LAPORAN KASUS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH ( KMB )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS DEHASEN
BENGKULU

Nama Mahasiswa : Tanggal praktek :

Nomor NPM : Tempat praktek :

A. Pengkajian Keperawatan
1. Data Biografi
Identitas Klien :
Nama : Tn/Ny……………………No Register : ……………
Umur : …tahun…………………
Suku/bangsa : ……………………
Status perkawinan : ……………………
Agama : ……………………
Pendidikan : ……………………
Pekerjaan : ……………………
Alamat :……………………
Tanggal masuk RS: ……………………
Tanggal pengkajian: ……………………
Catatan kedatangan: Kursiroda ( ), Ambulan ( ), Brankar ( )
Diagnosa medis :……………………………………………………………
KeluargaTerdekat yang dapat dihubungi :
Nama/Umur : ……………No Telepon : ……………………
Pendidikan : ……………………
Pekerjaan : ……………………
Alamat : ……………………
Sumber informasi : ……………………
2. RiwayatKesehatan/Keperawatan
1. 1.Keluhan utama/alas an masuk RS :

.
2. Riwayatkesehatansekarang:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

 Penyakit yang pernah dialami : Batuk Demam Diare
Kejang Lain-lain ….……..
 Kecelakaan yang dialami : Jatuh tenggelam lalu lintas
keracunan
 PernahAlergi : makanan obat-obatan zat/substansi kimia
textile
 Konsumsi Obat-obatan khusus
Obat-obatan
Dosis Dosisterakhir Frekwensi
(Resep/obatbebas)

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Penyakit anggota keluarga :alergi asma TBC hipertensi
penyaki jantung stroke anemia hemophilia arthritis DM
kanker jiwa
5 Riwayat Spiritual
o Support system dalam keluarga :
o Kegiatan keagamaan :

2
6 Aktivitassehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera Makan
2. Menu Makan
3. Frekwensi Makan
4. Makanan Pantangan
5. Pembatasan pola
makan
6. Cara Makan
7. Ritual saatmakan

B. Cairan
Kondisi SebelumSakit Saat\Sakit
1. Jenis Minuman
2. Frekwensi Minum
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB (Buang Air Besar )
1. Tempat
pembuangan
2. Frekwensi (waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar
BAK (Buang Air Kecil)
1. Tempat
pembuangan
2. Frekwensi
3. Warna dan bau
4. Volume
5. Kesulitan

3
D. IstirahatTidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang
- Malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum
tidur
4. Kesulitan tidur

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga
2. Jenis dan
frekwensi
3. Kondisi setelah
olah raga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara
- Frekwensi
- Alat Mandi
2. Cuci rambut
- Frekwensi
- Cara
3. Gunting Rambut
- Frekwensi
- Cara
4. Gosok gigi
- Frekwensi
- Cara

G. Aktifitas/MobilitasFisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-
hari
2. Pengaturan jadwal
harian
3. Penggunaan alat
bantu
4. Kesulitan
pergerakan tubuh

4
 H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Waktuluang
2. Perasaan setelah
rekreasi
3. Waktu senggang
keluarga
4. Kegiatan hari libur

7 PemeriksaanFisik
A. Keadaan Umum Klien Baik v Lemah Sakit berat
B. Tanda-tanda Vital
0
Suhu : C
Nadi : x/i
Respirasi : x/i
Tekanan Darah : MmHg
C. Antro pometri
Tinggi badan : Cm
Berat Badan : Kg
Lingkar lengan atas :
Lingkar kepala :
Lingkar dada :
Lingkar perut :
Skin fold :
D. SistemPernafasan
- Hidung : simetris pernafasan cuping hidung secret
polip epistaksis v
- Leher : pembesaran kelenjar tumor
- Dada :
 Bentuk dada normal barrel pigeon chest
 Perbandingan ukuran AP dengan transversal
 Gerakan dada : simetris terdapat retraks iotot bantu
pernafasan
- Apakah ada Clubing Finger : Tidak Suara nafas vesikuler

5
E. Sistem Cardio Vaskuler
- Conjungtiva anemia/tidak, bibir pucat/sianosis, arteri carotis :
kuat/lemah, tekanan vena jugularis : meninggi/tidak
- Ukuran jantung : normal membesar IC/ápex
- Suara jantung : S1 S2 Bising aorta murmur gallop
- Capillary Refiling Time : detik
F. Sistem Pencernaan
- Bibir : lembab kering pecah bio skizis
- Mulut :Stomatitis palato skiziz jmlh gigi tidak
lengkap , kemampuanmenelan : baik/sulit
- Gaster : Kembung, nyeri gerakan peristaltic
- Abdomen : Hati Teraba lien ginjal faeces
- Anus : lecet haemoroid
G. Sistem Panca Indera
1. Mata
- Sklera : Ikterus/tidak, Conjungtiva anemia/tidak Kelopak mata
Bulu mata simetris,alis simetris
- Visus (gunakan Snellen Chard)
- Lapang Pandang :
2. Hidung
- Penciuman baik perih dihidung trauma mimisan
- Sekret yang menghalang penciuman
3. Telinga
- Keadaan daun telinga: terdapat luka , kanalauditoris : bersih,
serumen
H. Fungsi pendengaran:
I. Sitem Persyarafan
1. Fungsi Ceberal
a. Status mental: Orientasi: Baik/tidak, Dayaingat : Baik/tidak ,
Perhatian & perhitungan :Baik/tidak,bahasa: Baik/tidak
b. Kesadaran: Eyes (E……) , Motorik (M…….), Verbal (V…….)
Nilai GCS = …….

6
 c. Bicara Ekpresif , Resiptive
2. Fungsi cranial
a. N I : penciuman normal
b. N II: Visus………../………… ,Lapangan pandang …………….
c. N III,IV,VI : gerakan bola mata , pupil: isokor/anisokor
d. N V: Sensorik(……….) ,Motorik (…….….)
e. N VII: Sensorik(………) ,Otonom (………..) , motorik
(…………)
f. N VIII: pendengaran : Baik/tidak , Keseimbangan :
Seimbang/Tidak
g. N IX :
h. N X: GerakanUvul (………..) ,rangsang muntah/menelan (….)
i. N XI: sterno eleddomatoideus(…………………) ,Trapesius
(…………)
j. N XII: Gerakan lidah (Normal/tidak)
3. Fungsi Motorik: Massa otot (……….) ,Tonus otot (…………)
Kekuata notot (………….)
4. Fungsi sensorik: suhu, nyeri getaran posisi
diskriminasi
5. Fungsi cerebellum : koordinasi: Baik/tidak , keseimbangan:
seimbang/tidak
6. Refleks :Bisep(……) , Patella (…….)Babinski (……..)
7. Iritasi meningen : kaku kuduk (…….) , laseque sign (……..) ,
Brudzinki I/II
J. Sistem Muskulo Skeletal
1. Kepala : bentuk kepala(….............…) , gerakan
2. Vertebrata: Scoliosis Lordosis kyposis gerakan ROM
,fungsigerak
3. Pelvis : Gaya jalan : Normal/membungkuk , Gerakan(…………) ,
ROM(…pasif….), trendenlenberg test (……….) , Ortolani/Barlow
(……………….)

7
 4. Lutut :Bengkak ,Kaku ,Gerakan(…………) ,Mc Murray
Test(………) Ballotement Test (……………)
5. Kaki: bengkak gerakan (…………) , ROM (…..….)
6. Tangan :BengkakGerakan (………….) ROM (…...…)
K. SistemIntegumen
- Rambut: Warna…..… , mudah dicabut
- Kulit :....................... temperature…...........0C,kelembaban
bulukulit ,
Erupsi Tahi Lalat Ruam Tekstur : Halus/Kasar
- Kuku :Warna ......….., Permukaan kuku :……….....……. Mudahpatah
Kebersihan :Bersih/Tidak Bersih
L. SistemEndokrin
1. Kelenjar Tiroid : Normal/membesar
2. Ekresi Urine berlebihan : Ada/tidak, PolidipsiPolifagia
3. Suhu tubuh yang tidak seimbang : Keringat berlebihan
4. Riwayatbekas air seni di kelilingisemut :
M. SistemPerkemihan
1. Oedema Palpebrea Moon face Oedema anasarka
2. Keadaan kandung kemih : Blast : Penuh/tidak
3. Nocturia , Disuria, Kencingbatu

N. SistemReproduksi
1. Wanita
Payudara : Putting (………..), Aerola mamae (………) Besar
(…………)
Labia mayora/minora :Bersih/tidak, SekretBau
2. Laki-laki :
Keadaan Gland penis :Uretra (…………..), Kebersihan
(……………..)
Testis sudahturun , pertumbuhan rambut : Kumis janggut
ketiak
Pertumbuhan perubahansuara

8
 O. SistemImun
Alergi Cuaca Debu Bulu binatang Zat kimia
Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca: Flu Urtikaria
Lain-lain…tidak ada alergi……………..

8 Pemeriksaanpenunjang
Tanggal/Pukul :
……………………………………………………………………………..
PemeriksaanDiagnostik ……………….
…………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………..
PemeriksaanLaboratorium

Radiologi

9 Terapi Saat ini (Ditulis secara rinci)

Tanggal …......................….2021

ANALISA DATA
Nama Klien :
Ruang rawat :
Diagnosa medik :
9
 No Data Etiologi ( Bagan ) Diagnosa Keperawatan
1 Aktual
DO :

DS

Resiko
Faktor resiko :

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien :
Ruang rawat :
10
Diagnosa medik :

No Diagnosa Tujuan Kriteria Intervensi Rasional

Keperwatan Hasil
1 Tujuan
Jangka
Panjang:

Tujuan
Jangka
Pendek :

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien :
Ruang rawat :
Diagnosa medik :
11
Hari/tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Jam : Jam :
S

12