ASUHAN KEPERAWATAN Ny.

N DENGAN MASALAH ANSIETAS DI RUANG

SRIKANDI RS Dr. ZAINAL SURAKARTA

DISUSUN OLEH :

GRIESNA WHENI ASTUTI

2A

P1337420419117/58

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

PRODI DIII KEPERAWATAN BLORA

TAHUN AJAR 2020/2021

1. BIODATA
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 50 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Barurejo No. 05, Solo
Tanggal Pengkajian : 10-03-2021

II. KELUHAN UTAMA

Pada saat pengkajian, Ny. N mengatakan sangat cemas dan takut dengan kondisinya.klien
mengatakan perasaannya gelisah, tidak bisa tidur, pasien juga mengatakan nyeri di bagian
kepala.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/ palliative

1. Apa penyebabnya: Riwayat Hipertensi diketahui sudah 5 tahun dapat memicu

terjadinya penyakit stroke yang dialami Ny. N

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Klien hanya melakukan tirah baring.

B. Quantity/ quality

1. Bagaimana dirasakan:
Ny. N mengatakan nyeri di bagian kepala
Ny. N sangat cemas dengan keadaannya
2. Bagaimana dilihat: Klien tampak terbaring lemah.
 C. Region

1. Dimana lokasinya: Ny.N mengalami nyeri ditengkuk bagian belakang

2. Apakah menyebar: Nyeri yang dirasakan Ny N tidak menyebar.

D. Severity
Klien mengatakan bahwa kondisinya saat ini sangat mengganggu aktivitasnya.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

a) Penyakit yang pernah dialami

Ny.E mengatakan bahwa Keluarga Ny N mengidap Hipertensi.
b) Pengobatan/ tindakan yang dilakukan
Ny E. Mengatakan pernah berobat kerumah sakit.
c) Pernah dirawat/ di operasi
Keluarga mengatakan Ny. N pernah mendapat tindakan medis sebelumnya di Rumah
Sakit Marta Solo.
d) Lama dirawat
Keluarga mengatakan Ny. E pernah dirawat selama 1 minggu di RS. Marta Solo.
e) Alergi
Ny.N mengatakan tidak memiliki riwayat alergi.
f) Imunisasi
Klien mengatakan tidak mengingat riwayat imunisasinya.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
a. Orangtua
Ny. N memiliki riwayat penyakit keturunan hipertensi
b. Saudara kandung
Kakak kandung Ny. N juga memiliki riwayat Hipertensi.
c. Penyakit keturunan yang ada
Ny. N mengatakan memiliki penyakit keturunan yaitu hipertensi.
d. Anggota keluarga yang meninggal
Ny.N mengatakan Kedua orangtua dari klien sudah lama meninggal.
 e. Penyebab meninggal
Ny. N mengatakan penyebab kedua orangtuanya meninggal karena Hipertensi.
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
a. Pesepsi klien tentang penyakitnya
Klien mengatakan kondisi yang dirasakan saat ini sangat mengganggu aktivitasnya.
b. Konsep diri
1. Gambaran diri : Ny.N mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya.

2. Ideal diri : Ny.N memiliki kemauan untuk sembuh dan bisa beraktivitas seperti biasa.

3. Harga diri : Ny.N merasa diperhatikan oleh suaminya.

4. Peran diri : Ny.N berperan sebagai seorang istri dan juga ibu bagi anak-anak mereka

5. Identitas diri : selama sakit, sebagian besar aktivitas klien dibantu oleh suami nya.
c. Keadaan emosi
Klien kadang-kadang tidak bisa menahan emosinya.
d. Hubungan sosial
1. Orang yang berarti : orang yang berarti bagi klien adalah anak dan suaminya.

2. Hubungan dengan keluarga : hubungan klien dengan keluarga baik.

3. Hubungan dengan orang lain : hubungan klien dengan orang lain yaitu tetangga cukup
baik

4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : tidak ada hambatan dalam
berhubungan
e. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan : klien beragama Islam dan dalam kehidupan sehari-hari klien
melakukan aktivitas sesuai dengan ajaran agama dari keyakinannya.

2. Kegiatan ibadah : klien melakukan ibadah sesuai ajaran dan keyakinannya dengan
melaksanakan shalat 5 kali sehari semalam.
VII. STATUS MENTAL

1. Tingkat kesadaran: compos mentis

2. Penampilan:Ny.N tampak rapi

3. Pembicaraan: Ny.N berbicara lambat

4. Alam perasaan: sedih

5. Afek: stabil.

6. Interaksi selama wawancara: Selama wawancara kontak mata Ny.N cukup.

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Compos mentis
a. Tanda-tanda vital
1. Suhu tubuh : 36,5°C

2. Tekanan darah : 150/100 mmHg

3. Nadi : 76x/menit

4. Pernafasan : 24x/menit

5. Skala nyeri : 4 (1-10)

6. TB : 153 cm

7. BB : 47 kg
b. Pemeriksaan Head to toe
1. Kepala dan rambut bentuk : simetris dan ovale

2. Ubun-ubun : tepat di tengah dan tidak ada benjolan

3. Kulit kepala : bersih tidak ada iritasi

c. Rambut
1. Penyebaran dan keadaan rambut : rambut tumbuh merata dan keadaan rambut bersih

2. Bau : kulit kepala Ny.N tidak berbau

3. Kulit kepala : bersih, tidak ada iritasi

d. Wajah
1. Warna kulit : sawo matang

2. Struktur wajah : oval dan simetris

e. Mata
1. Kelengkapan dan kesimetrisan : kedua bola mata memiliki ukuran yang sama

2. Palpebra : merah muda dan lembab

3. Konjungtiva dan sclera : merah muda dan sclera putih

4. Pupil : isokor

5. Cornea dan iris : bening

6. Visus : Ny. N masih mampu melihat jarak 100 meter

7. Tekanan bola mata : tekanan bola mata baik, dapat digerakkan kekiri dan kekanan.
f. Hidung
1. Tulang hidung dan posisi septumnasi: tulang hidung simetris dan posisi septumnasi di
tengah.

2. Lubang hidung : lubang hidung normal, bersih dan tidak ada sumbatan, simetris kiri dan
kanan.

3. Cuping hidung : pernafasan tidak menggunakan cuping hidung

g. Telinga
1. Bentuk telinga : bentuk telinga normal, simetris kiri dan kanan

2. Ukuran telinga : ukuran telinga normal

3. Lubang telinga : lubang telinga paten dan bersih

4. Ketajaman pendengaran : Ny. N mampu mendengar dengan jarak 100 meter.
h. Mulut dan faring
1. Keadaan bibir : Mukosa bibir kering

2. Keadaan gusi dan gigi : gigi dan gusi Ny. N tampak terawat dengan baik dan bersih

3. Keadaan lidah : lidah bersih dan tidak ada kelainan

4. Orofaring : tidak terdapat udema pada orofaring Ny. N.

i. Leher
1. Posisi trakea : Posisi trakea medial.

2. Thyroid : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid

3. Suara : Ny. N mampu berbicara dengan baik

4. Kelenjar limfa : Normal dan tidak ada tanda-tanda edema.

5. Vena jugularis : Ada dan teraba.

6. Denyut nadi karotis : Ada dan teraba

j. Pemeriksaan integument
1. Kebersihan : kulit tampak bersih

2. Kehangatan : Kulit integument terasa dingin jika diraba.

3. Warna : warna kulit sawo matang

4. Turgor : turgor kulit bersih dan tidak terdapat edema

5. Kelembaban : kelembaban kulit baik

6. Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit, kulit tampak bersih,
g. Pemeriksaan muskuloskeletal/ ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) :
Otot tampak simetris, tidak ada edema
h. Fungsi motorik Klien berjalan pelan
l. Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas : Klien dapat
merasakan sentuhan, getaran, panas, dingin, dan tajam,Tumpul.
IX. POLA KEBIASAAN SEHARI -HARI
A. Pola makan dan minum
1. Frekuensi makan/ hari : klien biasa makan 3 kali sehari

2. Nafsu/ selera makan : Nafsu bmakan klien berkurang

3. Nyeri ulu hati : nyeri ulu hati pada Ny.N tidak ada

4. Alergi : Ny.N tidak memiliki riwayat alergi

5. Mual dan muntah : klien tidak mual dan muntah

6. Waktu pemberian makan : pagi(jam 8), siang(jam 13), malam( jam 19)

7. Jumlah dan jenis makan : hanya 3 sendok makan

8. Waktu pemberian cairan/ minum : waktu pemberian cairan tidak dapat ditentukan
waktu pemberiannya oleh Ny.N tergantung kapan merasa haus.

9. Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah):Ny.N tidak memiliki

masalah atau kesulitan dalam menelan dan dalam mengunyah makanan klien tidak
mempunyai masalah.
B. Perawatan diri/ personal hygine
1. Kebersihan tubuh : Ny.N tampak bersih dan rapi.

2. Kebersihan gigi dan mulut : mulut bersih klien rajin membersihkan

3. kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan tangan Ny.N tampak bersih
C. Pola kegiatan/ aktivitas
1. Uraian aktivitas klien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara
mandiri,sebahagian atau total: Ny.N dapat melakukan aktivitasnya dengan mandiri.
2. Uraian aktivitas ibadah klien selama sakit :
Selama masa perawatan klien tampak melaksanakan kegiatan ibadah shalat dan berdoa.
D. Pola eliminasi
1. BAB
1. Pola BAB : 1-2 kali/ hari

2. Karakter feses : lunak

3. Riwayat perdarahan : tidak ada riwayat perdarahan

4. Diare : tidak ada diare

2. BAK
1. Pola BAK : tidak menentu

2. Karakter urin : kuning berbau khas

3. Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK : tidak ada kesulitan BAK

4. Riwayat penyakit ginjal/ kandug kemih : tidak ada riwayat penyakit ginjal/ kandung
kemih

5. Upaya mengatasi masalah : Minum obat

E. Mekanisme kopinng
Saat ada masalah klien terkadang memendam masalahnya apabila kita tidak terlebih
dahulu untuk bercerita.
2. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1 Data subyektif: Ancaman pada status Ansietas
kesehatan
1. Klien mengatakan sangat
cemas dengan kondisinya saat
ini.
2. Klien mengatakan perasaan
saya gelisah
3. Klien mengatakan sering
berkemih.

Data obyektif:
1. Klien tampak gelisah
2. Klien tampak pucat
3. Klien sering mondar-
mandir
4. TD:150/100mmHg
5. Klien sering bertanya
kepada perawat mengenai
kondisinya

2 Data subyektif: Nyeri akut Gangguan pola tidur

1. Klien mengatakan nyeri
pada bagian tengkuk belakang
2. Klien mengatakan tidak
bisa tidur karena nyeri di
bagian tengkuk belakang nya.

Data obyektif:
3. Posisi untuk menahan nyeri
4. Gangguan tidur (mata sayu,
 tampak capek, gerakan
menyeringai, gelisah)

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan, ditandai dengan pasien

tampak gelisah, mengekspresikan kekhawatiran, gangguan tidur.

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri akut ditandai dengan, pasien
mengatakan ketidakpuasan tidur, skala nyeri skala 4 klien tampak meringis menahan
nyeri, waktu tidur klien 3-4 jam.

4. INTERVENSI
NO. TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
DX
1 1. Ansietas control Penurunan ansietas dan Penurunan ansietas
2. Mekanisme koping peningkatan koping: dan peningkatan
Dengan ketentuan berikut 1. Tenangkan klien koping
(skala 1-5 : tidak pernah, 2. Berusaha memahami 1. Membantu
jarang, kadang-kadang, sering, keadaan klien merilekskan
selalu) : 3. Berikan informasi perasaan klien
Indikator: tentang diagnosa, 2. Memberikan
1. Menunjukkan fleksibilitas prognosis dan tindakan rasa nyaman
peran 4. Kaji tingkat ansietas dan kepada klien
2. Keluarga menunjukkan reaksi fisik pada tingkat 3. Menambah
fleksibilitas peran para ansietas pengetahuan klien
anggotanya 4. Mengetahui
3. Melibatkan anggota tingkat ansietas
keluarga dalam membuat klien
keputusan
4. Mengekspresikan perasaan
dan kebebasan emosional
 5. Menunjukkan strategi
penurunan ansietas

2 Pasien menunjukkan tingkat

nyeri, yang dibuktikan oleh Gunakan laporan dari klien 1. Untuk
indikator berikut (skala 1-5 : sendiri sebagai pilihan mengumpulkan
sangat pertama untuk informasi klien.
berat,berat,sedang,ringan,tida mengumpulkan informasi 2. Mengetahui
k ada). pengkajian skala nyeri klien.
1. Pengendalian nyeri 2. Minta klien untuk 3. Untuk
2. Tingkat nyeri menilai nyeri dengan skala memudahkan
0-10 proses pengkajian
3. Dalam mengkaji nyeri 4. Mengetahui
klien,gunakan kata-kata daerah nyeri,
yang sesuai usia dan kualitas, kapan
tingkat perkembangan nyeri dirasakan,
klien faktor pencetus,
4. Lakukan pengkajian berat ringannya
nyeri secara komprhensif nyeri yang
meliputi lokasi, dirasakan.
karakteristik, awitan, dan 5. Untuk
durasi frekuensi, kualitas, mengajarkan klien
intensitas atau apabila nyeri
keparahan nyeri dan faktor timbul.
presipitasinya 6. Untuk
5. Ajarkan penggunaan mengurangi rasa
tekhnik non farmakologi nyeri
(relaksasi, distraksi)
Tindakan kolaborasi:
6. Berikan analgetik sesuai
program