FORMULIR KONSULTASI PRA ASESMEN KREDENSIAL KEPERAWATAN

RSUD BANTEN

NAMA & GELAR : Kartika Suanda, S.Kep., Ners

NIP/NRS :-
RUANG : HCU COVID
Kesesuaian Bukti Perlu Tambahan Bukti
Bukti Pendukung Keterangan
STR
SIK
Ijazah Terbaru dan
verifikasi ( Bila ada )
Surat Penugasan Klinis/ SPK
(bagi yg Re-Kredensial)
Rincian Kewenangan
Klinis/RKK (Re-Kredensial)
Surat Kesehatan
Portofolio
Self Evaluasi
Log Book
Pengambangan Profesional
Berkelanjutan : ( 3 Tahun
terakhir )

OPPE dan FPPE

Dokumen Lain
Perawat
Rekomendasi :
Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan Nama
persyaratan
Tanda tangan
Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan
persyaratan
Pengevaluasi
Rekomendasi: Nama
Tanda Tangan :

Catatan : Pelaksanaan asesmen akan dilaksanakan :

 Metode :

Banten, 19 Januari 2021

Menyetujui Ketua Komite Keperawatan, Nama Perawat dan Gelar

(Bahrudin, S.Kep., Ns., MM.Kes) (Kartika Suanda, S.Kep., Ners)

NIP: 19711010199203001