SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AEP SAEPUDIN
Alamat : Dusun Manis RT. 007 / RW. 003 Desa Mancagar Kec. Lebakwangi
Kabupaten Kuningan Jawa Barat
No. KTP : 3208070306930001
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah menerima atau mengambil BPKB dengan
data-data sebagai berikut :
Merk : HONDA / ACH1M2B04 A/T
Jenis / Model : Sepeda Motor
No. Rangka : MH1JFM210EK047681
No. Mesin : JFM2E1044212
No. Polisi : E 5374 ZY
Atas Nama : Aep Saepudin
Nama Konsumen : Aep Saepudin
No. BPKB : L-01553111
Apabila dikemudikan hari ada masalah atau tuntutan dari pihak konsumen, saya siap
bertanggung jawab sepenuhnya sesuai hukum yang berlaku tanpa melibatkan PT. CCM Cabang
Cirebon dan telah diberikan kuasa penuh oleh konsumen untuk mengambil BPKB yang tersebut
diatas.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

Kuningan, 11 Oktober 2021

Yang membuat pernyataan

AEP SAEPUDIN
 SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AEP SAEPUDIN
Alamat : Dusun Manis RT. 007 / RW. 003 Desa Mancagar Kec. Lebakwangi
Kabupaten Kuningan Jawa Barat
No. KTP : 3208070306930001
Memberi kuasa penuh kepada :
Nama : RATI
Alamat : Dusun Manis RT. 007 / RW. 003 Desa Mancagar Kec. Lebakwangi
Kabupaten Kuningan Jawa Barat
No. KTP : 3208076011780002
Untuk mengambil BPKB (Buku Pemilik Kendaraan Bermotor) di PT. CCM dan Faktur
kendaraan dengan data-data sebagai berikut :
Merk : HONDA / ACH1M2B04 A/T
Jenis / Model : Sepeda Motor
No. Rangka : MH1JFM210EK047681
No. Mesin : JFM2E1044212
No. Polisi : E 5374 ZY
Nama Konsumen : Aep Saepudin
No. BPKB : L-01553111
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
juga dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

Kuningan, 11 Oktober 2021

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

RATI AEP SAEPUDIN

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AEP SAEPUDIN
Alamat : Dusun Manis RT. 007 / RW. 003 Desa Mancagar Kec. Lebakwangi
Kabupaten Kuningan Jawa Barat
No. KTP : 3208070306930001
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah menerima atau mengambil BPKB dengan
data-data sebagai berikut :
Merk : HONDA / ACH1M2B04 A/T
Jenis / Model : Sepeda Motor
No. Rangka : MH1JFM210EK047681
No. Mesin : JFM2E1044212
No. Polisi : E 5374 ZY
Atas Nama : Aep Saepudin
Nama Konsumen : Aep Saepudin
No. PK :
Apabila dikemudikan hari ada masalah atau tuntutan dari pihak konsumen, saya siap
bertanggung jawab sepenuhnya sesuai hukum yang berlaku tanpa melibatkan PT. CCM Cabang
Cirebon dan telah diberikan kuasa penuh oleh konsumen untuk mengambil BPKB yang tersebut
diatas.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

Kuningan, 11 Oktober 2021

Yang membuat pernyataan

AEP SAEPUDIN
 SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AEP SAEPUDIN
Alamat : Dusun Manis RT. 007 / RW. 003 Desa Mancagar Kec. Lebakwangi
Kabupaten Kuningan Jawa Barat
No. KTP : 3208070306930001
Memberi kuasa penuh kepada :
Nama : RATI
Alamat : Dusun Manis RT. 007 / RW. 003 Desa Mancagar Kec. Lebakwangi
Kabupaten Kuningan Jawa Barat
No. KTP : 3208076011780002
Untuk mengambil BPKB (Buku Pemilik Kendaraan Bermotor) di PT. CCM dan Faktur
kendaraan dengan data-data sebagai berikut :
Merk : HONDA / ACH1M2B04 A/T
Jenis / Model : Sepeda Motor
No. Rangka : MH1JFM210EK047681
No. Mesin : JFM2E1044212
No. Polisi : E 5374 ZY
Nama Konsumen : Aep Saepudin
No. PK :
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
juga dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

Kuningan, 11 Oktober 2021

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

RATI AEP SAEPUDIN