PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PADA KELOMPOK SEHAT

(IBU HAMIL)

Oleh:

AKHMAD DHOMIRI
NIM. 211314201826

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
WIDYAGAMA HUSADA
MALANG
2021
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
PADA KELOMPOK SEHAT
(IBU HAMIL)

Ruang Rawat: Mawar Tanggal Dirawat: 15-10-2021

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. A No. CM : 123456

Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 23 Tahun

Tanggal Masuk : 15-10-2021 Pendidikan : SMA

Agama : Islam Suku : Jawa

Status Perkawinan : Kawin Pekerjaan : Ibu Rumah Tangg

Tanggal Pengkajian: 15-10-2021

a

B. ALASAN MASUK/ FAKTOR PRESIPITASI

Pasien mengatakan bahawa dirinya tiba-tiba merasa cemas karena mendekati hari
persalinan dan masih belum siap menjadi seorang ibu. Pasien terkadang menangis sendiri
tanpa sebab. Pasien ditinngal oleh suaminya yang sudah hampir 8 bulan ini tidak ada
kabar

C. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?

Ya
 Tidak
2. Pengobatan sebelumnya?
 Berhasil
 Kurang berhasil
 Tidak berhasi
l
3. Trauma?
 Aniaya fisik Usia Pelaku Korban Saksi
 Aniaya seksual
 Penolakan
 Kekerasan dalam keluarga
 Tindakan kriminal
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa?
 Ya  Tidak
Jika ada:
Hubungan keluarga:
Gejala:
Riwayat pengobatan:
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?
Pasien sering diabaikan oleh suaminya dan ditinggal suaminya pergi pada saat
pasien dalam awal-awal kehamilan sampai dengan sekarang

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital
Sebelum masuk RS: TD:112/82 HR: 82 kali/menit S: 36°C RR:
22kali/menit
Masuk RS: TD:124/78 HR: 80 kali/menit S: 36,6°C RR: 22 kali/menit
2. Ukur
Sebelum masuk RS: BB: 65 kg TB: 165 cm
Masuk RS: BB: 68 kg TB: 165 cm
3. Keluhan fisik
Tidak ada bagian tubuh yang cacat, luka, lebam atau membiru, nafsu makan
pasien menurun. Kedua kaki terasa bengkak

E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Ayah garis keturunan
Ibu suami pasien
Pasie
n

Jelaskan: pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Suami pasien sudah
serumah lagi dengan pasien
Konsep diri
a) Citra Tubuh: pasien mengalami syok psikologis yaitu reaksi emosional
terhadap dampak yang terjadi di rumah tangganya, pasien cemas
b) Identitas: sebagai seorang wanita,merasa butuh dukungan suaminya tetapi
suaminya sudah pergi.
c) Peran: saat melihat kondisi pasien sekarang, reaksi pasien dengan
menangiskarena tidak siap menjadi seorang ibu.
d) Ideal diri: persepsi pasien, bagaimana dia seharusnya berperilaku agar siap
menjadi seorang ibu baik.
e) Harga diri: pasien merasa putus asa terhadap ideal dirinya dalam berespon
terhadap peristiwa yang dialami saat ini
2. Hubungan sosial
a) Orang yang berarti: saat ini orang yang dianggap berarti oleh pasien adalah
orang tua nya
b) Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat: pasien merasa tenang
bila didekat orang tuanya saat berada diluar rumah, misalkan posyandu,
pasien merasa sangat cemas.
c) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: pasien merasa harga
diri yang rendah karena tidak ada sosok suami yang mendampingi pasien saat
ini
3. Spiritual
a) Nilai dan keyakinan: pasien beragama islam, tidak ada keyakinan khusus
b) Kegiatan ibadah:, kegiatan ibadah seperti sholat, pengajian, dan lain-lain,
dilakukannya sehingga pasien mengenal kegiatan beribadah.
F. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Bagaimana penampilan klien dalam hal berpakaian, mandi, toileting, dan
pemakaian sarana/ prasarana atau instrumentasi dalam mendukung penampilan,
apakah klien:
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan: biasanya pasien berpakaian sesuai dengan waktunya, misalkan
pagi sampai siang memakai baju pendek, sore memakai baju panjang. Saat
ini pasien memakai baju seadanya yang bersih.
2. Pembicaraan
 Cepat  Membisu
 Apatis  Inkoherensi
 Keras  Tidak mampu memulai
 Lambat pembicaraan
 Gagap
Jelaskan : tidak ada gangguan
3. Aktivitas motorik
 Lesu  Gelisah
 Tik  Tremor
 Tegang  Agitasi
 Grimasem  Kompulsi
f
Jelaskan : Pasien tampak lesu saat dalam pengkajian
4. Alam perasaa
n
 Sedih  Khawatir
 Ketakutan  Gembira berlebihan
 Putus asa
5. Afek
 Datar  Labil
 Tumpul  Tidak sesua
i
Interaksi selama wawancara
 Bermusuhan  Kontak mata kurang
 Tidak kooperatif  Curiga
 Mudah tersinggung
6. Persepsi sensorik
Halusinasi/ Ilusi ? Tidak
 Pendengaran  Pengecapan
 Penglihatan  Pembauan
 Perabaan
Jelaskan: tidak ada halusinasi
7. Isi pikir
 Obesi  Ide yang terkait
 Depersonalisasi  Hipokondria
 Phobia
 Pikiran magi
s
Waham :
 Agama  Kebesaran
 Nihilistik  Siar pikir
 Somatik  Curiga
 Sisip pikir  Kontrol piki
r
Jelaskan :, tidak ada waham
8. Proses piki
r
 Circumstansial  Kehilangan asosiasi
 Flight of idea  Pengulangan pembicaraan /
 Tangensial Blocking perseveras
i
Jelaskan : proses pikir cukup baik, sesuai dengan yang ditanyakan oleh
petugas
9. Tingkat kesadara
n
 Bingung  Sedasi
 Disorientasi waktu  Disorientasi oran
g
 Stupor  Disorientasi tempa
 Disorientasi Lingkungan
t
Jelaskan: kesadaran pasien baik tidak ada gangguan
10. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang
 Gangguan daya ingat jangka pendek
  Gangguan daya ingat saat ini
 Konfabulasi
Jelaskan : daya ingat pasien sangat kuat, saat ditanya kenapa tidak
diantar suami, pasien menjawab bhawa suaminya tidak pernah pulang sejak
8 bulan yang lalu
11. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : yingkat konsentrasi pasien tergolong baik, pasien mudah
berkonsentrasi dan berhitung
12. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan : pasien tidak ada gangguan dalam kemampuan menilai sesuatu
13. Daya tilik diri
 Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : pasien menyalahkan suaminya yang tidak bertanggung jawab
dengan kondisinya saat ini

G. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
 Makanan  Pakaian
 Keamanan  Transportasi
 Perawatan  Tempat tinggal
 Kesehatan  Uan
g
Jelaskan : keluarga pasien bersedia memenuhi semuanya
2. Kegiatan hidup sehari-hari
1) Perawatan diri
 Mandi  BAK / BAB
 Kebersihan  Ganti pakaia
 Makan
n
Jelaskan : pasien bersedia memenuhi semuanya
2) Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda?
 Ya  Tidak
Frekuensi makan sehari: 3 kali Frekuensi kedapan sehari: lebih dari 3
kali

Nafsu makan :
 Meningkat  Berlebihan
 Menurun  Sedikit – sediki
Berat badan :
t
 Meningkat
 Menurun
BB terendah: 61Kg BB tertinggi: 68Kg
Jelaskan : frekuensi, nafsu makan dan berat badan sempat menurun saat
sebelum dirawat, saat ini sudah mulai meningkat
3) Tidur
Apakah ada masalah tidur ? YA
Apakah merasa segar setelah bangun tidur? TIDAK
ada kebiasaan tidur siang? YA
Lama tidur siang: 2 Jam
Apa yang menolong tidur ?
Tidur malam jam: 20.00, berapa jam : tiap 2 jam terbangun
Apakah ada gangguan tidur ?
 Sulit untuk tidur  Bangun terlalu pag
i
 Somnambulisme  Gelisah saat tidur
 Terbangun saat tidur  Berbicara saat tidu
r
Jelaskan: terbangun karena ingin minum atau karena mimpi
3. Penggunaan Obat
 Bantuan minimal  Bantuan total
 4. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan : YA
Sistem pendukung : YA
5. Aktivitas di Dalam Rumah
Mempersiapkan makanan :
TDK Menjaga kerapian rumah
: TDK Mencuci pakaian
: TDK
6. Aktivitas di Luar Rumah
Belanja : YA
Transportasi : YA
Lain-lain : posyandu, bermain
Jelaskan: aktivitas diluar diperlukan untuk mengurangi tingkat trauma pada
pasien

H. MEKANISME KOPING
Adaptif: Maladaptif:
 Minum alkohol
 Bicara dengan orang lain
 Reaksi lambat/berlebih
 Mampu menyelesaikan masalah
 Berkerja berlebihan
 Teknik relokasi
 Menghindar
 Aktivitas konstruktif
 Menciderai diri
 Olah raga
Lainnya
Lainnya: bermain
dengan temannya
:

I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok/ keluarga, uraikan: bila bertemu dengan
ayahnya, pasien takut/ cema
s
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan: bila berpisah dengan ibunya
pasien menangis/ cemas (respon batas normal)
 Masalah berhubungan dengan pendidikan, uraikan: pendidikan berasal dari
lingkungan orang tua
 Masalah berhubungan dengan pekerjaan, uraikan: pasien belum bekerja
 Masalah berhubungan dengan perumahan, uraikan: perilaku pasien normal saat
bertemu dengan orang-orang disekitar rumah yang sering dia temui
 Masalah berhubungan dengan ekonomi, uraikan:-
 Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan, uraikan: perilaku normal
sebagai balita
 Masalah berhubungan dengan lainnya, uraikan:-

J. ASPEK MEDIS

Diagnosis medis :GI P0 AB000+ ancietas

Terapi medis : Inf. NS 1000cc/24jam

Inj. Ondancentron 4mg/12 jam

Inj. Ranitidine 50mg/12 jam

K. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1) Respon pasca trauma

2) Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
3) Koping keluarga tidak efektif: kompromi
4) Ketakutan/ Ancietas
5) Perubahan proses pikir
6) Konflik peran orang tua
L. CLINICAL PATHWAY

Faktor presipitasi Faktor predisposisi faktor

stressor psikologis komunikasi dalam keluarga

Koping keluarga
tidak efektif

Perubahan Resiko perilaku kekerasan: Respon pasca

proses pikir mencederai diri traum
a

nausea Gejala Ketakutan,

otonom cemas, phobi
a

M. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Gangguan harga diri rendah situasional

2) Ketakutan/ Ancietas
3) Koping keluarga tidak efektif

Malang, 15 Oktober 2021

Akhmad Dhomiri