diskus yang lebih infasif yang dilakukan bilamana mielografi tidak dapat meyakinkan
adanya HNP, karena diskrografi adalah pemeriksaan diskus dengan menggunakan
kontras, untuk melihat seberapa besar diskus yang keluar dari kanalis vertebralis.
Untuk sembuh total memakan waktu beberapa minggu. Jika lebih dari satu diskus
yang harus ditangani jika ada masalah lain selain herniasi diskus. Operasi yang lebih
ekstensif mungkin diperlukan. Dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama
untuk sembuh (recovery).
20
Kapan kita boleh melakukan latihan setelah cidera diskus? Biasanya penderita boleh
memulai latihan setelah 4 s/d 6 minggu setelah ia diperbolehkan bangun atau turun
dari tempat tidur. (1)
Pantangan (1)
Hindari kerja dan aktifitas fisik yang berat untuk mengurangi kambuhnya
gejala setelah episode awal.
Edukasi (1)
Istirahat mutlak di tempat tidur, kasur harus yang padat. Diantara kasur dan
tempat tidur harus dipasang papan atau “plywood” agar kasur jangan
melengkung. Sikap berbaring terlentang tidak membantu lordosis lumbal yang
lazim, maka bantal sebaiknya ditaruh di bawah pinggang. Orang sakit
diperbolehkan untuk tidur miring dengan kedua tungkai sedikit ditekuk pada
sendi lutut. Bilamana orang sakit dirawat di rumah sakit, maka sikap tubuh
waktu istirahat lebih enak, oleh karena lordosis lumbal tidak mengganggu
tidur terlentang jika fleksi lumbal dapat diatur oleh posisi tempat tidur rumah
sakit.
Istirahat mutlak di tempat tidur berarti bahwa orang sakit tidak boleh bangun
untuk mandi dan makan. Namun untuk keperluan buang air kecil dan besar
orang sakit diperbolehkan meninggalkan tempat tidur. Oleh karena buang air
besar dan kecil di pot sambil berbaring terlentang justru membebani tulang
belakang lumbal lebih berat lagi.
Selama nyeri belum hilang fisioterapi untuk mencegah atrofi otot dan
dekalsifikasi sebaiknya jangan dimulai setelah nyeri sudah hilang latihan
gerakan sambil berbaring terlentang atau miring harus diajurkan.
21
Traksi dapat dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas yang sesuai dapat
dilakukan “pelvic traction”, alat-alat untuk itu sudah automatik. Cara “pelvic
traction”, sederhana kedua tungkai bebas untuk bergerak dan karena itu tidak
menjemukan penderita. Maka pelvic traction dapat dilakukan dalam masa
yang cukup lama bahkan terus-menerus. Latihan bisa dengan melakukan
flexion excersise dan abdominal excersise.
(5)
2.12. Prognosis
22
DAFTAR PUSTAKA
1. https://bimaariotejo.wordpress.com/2009/07/07/hernia-nukleus-pulposus-h-n-
p/
2. https://agussulastri.files.wordpress.com/2013/01/artikel-hnp.pdf
3. https://freddypanjaitan.wordpress.com/2011/10/09/hernia-nukleus-ppulposus-
hnp/
4. http://rspwinterna.wordpress.com/2013/07/07/hernia-nukleus-pulposus-hnp/
5. Azhariyah RA. Hernia nucleus pulposus. Fakultas kedokteran universitas
trisakti. Semarang. Citated dec 28, 2014. Available from :
http://www.scribd.com/doc/46867336/Hernia-Nukleus-Pulposus#scribd
6. Gillard DM. Lumbar disc herniation. Citated dec 28, 2014. Available from :
http://www.chirogeek.com/Herniation/Herniation%20Page/disc-herniation-
page.html
7. https://fisioterapidotme.wordpress.com/2014/05/29/hernia-nukleus-pulposus-
hnp/
8. Chappell ET. A patient guide to thoracic disc herniation. US top spinal
surgeons. (posted august 10, 2009. Citated dec 28, 2014). Available from :
http://topspinalsurgeons.blogspot.com/
9. Staehler RA. Cervical herniated disc symptomps and treatment option. Spine-
health. (posted june 17, 2014. Citated dec 28, 2014). Available from :
http://www.spine-health.com/conditions/herniated-disc/cervical-herniated-disc-
symptoms-and-treatment-options
10. Dowodu ST. Cauda equina and conus medullaris syndromes. Medscape
(posted dec 18, 2014. Citated dec 28, 2014). Available from : Funnisa PA.
rehabilitasi medik pada penderita hernia nucleus pulposus. Liviaelvaretta.
(posted april 7, 2010. Citated dec 28, 2014). Available from :
http://putrialthafunnisa.wordpress.com/2010/07/04/rehabilitasi-medik-pada-
penderita-hernia-nukleus-pulposus/
11. https://dokterblog.wordpress.com/2009/05/17/diagnosis-dan-
penatalaksanaan-nyeri-punggung-bawah-di-puskesmas/
23