Informed Consent

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Fitri Ruli Aslamah

Institusi :

Alamat : Perumahan singgah pay Surya Estate Rajabasa, Bandar Lampung

Adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Prodi S1 Farmasi Universitas Malahayati

Bandar Lampung, pada kesempatan ini saya akan melakukan penelitian tentang “Aktivitas
Antibakteri ”. Penelitian ini bertujuan untuk …………………………………………….. di
…………………………... Besar harapan saya agar Bapak/Ibu/Saudara/Saudari berkenan
untuk berpartipasi dalam penelitian ini dengan mengisi lembar kuisioner. Penelitian ini
membutuhkan sekitar ….. subyek penelitian dengan jangka waktu keikutsertaan masing-
masing subyek ……………...

A. Kesukarelaan untuk mengikuti penelitian

Anda bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa ada paksaan. Bila
anda sudah memutuskan untuk ikut, anda juga bebas untuk mengundurkan diri
setiap saat tanpa menggangu proses hubungan dengan peneliti atau sangsi apapun.
Jika anda tidak bersedia untuk berpartisipasi maka tidak akan mengganggu
hubungan dengan peneliti maupun dengan instansi dengan peneliti.

B. Prosedur Penelitian

Apabila anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, anda diminta

menandatanangi lembar persetujuan ini rangkap dua, satu untuk anda simpan dan
satu untuk peneliti. Prosedur penelitiannya yaitu anda diminta mengisi kuisioner
 dengan lengkap selama ……….. menit, adapun kuisionernya adalah sebagai
berikut :

1. Data demografi ………………….

2. Kuesioner ………………………

3. ……………………………………

C. Kewajiban Subyek Penelitian

Sebagai subyek penelitian, bapak/ibu/saudara/saudari, berkewajiban mengikuti

aturan atau petunjuk penelitian seperti yang tertulis di atas. Bila ada yang belum
jelas, bapak/ibu/saudara/saudari, dipersilahkan bertanya kepada peneliti.

D. Risiko dan Efek Samping dan Penanganannya

Tidak ada efek samping maupun resiko dalam penelitian ini

E. Manfaat

Berpartisipasi dalam penelitian ini , Anda akan …………………………………

F. Kerahasiaan

Tidak ada informasi pribadi akan disertakan pada kuesioner. Data kuesioner
dikembalikan secara anonim dan tanggapan elektronik tidak dapat dilacak ke
pengirim.

G. Kompensasi

Penelitian menyediakan barag/dana sebesar Rp. ………….. untuk setiap individu

sebagai bentuk tanda terima kasih kepada bapak/ibu/saudara/saudari yang telah
berpartisipasi dalam penelitian ini.
H. Informasi Tambahan

Bapak/ibu/saudara/saudari diberikan kesempatan untuk menanyakan semua hal

yang belum jelas terkiat dengan penelitian ini. Jika sewaktu-waktu memerlukan
penjelasan lebih lanjut bapak/ibu/saudara/saudari dapat menghubungi
………………………………………………………………………………….
 PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN

Semua penjelasan tersebut telah disampaikan kepada saya dan semua pertanyaan saya

telah di jawab oleh peneliti. Saya mengerti bahwa bila memerlukan penjelasan, saya dapat

menanyakan kepada …………………….di no telephone ……………….

Dengan menandatangani formulir ini, saya setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini.

Bandar Lampung,……………….2019

Tanda tangan (subyek) Tanda tangan Peneliti

________________________

(Nama Lengkap :………………………) (nama lengkap)

 Informed Consent
LEMBAR PENJELASAN

(untuk Data Sekunder)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Institusi :

Alamat :

Adalah mahasiswa Fakultas …………………………………… Prodi

………………………….. Universitas Malahayati Bandar Lampung, pada kesempatan ini
saya akan melakukan penelitian tentang “……………………………………………..”.
Penelitian ini bertujuan untuk …………………………………………….. di
…………………………... Besar harapan saya agar Bapak/Ibu/Saudara/Saudari berkenan
untuk berpartipasi dalam penelitian ini dengan memberikan izin dalam perolehan data
sekunder yang Saya butuhkan dalam penelitian ini. Penelitian ini membutuhkan waktu
……………... hari/bulan dengan sampel sebanyak …………

I. Prosedur Penelitian

Apabila anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, anda diminta

menandatanangi lembar persetujuan ini rangkap dua, satu untuk anda simpan dan
satu untuk peneliti. Adapun data yang saya butuhkan adalah sebagai berikut :

1. Data demografi ………………….

2. Kuesioner ………………………

3. ……………………………………
J. Risiko dan Efek Samping dan Penanganannya

Tidak ada efek samping maupun resiko dalam penelitian ini

K. Manfaat

Berpartisipasi dalam penelitian ini , Anda akan …………………………………

L. Kerahasiaan

Data yang diperoleh akan dijaga kerahasiaanya oleh peneliti.

M. Kompensasi

Penelitian menyediakan barag/dana sebesar Rp. ………….. sebagai bentuk tanda

terima kasih kepada bapak/ibu/saudara/saudari yang telah berpartisipasi dalam
penelitian ini.

N. Informasi Tambahan

Bapak/ibu/saudara/saudari diberikan kesempatan untuk menanyakan semua hal

yang belum jelas terkiat dengan penelitian ini. Jika sewaktu-waktu memerlukan
penjelasan lebih lanjut bapak/ibu/saudara/saudari dapat menghubungi
………………………………………………………………………………….
 PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN

Semua penjelasan tersebut telah disampaikan kepada saya dan semua pertanyaan saya

telah di jawab oleh peneliti. Saya mengerti bahwa bila memerlukan penjelasan, saya dapat

menanyakan kepada …………………….di no telephone ……………….

Dengan menandatangani formulir ini, saya atas nama instansi/institusi/unit kera setuju

untuk ikut serta dalam penelitian ini.

Bandar Lampung,……………….2019

Tanda tangan (subyek) Tanda tangan Peneliti

________________________

(Nama Lengkap :………………………) (nama lengkap)