6 Apakah anda sedang menderita ganguan Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai

imunitas (hiperimun, autoimun, alergi berat, dinyatakan boleh oleh dokter yang
difisiensi merawat
imun, gizi buruk, HIV berat, keganasan)?

7 Apakah saat ini anda sedang Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai
menjalani pengobatan imunosupresan jangka dinyatakan boleh oleh dokter yang
panjang (steroid lebih dari 2 minggu, merawat
sitostatika)?

8 Apakah anda mempunyi riwayat Jika Ya, vaksinasi di rumah sakit

alergi berat seperti sesak napas, bengkak,
urtikaria di seluruh tubuh, atau gejala syok
anafilaksis (tidak
sadar) setelah vaksinasi sebelumnya?

9 Apakah anda menyandang penyaklit Jika Ya, vaksinasi di rumah sakit

hemofilia/kelainan pembekuan
darah?

HASIL SKRINING LANJUT VAKSIN TUNDA

TIDAK DIBERIKAN

HASIL VAKSINASI
Jenis Vaksin No. Batch Paraf Petugas
Tanggal Vaksinasi
Jam Vaksinasi
KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19
A. MEJA PRA REGISTRASI
 VERIFIKASI DATA IDENTIAS Paraf Petugas
Nama
NIK
Tempat, Tgl Lahir
No. Hp
Alamat
Vaksin yang
diberikan pada dosis
1
B. MEJA 1 (SKRENING DAN EVALUASI)
SKRENING
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
Suhu Suhu >37,50C Vaksinasi ditunda
sampai sasaran sembuh
1
Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/100 mmHg
pengukuran tekanan darah diulang 5 (lima)
sampai 10 (sepuluh) menit kemudian. Jika
masih tinggi maka vaksinasi ditunda atau
dirujuk.
2
Pertanyaan Ya Tidak
Apakah anda mendapat vaksin lain Jika Ya, vaksinasi ditunda
1 kurang dari 1 bulan sebelumnya?
Apakah anda pernah sakit Covid-19? Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai 3
2 bulan setelah sembuh
Apakah dalam keluarga terdapat Jika ada kontak tunda 2 minggu
3 kontak dengan pasien Covid-19?
Apakah dalam 7 hari terakhir anda Jika Ya, vaksinasi ditunda
menderita demam atau batuk pilek atau nyeri dianjurkan berobat
menelan atau muntah atau
4 diare?
Apakah dalam 7 hari terakhir anda Jika Ya, vaksinasi ditunda
perlu perawatan di RS atau menderita dianjurkan berobat
kedaruratan medis seperti sesak napas, kejang,
tidak sadar, berdebar-debar, pendarahan,
hipertensi, tremor hebat?

5
HASIL OBSERAVASI
Tanpa keluhan Paraf Petugas
Ada keluhan, sebutkan keluhannya jika ada …. , ….