ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN TN.

”K”
DENGAN DIAGNOSA MEDIS SUSPECT DHF GRADE I
DI RUANG MEDIK TRIAGE
RUMAH SAKIT SANGLAH DENPASAR
TANGGAL 20 SEPTEMBER 2013

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
 Tanggal masuk : 20 September 2013
 Jam masuk : 12.00 WITA
 Rumah sakit : RSUP Sanglah Denpasar
 No. RM : 13017345
 Tanggal pengkajian : 20 September 2013
 Nama Klien : Tn. “K”
 Umur : 28 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Pendidikan : SMA
 Status perkawinan : Menikah
 Alamat : Monang maning, Badung
 Nama penanggung jawab : Tn. “P”
 Keluhan Utama :
Klien mengeluh demam, mual muntah dan nafsu makan dan minum kurang, pusing
dan nyeri pada bagian kepala dan sendi pada angka 5 (skala 0-10) seperti di tekan.

 Riwayat Perjalanan Penyakit:

Klien mengatakan demam sejak 3 hari yang lalu, badan terasa pegal-pegal, dan nyeri
pada bagian kepala. Klien mengatakan keluhan ini timbul setelah bangun tidur.
Karena setelah 3 hari tidak kunjung sembuh kemudian klien di bawa ke RSUP
Sanglah Denpasar.

 Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak pernah menderita penyakit apapun
sebelumnya.

 Riwayat Alergi:
Klien mengatakan bahwa ia tidak pernah mengalami alergi terhadap obat-obatan dan

A. Primary Survey
1. Airway:
Setelah dilakukan pemeriksaan jalan napas pasien bebas tanpa sumbatan ataupun
gangguan
2. Breathing:
Pernapasan pasien spontan tanpa gangguan ataupun menggunakan alat bantu
napas
3. Circulation:
  Nadi : nadi klien kuat 80x/menit
 CRT : kembali normal dalam waktu <2 detik
 Warna kulit : kulit klien normal tidak pucat ataupun kuning
 Perdarahan : tidak terdapat perdarahan pada klien
 Turgor kulit : turgor pasien baik
4. Disability/Neurological
 Respon : klien sadar (alert)
 Pupil : pupil isokor (sama besar)
 Reflek : reflek klien normal
 GCS : E4 V5 M6
B. Secondary Survey
Pemeriksaan Status Generalis
 Kesadaran : Composmentis
 BB : 65 kg
 TB/PB : 170 cm
 Tanda-Tanda Vital :
- TD : 110/80 mmHg
- N : 80 x/menit
- RR : 20 x/menit
- T : 38,1 0C
Diagnosa Medis : Suspect DHF grade I

Penilaian Resiko Jatuh

Tgl 17/09/13 17/09/13
No. Item Penilaian Jam 08.00 09.00
Skor IA 1
1. USIA
a. Kurang dari 60 tahun 0
b. Lebih dari 60 tahun 1 0 0
c. Lebih dari 80 tahun 2
2. DEFISIT SENSORIS
a. Kacamata bukan bifocal 0
b. Kacamata bifocal 1
c. Gangguan pendengaran 1 0 0
d. Kacamata multifocal 2
e. Katarak/glaucoma 2
f. Hampir tidak melihat/buta 3
3. AKTIVITAS
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 1 1 1
c. ADL dibantu penuh 2
4. RIWAYAT JATUH
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh <1 tahun 1 0 0
c. Jatuh <1 bulan 2
d. Jatuh pada saat dirawat sekarang 3
5. KOGNISI
a. Orientasi baik 0
 b. Kesulitan mengerti perintah 2 0 0
c. Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6. PENGOBATAN DAN PENGGUNAAN ALAT
KESEHATAN
a. <4 jenis pengobatan 1 1 1
b. Antihipertensi/hipoglikemik/antidepresan 2
c. Sedative/psikotropika/narkotika 2
d. Infus/epidural/spinal/dower kateter/traksi 2
7. MOBILITAS
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu berpindah 1
c. Koordinasi/keseimbangan buruk 2
d. Dibantu sebagian 3 0 0
e. Dibantu penuh/bed rest/nurse assist 4
f. Lingkungan dengan banyak furniture 4
8. POLA BAB/BAK
a. Teratur 0 0 0
b. Inkontinensia urine/feces 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
9. KORMOBIDITAS
a. Diabetes/penyakit jantung/stroke/ISK 2 -
b. Gangguan saraf pusat/Parkinson 2 -
c. Pascah bedah 0-24 jam 3
All skor 2 2
Keterangan :
Skor Rendah 0-7 √ √
Skor Tinggi 8-13
Skor Sangat Tinggi ≥14

 Pemeriksaan penunjang
- Pemeriksaan Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Darah Tanggal 20 September 2013
Pemeriksaan Hasil Normal Units
WBC 1,55 5,2 – 12,4 10e3 / µL
HGB 14,1 14 - 18 g / dL
HCT 38 42 - 52 %
PLT 98 130 - 400 10e3 / µL
- Terapi Medis
 Infus NaCl : 15 tpm
 Paracetamol : 3 x 3
 Ondamcentron : 3 x 8 gr
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Analisa Data
No. Data Etiologi Problem
1. DS : Klien mengeluh demam Virus dengue Gangguan
sejak 3 hari dan tidak nyaman ↓ termoregulasi :
dengan demamnya Viremia hipertermi
↓
DO : Respon hipotalamus
- Tanda-Tanda Vital : ↓
 TD : 110/80 Hipertermi
mmHg
 N : 80 x/menit
 RR : 20 x/menit
 T : 38,1 0C
2. DS: Klien mengatakan nyeri Virus Gangguan rasa
di kepala dan sendi seperti di ↓ nyaman nyeri
tekan Viremia
↓
DO : Proses patolgis penyakit
- Nyeri pada angka 5 (skala ↓
0-10) Nyeri
- Klien tampak meringis
3. DS : Klien mengeluh mual Peningkatan permeabilitas Gangguan
muntah dan nafsu makan memberan pemenuhan
kurang ↓ kebutuhan
Kebocoran plasma ke nutrisi : kurang
DO : ekstra vaskuler abdomen dari kebutuhan
- Klien tampak mual dan ↓
muntah Mual muntah
- Klien tampak lemas ↓
Gangguan pemenuhan
kebutuhan nutrisi
4. DS : Klien menyatakan nafsu Viremia Resiko tinggi
minum kurang ↓ defisit volume
Hipertermi cairan
DO : ↓
- Klien tampak mual dan Peningkatan permeabilitas
muntah pembuluh darah
- Klien tampak lemas ↓
- Suhu tubuh = 38,1o C Resiko tinggi deficit
- Mukosa bibir tidak kering volume cairan
B. Rumusan Diagnosa
1. Gangguan termoregulasi : hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
(viremia) ditandai dengan klien mengeluh demam sejak 3 hari, Tanda-Tanda
Vital : TD : 110/80 mmHg; N : 80 x/menit; RR : 20 x/menit dan T : 38,1 0C
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses patologis penyakit
ditandai dengan Klien mengatakan nyeri di kepala dan sendi seperti di tekan, nyeri
pada angka 5 (skala 0-10), dan klien tampak meringis
3. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan mual, muntah ditandai dengan klien mengeluh mual muntah dan nafsu
makan kurang, klien tampak mual dan muntah, dan klien tampak lemas
4. Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan
permeabilitas pembuluh darah ditandai dengan klien menyatakan nafsu minum
kurang, klien tampak mual dan muntah, klien tampak lemas, suhu tubuh = 38,1 o C,
dan mukosa bibir tidak kering
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
a) Prioritas Masalah
1. Gangguan thermoregulasi : hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
(viremia)
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses patologis penyakit
3. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan mual, muntah
4. Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan
permeabilitas pembuluh darah

b) Rencana Keperawatan
Hari Dx Tujuan Intervensi Rasional
/
tang
gal
Jum’ I Setelah dilakukan 1. Kaji saat 1. Mengidentifikas
at, tindakan timbulnya demam. i pola demam pasien.
20- keperawatan 2. Observasi 2. Tanda vital
09- tanda vital (suhu,
selama 15 menit merupakan acuan
2013
diharapkan nadi, tensi, untuk mengetahui
gangguan pernafasan) setiap 3 keadaan umum pasien.
termoregulasi : jam. 3. Peningkatan
hipertermi 3. Anjurkan suhu tubuh
berkurang dengan pasien untuk banyak mengakibatkan
kriteria hasil: minum (2,5 liter/24 penguapan tubuh
- Pasien jam.±7 gelas) meningkat sehingga
mengatakan perlu diimbangi
kondisi dengan asupan cairan
tubuhnya 4. Berikan yang banyak.
nyaman. kompres hangat. 4. Dengan
- TTV dalam vasodilatasi dapat
batas normal. meningkatkan
penguapan yang
5. Anjurkan mempercepat
untuk tidak memakai penurunan suhu tubuh.
selimut dan pakaian 5. Pakaian tipis
yang tebal. membantu mengurangi
6. Kolaborasi penguapan tubuh.
terapi cairan 6. Pemberian
intravena dan obat- cairan sangat penting
obatan sesuai bagi pasien dengan
program dokter. suhu tinggi.
Jum’ II Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat 1. Mengetahui
at, perawatan nyeri yang dialami berapa berat nyeri yang
20- selama 10 menit pasien dialami pasien.
09-
diharapkan 2. Mengurangi
2013 gangguan rasa 2. Berikan posisi rasa nyeri
nyaman nyeri yang nyaman,
pasien dapat usahakan situasi
berkurang dengan ruangan yang tenang.
kriteria hasil: 3. Ajarkan pasien 3. Dengan
- Pasien teknik relaksasi relaksasi pasien dapat
mengatakan melupakan
nyerinya perhatiannya terhadap
hilang 4. Kolaborasi obat-obat
nyeri yang dialami.
- Nyeri berada analgetik 4. Analgetik dapat
pada skala 0- menekan atau
3. mengurangi nyeri
pasien.
Jum’ III Setelah dilakukan 1. Kaji keluhan 1. Menetapkan
at, tindakan mual, sakit menelan, cara mengatasinya.
20- keperawatan dan muntah yang
09-
selama 10 menit dialami pasien.
2013
diharapkan 2. Kaji cara / 2. Cara
perubahan status bagaimana makanan menghidangkan
nutrisi kurang dihidangkan. makanan dapat
dari kebutuhan mempengaruhi nafsu
3. Berikan
tubuh berkurang makan pasien.
makanan yang mudah
dapat teratasi 3. Membantu
ditelan seperti bubur.
dengan kriteria : mengurangi kelelahan
- pasien mampu 4. Berikan pasien dan
menghabiskan makanan dalam porsi meningkatkan asupan
makanan kecil dan frekuensi makanan.
sesuai dengan sering. 4. Menghindari
porsi yang 5. Catat jumlah / mual dan muntah.
diberikan porsi makanan yang
/dibutuhkan. dihabiskan oleh 5. Mengetahui
- Klien tampak pasien setiap hari. pemenuhan kebutuhan
tidak lemas 6. Kolaborasi nutrisi.
pemberian obat-
obatan antiemetik 6. Antiemetik
sesuai program membantu pasien
dokter. mengurangi rasa mual
dan muntah dan
diharapkan intake
nutrisi pasien
meningkat.
Jum’ IV Setelah dilakukan 1.Kaji keadaan umum 1. Mengidentifikas
at, tindakan pasien (lemah, pucat, i masalah-masalah
20- keperawatan takikardi) serta tanda- pasien.
09- selama 10 menit tanda vital.
2013 diharapkan resiko 2.Observasi tanda-tanda 2. Agar dapat
tinggi deficit syock. segera dilakukan
volume cairan tindakan untuk
3.Berikan cairan
tidak ada dengan menangani syok
intravena sesuai
criteria hasil: 3. Pemberian
program dokter
- Mukosa bibir cairan IV sangat
lembab penting bagi pasien
- Suhu dalam yang mengalami
batas normal kekurangan cairan
- Intake adekuat tubuh karena cairan
4.Anjurkan pasien langsung masuk ke
untuk banyak minum. dalam pembuluh darah.
4. Asupan cairan
sangat diperlukan
5.Catat intake dan
untuk menambah
output.
volume cairan tubuh.
5. Mengetahui
keseimbangan cairan.
IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama klien : Tn.”K”
Umur : 28 tahun
No. RM : 13017345
Hari/ Dx Jam Implementasi Respon hasil Paraf
tanggal
Jum’at, I 12.20 1. Mengkaji saat 1. Klien
20-09-2013 timbulnya demam. mengatakan demam
WITA
muncul sejak 3 hari
yg lalu dan tidak
kunjung sembuh
2. Mengobservasi
tanda vital (suhu, nadi,
2. Tanda-Tanda
tensi, pernafasan) setiap
Vital:
3 jam.
- TD : 110/80
mmHg
- N : 80 x/menit
3. Menganjurkan - RR : 20 x/menit
- T : 38,1 0C
pasien untuk banyak
minum (2,5 liter/24 jam. 3. Klien
±7gelas) mengatakan akan
minum banyak
4. Menganjurkan
klien untuk tidak
memakai selimut dan
pakaian yang tebal. 4. Klien tampak
mengikuti instruksi

Jum’at, II 12.30 1. Mengkaji tingkat 1. Nyeri klien

20-09-2013 nyeri yang dialami berada pada angka 5
WITA
pasien (skala 0-10)

2. Klien tampak
2. Memberikan
nyaman dengan posisi
posisi yang nyaman,
semi fowler
usahakan situasi ruangan
yang tenang.

3. Mengajarkan 3. Klien tampak

pasien teknik relaksasi antusis dan mampu
nafas dalam melakukan tekhnik
relaksasi

Jum’at, III 12.40 1. Mengkaji keluhan 1. Klien mengeluh

20-09-2013 mual, sakit menelan, dan masih sering mual
muntah yang dialami dan muntah.
 pasien.

2. Menganjurkan 2. Klien
makanan dalam porsi mengatakan akan
kecil dan frekuensi makan dalam porsi
sering. kecil tapi sering.
3. Mencatat jumlah /
3. Klien
porsi makanan yang
menghabiskan 1
dihabiskan oleh pasien
sampai 1 ½ piring
setiap hari.
per hari

Jum’at, IV 12.50 1.Mengobservasi tanda- 1. Klien tidak

20-09-2013 tanda syock. menunjukkan tanda-
tanda syok

2.Menganjurkan pasien
2. Klien
untuk banyak minum.
menyatakan akan
3.Mencatat intake dan banyak minum
output.
3. Klien minum 3
sampai 4 gelas/hari
dan kencing 300 -
4.Berkolaborasi terapi 400 cc
cairan intravena dan
obat-obatan sesuai 4. Klien mendapat
program dokter. terapi:
 Infus NaCl : 15 tpm
 Pct 3 x 3
 Ondamcentron : 3 x
8 gr
V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama klien : Tn.”K”
Umur : 28 tahun
No. RM : 13017345

Hari/ta Dx Jam Catatan Perkembangan Paraf

nggal
Jum’at, I 14.00 S:
20-09- WITA Klien mengeluh badannya masih terasa panas dan
2013 belum nyaman dengan kondisinya.

O:
- Tanda-Tanda Vital :
 TD : 110/70 mmHg
 N : 78 x/menit
 RR : 21 x/menit
 T : 37,9 0C

A:
Masalah gangguan thermoregulasi : hipertermi
belum teratasi

P:
Perawatan klien dilanjukan di ruang perawatan

Jum’at, II 14.00 S:
20-09- WITA Klien mengatakan masih nyeri di kepala dan sendi
2013 seperti di tekan

O:
- Nyeri pada angka 4 (skala 0-10)
- Klien masih tampak sedikit meringis

A:
Masalah gangguan rasa nyaman nyeri teratasi
sebagian

P:
Perawatan klien dilanjukan di ruang perawatan

Jum’at, III 14.00 S:

20-09- WITA Klien mengeluh masih mual, tapi tidak muntah
2013
O:
- Klien masih tampak mual, tapi tidak muntah
- Klien masih tampak lemas

A:
Masalah tapi tidak muntah teratsi sebagian
 P:
Perawatan klien dilanjukan di ruang perawatan

Jum’at, IV 14.00 S:
20-09- Klien menyatakan mulai akan mencoba untuk
2013 minum

O:
- Klien tampak mulai minum air dengan sedikit
tapi sering
- Klien tampak mual
- Klien masih tampak lemas
- Suhu tubuh = 37,9o C
- Mukosa bibir tidak kering

A:
Masalah resiko tinggi defisit volume cairan teratasi
sebagian

P:
Perawatan klien dilanjukan di ruang perawatan