SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGES SETIADI

NIP :

Tempat dan Tanggal Lahir : SERANG, 5 AGUSTUS 1997

Unit Kerja : RSU BANTEN

Agama : ISLAM

Alamat : KP. TANGSI RT/RW 002/001 DESA KAMPUNGBARU KEC. PAMARAYAN

KAB. SERANG - BANTEN

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia untuk melaksanakan
tugas di wilayah Pemerintah Kabupaten Pandeglang minimal 10 ( sepuluh ) tahun dan saya
bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan atau tekanan
dari pihak manapun.

Pandeglang, 18 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

( AGES SETIADI)