No Bathing Dressing Toiletting Transfering Continence Feeding
Klien: ……… . Hasil : A / B / C / D / E / F / G
Keterangan, Kategori Penilaian :
A. Indeks Katz A : Mandiri dalam Bathing, Dressing, Toileting, Transfering Continence dan Feeding. B. Indeks Katz B : Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi di atas. C. Indeks Katz C : Mandiri kecuali Bathing dan salah satu fungsi lain. D. Indeks Katz D : Mandiri, kecuali Bathing, Dressing dan satu fungsi lain. E. Indeks Katz E : Mandiri kecuali Bathing, Dressing, Toileting dan satu fungsi yang lain. F. Indeks Katz F : Mandiri kecuali Bathing, Dressing, Toileting, Transfering dan satu fungsi yang lain G. Indeks Katz G : Tergantung pada orang lain untuk semua aktifitas.
2. Instrumen Barthel Indeks (mengukur kemampuan fungsional tubuh)
Kriteria Dengan Bantuan Mandiri Keterangan
Makan 5 10 Frekuensi; Jumlah; Jenis; Minum 5 10 Frekuensi; Jumlah; Jenis; Berpindah dari kursi 5 - 10 15 roda ke tempat tidur/sebaliknya Personal toilet (cuci 0 5 muka, menyisir rambut, gosok gigi) Keluar masuk toilet 0 5 Frekuensi (mencuci pakaian, menyekat tubuh menyiram). Mandi 5 10 Jalan di permukaan 0 5 Frekuensi datar Naik turun tangga 5 10 Mengenakan pakaian 5 10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi: Konsistensi: Kontrol Bladder 5 10 Frekuensi: (BAK) Warna: Olah raga/latihan 5 10 Frekuensi: Jenis: Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Frekuensi: waktu Jenis:
Keterangan, Kategori Penilaian :
120 : mandiri 65 – 115 : Ketergantungan sebagian 60 : Ketergantungan total