9.lapbul Gizi Tanjungjaya Sept 21

TABEL INDIKATOR SURVEILANS GIZI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT 2020
NO INDIKATOR SURVEILANS GIZI BULAN ...............
A. INDIKATOR MASALAH GIZI

Persentase Balita Berat Badan Kurang (Underweight ) *dgn z-score kurang dari -2 SD (BB/U) #DIV/0!
1 Jumlah Balita yg ditimbang
Balita Berat Badan Kurang (Underweight )
Persentase Balita Pendek (Stunting) *dgn z-score kurang dari -2 SD (TB/U) #DIV/0!
Balita Pendek (Stunting) *Sangat pendek +pendek
Persentase Balita Gizi Kurang (Wasting) **dgn z-score kurang dari -2 SD (BB/TB) #DIV/0!
Balita Gizi Kurang (Wasting)* G.Buruk +G.Kurang
Persentase Remaja Putri Anemia (Hb kurang dari 12,0 g/dl) #DIV/0!
4 Jumlah Remaja Putri yang diperiksa Hb 0
Remaja Putri Anemia 0
Persentase Ibu Hamil Anemia (Hb kurang dari 11,0 g/dl) #DIV/0!
5 Jumlah Ibu hamil yang diperiksa Hb 0
Jumlah Ibu hamil Anemia 0
Persentase Ibu Hamil Risiko Kurang Energi Kronik (KEK) * LILA kurang dari 23,5 cm 17
6 Jumlah Ibu hamil yang diukur LILA 12
Jumlah Ibu Hamil Risiko Kurang Energi Kronik (KEK) 2
Persentase Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah ( bb < 2500 gram ) 0.00
7 Jumlah Bayi Baru Lahir Hidup yang ditimbang 10
Jumlah Bayi dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) 0
B. INDIKATOR KINERJA PROGRAM GIZI
Persentase Bayi usia kurang dari 6 bulan mendapat ASI Eksklusif (Proses) 0
8 Bayi usia kurang dari 6 bulan yang hadir /di recall (n) 1
Jumlah yang masih ASI Eksklusif (√ ) 0
Jumlah yang tidak ASI (X) 1
Persentase Bayi usia 6 bulan mendapat ASI Eksklusif (LULUS) 67
9 Jumlah bayi (6 bln ) 9
Jumlah yang Lulus ASI Eksklusif 6
Persentase Ibu hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet selama masa
Kehamilan 19
10 Jumlah Ibu Hamil 64
Jumlah Ibu hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (TTD) minimal 90 tablet selama masa
Kehamilan (Fe3) 12
Persentase Ibu hamil Kurang Energi Kronik (KEK) yang mendapat makanan tambahan (MT) 0
11
Jumlah sasaran Ibu hamil Kurang Energi Kronik (KEK) yang ada 2
Jumlah Ibu hamil Kurang Energi Kronik (KEK) yang mendapat makanan tambahan (MT) 0
Persentase Balita kurus yang mendapat makanan tambahan (MT) #DIV/0!
12 Jumlah Balita Gizi Kurang 0
Jumlah Balita Gizi Kurang yang mendapat makanan tambahan (MT) 0
Persentase Remaja puteri mendapat TTD #DIV/0!
13 Jumlah Sasaran Remaja 0
Jumlah Remaja puteri mendapat TTD 0
Persentase Bayi yang baru lahir mendapat IMD 70
14 Jumlah Bayi baru Lahir Hidup 10
Jumlah Bayi yang baru lahir mendapat IMD 7
NO INDIKATOR SURVEILANS GIZI BULAN ...............
Persentase Balita yang ditimbang berat badannya (D/S) 49

15 Jumlah Balita 713
Jumlah Balita yang Ditimbang Berat Badannya 347
Persentase Balita mempunyai buku KIA/KMS 100
16
Jumlah Balita mempunyai buku KIA/KMS 712
Persentase Balita yang ditimbang yang naik berat badannya (N/D') 66
17 Jumlah D' (balita yang ditimbang – (balita tidak ditimbang bulan lalu + balita baru) 309
Jumlah Balita naik berat badannya 204
Persentase Balita yang tidak naik berat badannya dua kali berturut-turut (2T) 7
18 Jumlah D' (balita yang ditimbang – (balita tidak ditimbang bulan lalu + balita baru) 309
Jumlah Balita yang tidak naik berat badannya dua kali berturut-turut (2T) 22
Persentase Balita 6-59 bulan mendapat kapsul vitamin A 100
Jumlah Balita 6-59 bulan yang ada 659
Jumlah Balita 6-59 bulan yang mendapat kapsul vitamin A 659
*Persentase Bayi 6-11 bulan mendapat kapsul vitamin A 100
19 Jumlah Bayi 6-11 bulan yang ada 88
Jumlah Bayi 6-11 bulan mendapat kapsul vitamin A 88
*Persentase Bayi 12-59 bulan mendapat kapsul vitamin A 100
Jumlah Bayi 12-59 bulan yang ada 571
Jumlah Bayi 12-59 bulan mendapat kapsul vitamin A 571
Persentase Ibu nifas mendapat kapsul vitamin A 100
20 Jumlah seluruh Ibu Nifas 10
Jumlah Ibu nifas mendapat kapsul vitamin A 10
Persentase Rumah tangga mengonsumsi garam beriodium #DIV/0!
21 Jumlah Rumah Tangga Yang diperiksa 0
Jumlah RT yang mengonsumsi garam berioidium 0
Persentase Kasus balita gizi buruk yang mendapat perawatan #DIV/0!
22 Jumlah Kasus balita gizi buruk 0
Jumlah Kasus balita gizi buruk yang mendapat perawatan 0
Garut, .....................
Mengetahui
Kepala Puskesmas Tenaga Pelaksana Gizi
.............................. ..............................
NIP. NIP.
BUKU BANTU SKDN DI PUSKESMAS
S K D N ( LEMBAR 1 )
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
BALITA SELURUHNYA (S)

NO NAMA DESA
0-5 BL 6-11 BL 12-23 BL 0-23BL
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
1 TERATAI 1 8 7 15 5 8 13 16 14 30 29 29 58
2 TERATAI 2 1 4 5 2 4 6 15 8 23 18 16 34
3 TERATAI 3 6 6 12 9 4 13 9 12 21 24 22 46
4 TERATAI 4 0 3 3 6 5 11 5 6 11 11 14 25
5 TERATAI 5 2 1 3 2 3 5 5 1 6 9 5 14
6 TERATAI 6 1 3 4 2 7 9 6 2 8 9 12 21
7 TERATAI 7 0 1 1 3 0 3 2 5 7 5 6 11
8 TERATAI 8 2 3 5 4 1 5 6 5 11 12 9 21
9 TERATAI 9 0 0 0 2 1 3 2 3 5 4 4 8
10 TERATAI 10 3 2 5 9 3 12 10 11 21 22 16 38
11 TERATAI 11 3 5 8 4 7 11 4 3 7 11 15 26
12 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 26 35 61 48 43 91 80 70 150 154 148 302

(LEMBA
BULAN September
TAHUN : 2021
NO NAMA DESA
24-59 BL 0-59 BL 0-5 BL 6-11 BL
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P
29 32 61 58 61 119 ###### 1 TERATAI 1 8 7 15 5 8
33 22 55 51 38 89 ###### 2 TERATAI 2 1 4 5 2 4
12 29 41 36 51 87 ###### 3 TERATAI 3 6 6 12 9 4
10 11 21 21 25 46 ###### 4 TERATAI 4 0 3 3 6 5
10 20 30 19 25 44 ###### 5 TERATAI 5 2 1 3 2 3
12 27 39 21 39 60 ###### 6 TERATAI 6 1 3 4 2 7
12 4 16 17 10 27 ### 9 7 TERATAI 7 0 1 1 3 0
15 22 37 27 31 58 ###### 8 TERATAI 8 2 3 5 4 1
9 11 20 13 15 28 ###### 9 TERATAI 9 0 0 0 2 1
20 22 42 42 38 80 ###### 10 TERATAI 10 3 2 5 9 3
20 29 49 31 44 75 ###### 11 TERATAI 11 3 5 8 4 6
0 0 0 0 12 0 0
0 0 0 0 13 0 0
0 0 0 0 14 0 0
0 0 0 0 15 0 0
182 229 411 336 377 713 JUMLAH 26 35 61 48 42

(LEMBAR 2)
BALITA YANG PUNYA KMS (K)

NO
1 BL 12-23 BL 0 - 23 BL 24-59 BL 0-59 BL
∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
13 16 14 30 29 29 58 29 32 61 58 61 119 1
6 15 8 23 18 16 34 33 22 55 51 38 89 2
13 9 12 21 24 22 46 12 29 41 36 51 87 3
11 5 6 11 11 14 25 10 11 21 21 25 46 4
5 5 1 6 9 5 14 10 20 30 19 25 44 5
9 6 2 8 9 12 21 12 27 39 21 39 60 6
3 2 5 7 5 6 11 12 4 16 17 10 27 7
5 6 5 11 12 9 21 15 22 37 27 31 58 8
3 2 3 5 4 4 8 9 11 20 13 15 28 9
12 10 11 21 22 16 38 20 22 42 42 38 80 10
10 4 3 7 11 14 25 20 29 49 31 43 74 11
0 0 0 0 0 0 0 0 0 12
0 0 0 0 0 0 0 0 0 13
0 0 0 0 0 0 0 0 0 14
0 0 0 0 0 0 0 0 0 15
90 80 70 150 154 147 301 182 229 411 336 376 712 JUMLAH
(LEMBAR 3)
BALITA YANG DI TIMBANG (D)

NAMA DESA
0-5 BL 6-11 BL 12-23 BL 0 - 23 BL 24-59 BL
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L
TERATAI 1 6 6 12 2 1 3 4 9 13 12 16 28 22
TERATAI 2 1 3 4 2 3 5 11 4 15 14 10 24 17
TERATAI 3 2 3 5 6 4 10 4 11 15 12 18 30 6
TERATAI 4 0 1 1 4 2 6 2 0 2 6 3 9 1
TERATAI 5 2 1 3 0 5 5 4 1 5 6 7 13 7
TERATAI 6 0 2 2 2 3 5 4 1 5 6 6 12 6
TERATAI 7 0 0 0 2 0 2 1 2 3 3 2 5 8
TERATAI 8 2 3 5 2 1 3 3 1 4 7 5 12 2
TERATAI 9 0 0 0 0 1 1 0 2 2 0 3 3 0
TERATAI 10 0 0 0 2 0 2 3 3 6 5 3 8 9
TERATAI 11 2 5 7 4 5 9 1 1 2 7 11 18 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 15 24 39 26 25 51 37 35 72 78 84 162 78
(LEMBAR 4)
BALITA YANG NAIK B

NO NAMA DESA
24-59 BL 0-59 BL 0-5 BL 6-11 BL 12-23 BL
P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L
23 45 34 39 73 1 TERATAI 1 4 3 7 1 1 2 4
10 27 31 20 51 2 TERATAI 2 1 3 4 1 1 2 6
14 20 18 32 50 3 TERATAI 3 1 3 4 5 4 9 3
5 6 7 8 15 4 TERATAI 4 0 1 1 2 2 4 1
14 21 13 21 34 5 TERATAI 5 0 1 1 0 1 1 3
15 21 12 21 33 6 TERATAI 6 0 2 2 0 0 0 0
2 10 11 4 15 7 TERATAI 7 0 0 0 2 0 2 1
6 8 9 11 20 8 TERATAI 8 1 1 2 1 1 2 0
5 5 0 8 8 9 TERATAI 9 0 0 0 0 1 1 0
11 20 14 14 28 10 TERATAI 10 0 0 0 2 0 2 1
2 2 7 13 20 11 TERATAI 11 0 2 2 1 1 2 0
0 0 0 0 0 12 0 0 0
0 0 0 0 0 13 0 0 0
0 0 0 0 0 14 0 0 0
0 0 0 0 0 15 0 0 0
107 185 156 191 347 JUMLAH 7 16 23 15 12 27 19

AR 4)
ITA YANG NAIK BERAT BADAN (N)

NO
12-23 BL 0 - 23 BL 24-59 BL 0-59 BL
P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
6 10 9 10 19 18 13 31 27 23 50 1
1 7 8 5 13 8 5 13 16 10 26 2
8 11 9 15 24 4 10 14 13 25 38 3
0 1 3 3 6 1 3 4 4 6 10 4
1 4 3 3 6 4 12 16 7 15 22 5
1 1 0 3 3 1 7 8 1 10 11 6
2 3 3 2 5 7 0 7 10 2 12 7
1 1 2 3 5 2 2 4 4 5 9 8
2 2 0 3 3 0 4 4 0 7 7 9
1 2 3 1 4 3 7 10 6 8 14 10
0 0 1 3 4 0 1 1 1 4 5 11
0 0 0 0 0 0 0 0 12
0 0 0 0 0 0 0 0 13
0 0 0 0 0 0 0 0 14
0 0 0 0 0 0 0 0 15
23 42 41 51 92 48 64 112 89 115 204 JUMLAH

( LEMBAR 5 )
BALITA TIDAK NAIK BERAT BADAN (T)

NAMA DESA
0-5 BL 6-11 BL 12-23 BL 0-23 bln
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
TERATAI 1 0 0 0 1 0 1 0 3 3 1 3 4
TERATAI 2 0 0 0 1 2 3 3 3 6 4 5 9
TERATAI 3 0 0 0 1 0 1 1 3 4 2 3 5
TERATAI 4 0 0 0 2 0 2 1 0 1 3 0 3
TERATAI 5 2 0 2 0 0 0 1 0 1 3 0 3
TERATAI 6 0 0 0 2 3 5 4 0 4 6 3 9
TERATAI 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TERATAI 8 0 2 2 0 0 0 2 0 2 2 2 4
TERATAI 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TERATAI 10 0 0 0 0 0 0 2 2 4 2 2 4
TERATAI 11 1 2 3 3 4 7 1 1 2 5 7 12
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 3 4 7 10 9 19 15 12 27 28 25 53
(
NO NAMA DESA
24-59 BL 0-59 BL 0-5 BL 6-11 BL
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P
3 6 9 4 9 13 1 TERATAI 1 2 2 4 0 0
8 2 10 12 7 19 2 TERATAI 2 0 0 0 0 0
2 4 6 4 7 11 3 TERATAI 3 0 0 0 0 0
0 2 2 3 2 5 4 TERATAI 4 0 0 0 0 0
3 2 5 6 2 8 5 TERATAI 5 0 0 0 0 4
2 4 6 8 7 15 6 TERATAI 6 0 0 0 0 0
1 2 3 1 2 3 7 TERATAI 7 0 0 0 0 0
0 1 1 2 3 5 8 TERATAI 8 0 0 0 1 0
0 1 1 0 1 1 9 TERATAI 9 0 0 0 0 0
6 2 8 8 4 12 10 TERATAI 10 0 0 0 0 0
0 1 1 5 8 13 11 TERATAI 11 0 0 0 0 0
0 0 0 0 12 0 0
0 0 0 0 13 0 0
0 0 0 0 14 0 0
0 0 0 0 15 0 0
25 27 52 53 52 105 JUMLAH 2 2 4 1 4
(LEMBAR 6)
BALITA YANG TIDAK DITIMBANG BULAN LALU (O)

NO
11 BL 12-23 BL 0-23 bln 24-59 BL 0-59 BL
∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
0 0 0 0 2 2 4 1 4 5 3 6 9 1
0 1 0 1 1 0 1 1 3 4 2 3 5 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
4 0 0 0 0 4 4 0 0 0 0 4 4 5
0 0 0 0 0 0 0 3 4 7 3 4 7 6
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
1 1 0 1 2 0 2 0 3 3 2 3 5 8
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9
0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 2 2 10
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11
0 0 0 0 0 0 0 0 0 12
0 0 0 0 0 0 0 0 0 13
0 0 0 0 0 0 0 0 0 14
0 0 0 0 0 0 0 0 0 15
5 2 0 2 5 6 11 5 16 21 10 22 32 JUMLAH
(LEMBAR 7)
BALITA BARU PERTAMA KALI DITIMBANG (B)

NAMA DESA
0-5 BL 6-11 BL 12-23 BL 0-23 bln 24-59 B
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L
TERATAI 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0
TERATAI 2 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0
TERATAI 3 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0
TERATAI 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TERATAI 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TERATAI 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TERATAI 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TERATAI 8 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0
TERATAI 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TERATAI 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TERATAI 11 1 1 2 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 3 2 5 0 0 0 1 0 1 4 2 6 0
NO NAMA DESA
24-59 BL 0-59 BL 0-5 BL 6-11 BL
P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
0 0 0 1 1 1 TERATAI 1 0 0
0 0 1 0 1 2 TERATAI 2 0 0
0 0 1 0 1 3 TERATAI 3 0 0
0 0 0 0 0 4 TERATAI 4 0 0
0 0 0 0 0 5 TERATAI 5 0 0
0 0 0 0 0 6 TERATAI 6 0 0
0 0 0 0 0 7 TERATAI 7 0 0
0 0 1 0 1 8 TERATAI 8 0 0
0 0 0 0 0 9 TERATAI 9 0 0
0 0 0 0 0 10 TERATAI 10 0 0
0 0 1 1 2 11 TERATAI 11 0 0
0 0 0 0 12 0 0 0
0 0 0 0 13 0 0 0
0 0 0 0 14 0 0 0
0 0 0 0 15 0 0 0
0 0 4 2 6 JUMLAH 0 0 0 0 0 0
(LEMBAR 8)
BALITA BGM
NO NAMA DESA
12-23 BL 0-23 bln 24-59 BL 0-59 BL
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑
0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 TERATAI 1
0 0 0 0 0 0 0 0 2 TERATAI 2
0 0 0 0 0 0 0 0 3 TERATAI 3
0 0 0 0 0 0 0 0 4 TERATAI 4
0 0 0 0 0 0 0 0 5 TERATAI 5
0 0 0 0 0 0 0 0 6 TERATAI 6
0 0 0 0 0 0 0 0 7 TERATAI 7
0 0 0 0 0 0 0 0 8 TERATAI 8
0 0 0 0 0 0 0 0 9 TERATAI 9
0 0 0 0 0 0 0 0 10 TERATAI 10
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 TERATAI 11
0 0 0 0 0 0 0 0 12 0
0 0 0 0 0 0 0 0 13 0
0 0 0 0 0 0 0 0 14 0
0 0 0 0 0 0 0 0 15 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 JUMLAH
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ………………
NIP.
(LEMBAR 9)
2T
0-5 BL 6-11 BL 12-23 BL 0-23 bln 24-59 BL 0-59 B
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ L
0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 3 4 7 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1
0 0 0 1 1 0 1 1 0 2 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 2 1 3 0 0 0 2 1 3 0 3 3 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0
0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 1 0 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 2 1 3 2 1 3 4 2 6 4 12 16 8
Garut, ……………………………...…..
…………………. Pelaksana Gizi
NIP.
0-59 BL
P ∑
4 8
0 1
3 3
0 0
4 6
0 0
0 0
0 0
2 2
1 2
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
14 22
………...…..
KODE PUSKESMAS : .............................................. Lembar 1 : Untuk Koordinatoor SP3 Kab/Kota
DESA/KEL
TANJUNGJAYA Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (arsip)
PUSKESMA
BANJARWANGI
KECAMATA
BANJARWANGI
KABUPATEN/KOTA : ............................................. Bulan september
PROPINSI JAWA BARAT : .......................................... Tahun 2021
LAPORAN BULANAN GIZI (LB3 GIZI)
NO VARIABEL L P JUMLAH
1 2 3 4 5
A BAYI ( 0 - 5 Bulan )
1 Bayi (0 - 5 bl) seluruhnya (S) 26 35 61

2 Bayi (0 - 5 bl) dengan KMS (K) 26 35 61
3 Bayi (0 - 5 bl) yang Ditimbang (D) 15 24 39
4 Bayi (0 - 5 bl) yang Ditimbang (D') *(bayi yang ditimbang – (bayi tidak ditimbang bulan lalu (O) + balita baru (B)) 10 20 30
5 Bayi (0 - 5 bl) Naik Berat Badan (N) 7 16 23

6 Bayi (0 - 5 bl) Tidak Naik Berat Badan (T) 3 4 7
7 Bayi (0 - 5 bl) yang tidak ditimbang bulan lalu (O) 2 2 4
8 Bayi (0 - 5 bl)baru pertama kali ditimbang (B) 3 2 5
9 Bayi (0 - 5 bl) yang BGM baru 0 0 0
10 Bayi (0 - 5 bl) yang BGM lama 0
11 Bayi (0 - 5 bl) 2T ( 2x Berturut tdk naik BB ) 0 0 0
12 Bayi (0 - 5 Bln 29 hari ) MASIH mendapat ASI Eksklusif (√) ( Di Isi Hanya bulan Feb dan Agst ) 0 0 0
13 Jumlah bayi (0-5 Bln 29 hari) yang sudah diberi makanan selain ASI (X) ( Di Isi Hanya bulan Feb dan Agst ) 0 1 1
14 Bayi ( 6 bln ) seluruhnya (S) 5 4 9

15 Bayi ( 6 bl) mendapat ASI Eksklusif (Lulus) 4 2 6
16 Bayi ( 6 bl) yang tidak Lulus ASI Eksklusif 1 2 3
17 BAYI baru lahir 5 5 10
18 Bayi baru lahir yang mendapat IMD 4 3 7
19 Bayi BBLR 0 0
B. BAYI ( 6 - 11 Bulan )
1 Bayi ( 6 - 11 bl ) seluruhnya (S) 48 43 91

2 Bayi ( 6 - 11 bl ) dengan KMS (K) 48 42 90
3 Bayi ( 6 - 11 bl ) yang Ditimbang (D) 26 25 51
Bayi ( 6 - 11 bl ) yang Ditimbang (D')*(Bayi yang ditimbang –

4
(bayi tidak ditimbang bulan lalu (O) + balita baru (B))
25 21 46
5 Bayi ( 6 - 11 bl )Naik Berat Badan (N) 15 12 27

6 Bayi ( 6 - 11 bl ) Tidak Naik Berat Badan (T) 10 9 19
7 Bayi ( 6 - 11 bl ) yang tidak ditimbang bulan lalu (O) 1 4 5
8 Bayi ( 6 - 11 bl ) baru pertama kali ditimbang (B) 0 0 0
9 Bayi ( 6 - 11 bl ) yang BGM baru 0 0 0
10 Bayi ( 6 - 11 bl ) yang BGM lama 0
11 Bayi ( 6 - 11 bl ) 2T ( 2x Berturut tdk naik BB ) 2 1 3
C BALITA ( 12 - 23 Bulan )
1 Anak (12 - 23 bl) seluruhnya (S) 80 70 150

2 Anak (12 - 23 bl) dengan KMS (K) 80 70 150
3 Anak (12 - 23 bl) yang Ditimbang (D) 37 35 72
Anak (12 - 23 bl) yang Ditimbang (D')*(Anak yang ditimbang –

4
(balita tidak ditimbang bulan lalu (O) + balita baru (B))
34 35 69
5 Anak (12 - 23 bl) Naik Berat Badan (N) 19 23 42

6 Anak (12 - 23 bl) Tidak Naik Berat Badan (T) 15 12 27
7 Anak (12 - 23 bl) yang tidak ditimbang bulan lalu (O) 2 0 2
8 Anak (12 - 23 bl) baru pertama kali ditimbang (B) 1 0 1
9 Anak(12 - 23 bl) yang BGM baru 0 0 0
10 Anak (12 - 23 bl) yang BGM lama 0
11 Anak (12 - 23 bl) 2T ( 2x Berturut tdk naik BB ) 2 1 3
D BALITA ( 24 - 59 Bulan )

Anak (24 - 59 bl) yang Ditimbang (D')*(Anak yang ditimbang –
4
(balita tidak ditimbang bulan lalu (O) + balita baru (B))
73 91 164

9 Anak (24 - 59 bl) yang BGM baru 0 0 0
10 Anak (24 - 59 bl) yang BGM lama 0
E IBU HAMIL
1 Jumlah ibu hamil seluruhnya (S) 64 64

2 Ibu hamil mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe) 64 24
a). Pertama kali (Fe1) 12 12
b). Ketiga kali (Fe3) 12 12
3 Ibu hamil diukur Lingkar Lengan Atas (LiLA) 12 12
4 Ibu hamil KEK (LiLA < 23,5 cm) 2 2
5 Ibu hamil KEK (LiLA < 23,5 cm) mendapatkan PMT-P 0
6 Ibu hamil diperiksa kadar Hb 0
7 Ibu hamil anemia (Hb < 11 gram %) 0
F VITAMIN A BALITA dan IBU NIFAS
1 Jumlah seluruh Ibu Nifas 10 10

2 Ibu nifas mendapatkan 2 kapsul vitamin A dosis tinggi 10 10
3 Ibu nifas mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe) 10 10
4 Bayi (6-11 bln) mendapatkan Vitamin A Dosis Tinggi (Disi Februari dan Agustus ) 42 0 0
5 Anak (12 - 59 bl) mendapatkan vitamin A dosis tinggi (Disi Februari dan Agustus ) 248 0 0
G WANITA USIA SUBUR (WUS)
1 Jumlah Wanita Usia Subur (WUS) 0

2 Jumlah Rematri ( SLTP/MTs dan SLTA/Aliyah, pesantren ) 0
3 Jumlah Rematri ( SLTP/MTs dan SLTA/Aliyah, pesantren ) mendapatkan TTD 0
4 Jumlah Rematri yang diperiksa Kadar Hb 0
5 Jumlah Rematri ( SLTP dan SLTA ) yang Anemia 0
6 Jumlah Rematri ( SLTP dan SLTA ) yang Anemia yang dapat TTD 0
H BALITA GIZI BURUK USIA 0-59 BULAN {<- 3 SD (Indikator BB/TB )}
1 Balita Gizi Buruk : 0

a). Tanpa gejala klinis 0
b). Marasmus 0
c). Kwashiorkor 0
d). Marasmic-Kwashiorkor 0
2 Balita gizi buruk ditangani/mendapat perawatan 0
3 Balita gizi buruk yang meninggal 0
4 Balita gizi buruk yang mendapat PMT-Pemulihan 0
I BALITA GIZI KURANG (0-59 BULAN)
5 Jumlah Balita Gizi Kurang ( - 3 SD sd <-2 SD Indikator BB/TB) 0

6 Jumlah Balita Gizi Kurang mendapat MT (Biskuit) 0
J SARANA GIZI
1 Jumlah Iodina Tes yang Diterima Puskesmas 0

2 Stok Iodina Tes yang ada di Puskesmas s.d bulan sekarang 0
3 Jumlah Vitamin A Biru ( 6 - 11 Bulan ) yang Diterima Puskesmas 0
4 Stok Vitamin A Biru ( 6 - 11 Bulan ) yang ada di Puskesmas s.d bulan sekarang 0
5 Jumlah Vitamin A Merah ( 12 - 59 Bulan ) yang Diterima Puskesmas 0
6 Stok Vitamin A Merah ( 12-59 Bulan ) yang ada di Puskesmas s.d bulan sekarang 0
7 Jumlah Fe Ibu Hamil Diterima Puskesmas 0
8 Stok Fe Ibu Hamil yang ada di Puskesmas s.d sekarang 0
9 Jumlah Fe Rematri Diterima Puskesmas 0
10 Stok Fe Rematri yang ada di Puskesmas s.d sekarang 0
11 Jumlah Mineral Mix yang Diterima Puskesmas 0
12 Stok Mineral Mix di Puskesmas s.d bulan sekarang 0
K LAIN-LAIN
1 Jumlah Desa 0
2 Jumlah Kelurahan 0
3 Desa dengan garam beryodium baik 0
4 Kelurahan dengan garam beryodium baik 0
5 Jumlah Rumah Tangga Yang diperiksa 0
6 Jumlah RT yang mengonsumsi garam berioidium 0
7 Jumlah posyandu yang ada 0
8 Jumlah posyandu yang aktif 0
9 Jumlah kader yang ada 0
10 Jumlah kader yang aktif 0
REKAP PELAYANAN PRORAM GIZI DI PUSKESMAS
A BAYI ( 0 -23 Bulan )
1 Bayi (0 - 23 bl) seluruhnya (S) 154 148 302
2 Bayi (0 - 23 bl) dengan KMS (K) 154 147 301
3 Bayi (0 - 23 bl) yang Ditimbang (D) 78 84 162
4 Bayi (0 - 23 bl) yang Ditimbang (D') 69 76 145
5 Bayi (0 - 23 bl) Naik Berat Badan (N) 41 51 92
6 Bayi (0 - 23 bl) Tidak Naik Berat Badan (T) 28 25 53
7 Bayi (0 - 23 bl) yang tidak ditimbang bulan lalu (O) 5 6 11
8 Bayi (0 - 23 bl) baru pertama kali ditimbang (B) 4 2 6
9 Bayi (0 - 23 bl) yang BGM baru 0 0 0
10 Bayi (0 - 23 bl) yang BGM lama 0 0 0
11 Bayi (0 - 23 bl) 2T ( 2x Berturut tdk naik BB ) 4 2 6
B BALITA ( 24- 59 Bulan )

4 Anak (24 - 59 bl) yang Ditimbang (D') 73 91 164
10 Anak (24 - 59 bl) yang BGM lama 0 0 0
B BALITA ( 0-59 Bulan )

4 Anak (24 - 59 bl) yang Ditimbang (D') 142 167 309
10 Anak (24 - 59 bl) yang BGM lama 0 0 0
CAKUPAN PELAYANAN PROGRAM GIZI
0-23 BULAN 24-59 BULAN 0-59 BULAN

NO CAPAIAN
L P L P L P L+P
1 K/S 100.00 99.32 100.00 100.00 100.00 99.73 99.86
2 D/S 50.65 56.76 42.86 46.72 46.43 50.66 48.67
4 N/D' 59.42 67.11 65.75 70.33 62.68 68.86 5347.57
*) Kolom Jumlah Jangan di Ketik
*) Judul Kolom yang di Blok Warna Merah Jangan di Ketik
*) Jumlah D = N+T +O +B
Mengetahui Garut, ……………………………….
Kepala Puskesmas Pelaksana Gizi
…………………………………… ……………………………………….
NIP. …………………………… NIP. ………………………………….
PERSENTASE BAYI < 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKLUSIF
TINGKAT PUSKESMAS
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten : Garut
Provinsi : Jawa Barat
Tahun 2021
Bayi <6 Bulan mendapat ASI Eksklusif
SASARAN BAYI <6
BULAN
NO NAMA POSYANDU Februari
(√ ) (X) (n) (√ )
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ % L
1 TERATAI 1 8 7 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 4
2 TERATAI 2 1 5 6 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 1
3 TERATAI 3 5 1 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 3
4 TERATAI 4 0 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
5 TERATAI 5 2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 2
6 TERATAI 6 1 4 5 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 1
7 TERATAI 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
8 TERATAI 8 1 3 4 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 1
9 TERATAI 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
10 TERATAI 10 4 3 7 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0
11 TERATAI 11 3 6 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 2
12 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 1
13 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
14 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
15 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
PUSKESMAS 25 33 58 0 0 0 0 1 1 0 1 1 0 15
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .............................
NIP.
Keterangan :
√ = Bayi masih di beri ASI Saja
X = Bayi Sudah diberi makanan/minuman lain selain ASI
Kecuali obat , Vitamin dan Mineral
n = Jumlah bayi yang datang dan di recall ( √ +x)
SKLUSIF
ulan mendapat ASI Eksklusif
Agustus
(√ ) (X) (n)
P ∑ L P ∑ L P ∑ %
4 8 4 3 7 8 7 15 53
3 4 0 2 2 1 5 6 67
1 4 2 2 5 1 6 67
2 2 2 2 0 4 4 50
2 0 2 0 2 100
3 4 1 1 1 4 5 80
0 0 0 0 0 #DIV/0!
3 4 0 1 3 4 100
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
1 3 2 2 4 4 3 7 43
3 4 2 3 5 3 6 9 44
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 #DIV/0!
0 0
20 35 10 13 23 25 33 58 60
Garut, .......................
Tenaga Pelaksana Gizi
NIP.
PERSENTASE BAYI UMUR 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKLUSIF
TINGKAT PUSKESMAS
Puskesmas BANJARWANGI
Kecamatan BANJARWANGI
Kabupaten : Garut
Bulan September
Tahun 2021
Bayi Umur 6 Bulan mendapat ASI Eksklusif(LULUS)
SASARAN BAYI
NO NAMA DESA UMUR 6 BULAN
ASI EKSKLUSIF(√ ) TIDAK ASI EKSKLUSIF(X)
L P ∑ L % P % ∑(L+P) % L % P % ∑(L+P) %
1 TERATAI 1 1 1 2 1 100 1 100 2 100 0 0 0 0
2 TERATAI 2 - 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 TERATAI 3 4 0 4 3 75 0 #DIV/0! 3 75 1 25 0 #DIV/0! 1 25
4 TERATAI 4 - 1 1 0 #DIV/0! 1 100 1 100 0 #DIV/0! 0 0 0 0
5 TERATAI 5 - 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
6 TERATAI 6 - 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
7 TERATAI 7 - 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
8 TERATAI 8 - 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
9 TERATAI 9 - 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
10 TERATAI 10 - 1 1 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 1 100 1 100
11 TERATAI 11 - 1 1 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 #DIV/0! 1 100 1 100
12 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
PUSKESMAS 5 4 9 4 80 2 50 6 66.66667 1 20 2 50 3 33.3333
Mengetahui, Garut, .......................

Kepala Puskesmas ........................... Tenaga Pelaksana Gizi
NIP. NIP.
SASARAN BAYI, BALITA, IBU HAMIL, BU NIFAS DAN STOCK / KEBUTUHAN SUPLEMEN
Puskesmas : Bulan
Kecamatan : Tahun
Kabupaten : Garut
SASARAN KAPSUL VITAMIN A DOSIS TINGGI

DITERIMA STOCK
No DESA/ KELURAHAN Balita (12- BIRU MERAH BIRU MERAH
Bayi (6-11Bl) IBU NIFAS IBU HAMIL
59Bl)
6-11 Bl Kapsul 12-59 Bl Kapsul 6-11 Bl Kapsul 12-59 Bl Kapsul
Mengetahui
Kepala Puskesmas ………………………………………
NIP.
/ KEBUTUHAN SUPLEMEN PROGRAM GIZI
:
:
A DOSIS TINGGI TABLET TAMBAH DARAH (TABLET)

DIBUTUHKAN
BIRU MERAH
DITERIMA STOCK DIBUTUHKAN
6-11 Bl Kapsul 12-59 Bl Kapsul
Garut, ………………………………………………
Pelaksana Gizi
NIP.
PERSENTASE BALITA DAN IBU NIFAS YANG MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A DOSIS TINGGI
Puskesmas BANJARWANGI Bulan September

Kecamatan BANJARWANGI Tahun 2021
Kabupaten : Garut
BALITA SELURUHNYA YANG MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A

JUMLAH IBU
NO NAMA DESA 6 - 11 BL 12 - 59 BL 6 - 59 BL 6 - 11 BL 12 - 59 BL 6 - 59 BL
NIFAS BUFAS %
L P ∑ L P ∑ L P ∑ L P ∑ % L P ∑ % L P ∑ %
1 TERATAI 1 5 8 13 54 43 97 59 51 110 3 5 8 13 100 54 43 97 100 59 51 110 100 1 33.33333
2 TERATAI 2 2 3 5 46 29 75 48 32 80 - 2 3 5 100 46 29 75 100 48 32 80 100 - #DIV/0!

3 TERATAI 3 9 3 12 29 48 77 38 51 89 3 9 3 12 100 29 48 77 100 38 51 89 100 1 33.33333
4 TERATAI 4 6 4 10 16 15 31 22 19 41 1 6 4 10 100 16 15 31 100 22 19 41 100 2 200

5 TERATAI 5 2 4 6 15 21 36 17 25 42 1 2 4 6 100 15 21 36 100 17 25 42 100 - 0
6 TERATAI 6 2 6 8 18 28 46 20 34 54 - 2 6 8 100 18 28 46 100 20 34 54 100 - #DIV/0!
7 TERATAI 7 3 0 3 14 9 23 17 9 26 - 3 0 3 100 14 9 23 100 17 9 26 100 1 #DIV/0!
8 TERATAI 8 5 2 7 20 26 46 25 28 53 1 5 2 7 100 20 26 46 100 25 28 53 100 2 200
9 TERATAI 9 2 1 3 11 14 25 13 15 28 - 2 1 3 100 11 14 25 100 13 15 28 100 - #DIV/0!
10 TERATAI 10 9 2 11 28 34 62 37 36 73 - 9 2 11 100 28 34 62 100 37 36 73 100 - #DIV/0!
11 TERATAI 11 5 5 10 21 32 53 26 37 63 1 5 5 10 100 21 32 53 100 26 37 63 100 1 100
12 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
13 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
14 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
15 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH 50 38 88 272 299 571 322 337 659 10 50 38 88 100 272 299 571 100 322 337 659 100 8 80
Mengetahui Garut, ………………………………………………

Kepala Puskesmas ……………………………………… Tenaga Pelaksana Gizi
NIP. NIP.
CATATAN : STOK VITAMIN A DOSIS TINGGI

Jumlah Kapsul Vitamin A Dosis Tinggi Tanggal
No Nama Obat Sasaran Dietrima Dikeluarkan Sisa Kadalua
Jumlah Satuan Jumlah Satuan Jumlah Satuan rsa
Vitamin A Biru Kapsul Kapsul Kapsul
Bayi ( 6 - 11 Bln )
1 ( 100.000 IU )
Vitamin A Biru Bayi ( 6 - 11 Bln )
1 ( 100.000 IU ) Botol/@50 Botol/@50 Botol/@50
Anak Balita Kapsul Kapsul Kapsul
Vitamin A Merah ( 12-59 Bln ) Botol/@50 Botol/@50 Botol/@50
2
( 200.000 IU ) Kapsul Kapsul Kapsul
Ibu Nifas
Botol/@50 Botol/@50 Botol/@50
DATA BUMIL KEK
PUSKESMAS BANJARWANGI
KECAMATAN BANJARWANGI
KABUPATEN : GARUT
PROVINSI : JAWA BARAT
ALAMAT TGL UMUR USIA
NO NAMA BUMIL NAMA SUAMI (Kp, RT/RW,Desa, Kecamatan) DITEMUKAN (Tahun) KEHAMILAN
(minggu)
1
Enas adin kp.Babakan nangka 2/2 Sep-21 34 12
2
fitria astuti enggar lesmana kp.genteng 2/6 Sep-21 19 8
Mengetahui ,
Kepala Puskesmas
...........................................................
NIP. .....................................................
CATATAN :
- Ibu Hamil KEK adalah Ibu Hamil dengan Lingkar Lengan Atas (LILA) <23,5 cm
BULAN september
TAHUN 2021
BB TB LILA Tekanan
KEHAMILAN
(kg) (cm) (Cm) Darah KETERANGAN

KE
5 50 152 22.5 90/70
1 42 158 21.5 90/70
Garut, ................................20........
...........................................................
NIP. ...................................................
DATA GIZI BURUK ( INDIKATOR BB/TB) < -3 SD
PUSKESMAS : BULAN :
KECAMATAN : TAHUN :
KABUPATEN : GARUT
PROVINSI : JAWA BARAT
TANGGAL TANGGAL PB/
NAMA ORANGTUA ALAMAT LENGKAP JK
UMUR (Bln)
EKONOMI
Cara Ukur
BULAN PENGUKURAN LAHIR BB TB
STATUS
NO NAMA BALITA (Kp, RT/RW, Desa , Kecamatan ) DITEMUKAN (kg) (cm)
Bapak Ibu TGL BLN THN (L/P) TGL BLN THN
Mengetahui ,
Kepala Puskesmas
...........................................................
NIP. .....................................................
`
CATATAN :
- Klasifikasi status gizi berdasarkan Permenkes Nomor 2 Tahun 2020 Tentang Standar Antropometri Anak
- Kasus Balita Gizi Buruk adalah balita dengan tanda klinis gizi buruk dan atau indeks Berat Badan menurut Panjang Badan (BB/PB) atau Berat Badan menurut Tinggi Badan (BB/TB) dengan
nilai Z-Score <-3 SD
- Ket *** : Meninggal , Pindah , rujuk RS/Rawat di Puskesmas, Sumber dana pmt, dll
- Status Ekonomi : 1= Gakin
2= Non Gakin
- Cara Ukur : 1= Terlentang
2= Berdiri
Ukuran Tinggi Badan (TB) digunakan untuk anak umur di atas 24 bulan yang diukur berdiri. Bila anak umur diatas 24 bulan di ukur
-
terlentang, maka hasil pengukurannya dikoreksi dengan mengurangkan 0,7 cm
-3 SD
TANDA KLINIS KASUS

STATUS GIZI
PENYAKIT TINDAKAN YG Ket ***
KWASHIORKOR
MARASMUS
PENYERTA DILAKUKAN
M-K
BB/U TB/U BB/PB(TB)
Garut, .......................................................
...........................................................
NIP. .....................................................
FORM PELACAKAN BALITA KASUS GIZI BURUK
Puskesmas :
Tanggal Pelacakan :
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama Anak : .................................................................................
Anak ke : .................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .................................................................................
Umur (Tahun,Bulan ) : .................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................
Nama Ayah : .................................................................................
Umur : .................................................................................
Pendidikan Terakhir : .................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................
Nama Ibu : .................................................................................
Umur : .................................................................................
Pendidikan Terakhir : .................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................
Alamat Lengkap : Kp. ....................... RT/RW : ........./ ........
Desa/ Kel. .............................
Kecamatan . ............................
Mempunyai Buku KIA /KMS : 1. Ya 2. Tidak
Kepersertaan Anak : 1. BPJS 2. Belum Punya
Kepersertaan Keluarga : 1. BPJS 2. Belum Punya
II. PENGUKURAN ANTRHOPOMETRI

A. Saat Lahir
Penolong Persalinan : 1. Bidan 2. Paraji
Berat Badan ( 0,0 kg) : .......
Panjang Badan (0,0 cm) : .......
Proses Persalinan :1. Cesar 2. Normal 3.Induksi
B. Saat ini
Berat Badan ( 0,0 kg) : .......
Panjang Badan (0,0 cm) : .......
III. STATUS GIZI

Indikator Berat Badan menurut Umur (BB/U) : ...........................
Indikator Berat Badan menurut Tinggi /Panjang Badan (BB/(TB/PB)) : ...........................
Indikator Berat Badan menurut Umur (TB/U) : ...........................
IV. RIWAYAT KEHAMILAN
1. Pemeriksaan kehamilan mulai (Minggu ke ) : .............
2. Hamil ke : .............
3. Pernah keguguran : 1. Ya 2. Tidak
4. Mendapat Fe pada usia kehamilan (minggu ke) : ............
5. Minum Fe selama hamil (Tablet) : ............
6. Fasilitas pemeriksaan kehamilan : 1. Puskesmas 2. Dokter
3. Bidan Praktek Mandiri
7. Menderita penyakit menahun/tidak : .............
8. Obat apa yang dikonsumsi selama kehamilan : .............
9. Hasil pemeriksaan kadar Hb : .............
10. Menderita Kurang energi kronis (KEK)/Tidak : .............
V. TANDA -TANDA KLINIS BALITA GIZI BURUK

TANDA KLINIS ADA TIDAK
KWARSHIORKOR
1. Wajah bulat dan sembab
2. Rewel dan Cengeng
3. Apatis
4. Rambut tipis seperti rambut jagung
5. Bengkak /Oedema pada kedua punggung kaki
6. Bercak merah kehitaman di seluruh tubuh
MARASMUS
1. Anak Sangat Kurus
2. Wajah seperti orangtua
3. Cengeng dan rewel
4. Kulit keriput
5. tulang Iga Gambang
6. Pantat Kendur / Baggy Pant
VI. PENYAKIT PENYERTA
VII. RIWAYAT POLA MAKAN

A. SAAT LALU
1. ASI yang pertama keluar diberikan :
Alasannya :
2. ASI diberikan sampai umur berapa :
Alasannya :
3. Kapan anak mulai diberi makan( usia) :
Alasannya
B. SAAT INI
1. Makanan Pokok (Bubur , Tim , Nasi)
a. Berapa kali dalam sehari .............
b. Berapa banyak dalam sekali makan .............. sdm
2. Protein Hewani
b. Berapa banyak dalam sekali makan .............. potong
3. Protein Nabati
b. Berapa banyak dalam sekali makan .............. potong
4. Sayuran
b. Berapa banyak dalam sekali makan .............. sdm
5. Buah
b. Berapa banyak dalam sekali makan .............. Potong / buah
6. Jajanan
VIII. POLA ASUH DAN PENGETAHUAN IBU TENTANG KESEHATAN

1. Anak diasuh oleh : ......................
Alasan tidak diasuh ibunya : ......................
2. Status perkawinan orangtua : ......................
3. Kondisi tempat tinggal : ......................
a. Ventilasi : ......................
b. Lantai : a. Keramik b. Tanah c.papan d. Lainnya....
c. Pencahayaan : ......................
d. Bangunan : ......................
e. Sumber air minum : ......................
f.Mempunyai Jamban Sehat : ......................
4. Kehadiran penimbangan ke posyandu : ......................
5. Imunisasi yang sudah diperoleh : ......................
6. Pemberian Kapsul Vitamin A : ......................
Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun
7. : ......................
8. Pengetahuan ibu tentang KMS/KIA : ......................

9. Pengetahuan ibu dan bahaya tentang gizi
buruk : ......................
IX. INTERVENSI YANG SUDAH DAN AKAN DILAKUKAN
Garut, .................20
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ............................. Tenaga Pelaksana Gizi
............................................... ...............................................
NIP. NIP.
Formulir 1. Tingkat RW
Pengumpulan Data Pemantauan Wilayah Setempat Konsumsi Garam Beriodium Un
Puskesmas ....................................
RW :
Desa :
Kecamatan/Kabupaten :
Tgl Akhir Pemantauan :
Jawaban: Apakah Alasan tidak menggunakan garam Merek garam Bentuk Garam
menggunakan beriodium yang dipakai dapur ( yang di uji )
garam beriodium?
No Nama KK
Tdk tahu Harga Rasa Tdk ada Curai/ Briket/
Ya Tdk Tdk Tahu manfaat mahal tdk suka dipasar 1 2 3 Kasar/ Halus Bata
Krosok
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JML Sebut 3
KK= terbanyak
1
2
3
Rekomendasi Pemecah Masalah:
Keterangan :
- Jumlah kolom di isi dengan angka
Formulir 2. Tingkat Desa

Puskesmas ....................................
Desa :
Kecamatan/Kabupaten :
garam beriodium?
No Nama RW
No Nama RW
Ya Tdk Tdk Tahu Halus

Krosok
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JML Sebut 3
KK= terbanyak
1
2
3
Keterangan :
Formulir 3. Tingkat Kecamatan

Puskesmas ....................................
Kecamatan :
Kabupaten : Garut
garam beriodium?
No Nama Desa
Krosok
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JML Sebut 3
KK= terbanyak
1
2
3
Keterangan :
Garam Beriodium Untuk Semua
..
Kadar Iodium hasil uji garam

tempat Membeli Garam dengan test Kit
Pasar Pasar Tempat Cukup Rendah Tidak ada

Warung setempat luar desa lain (ungu tua) (ungu pucat) (putih)
16 17 18 19 20 21 22
sebut
tempat
lain
terbanyak:
Nama Petugas :

..


Warung
16 17 18 19 20 21 22
sebut
tempat
lain
terbanyak:
Nama Petugas :

..


16 17 18 19 20 21 22
sebut
tempat
lain
terbanyak:
Nama Petugas :
CATATAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PADA BALITA
BERDASARKAN BB/TB (GIZI KURANG)
Puskesmas : .................
Kab/Kota : Garut
No Identitas Anak Identitas Orangtua Pemeriksaan

JAN FEB
1. NIK : NIK : Tanggal
Nama Anak : Nama : BB (Kg)
Anak ke : No HP : TB (Cm)
Jenis Kelamin : Alamat : Cara Ukur
Tanggal Lahir : RT : 1. Berdiri 2. Terlentang
Umur : RW : Jumlah PMT (Bungkus)
BB Lahir : Tahun Produksi
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
Nama Anak : Nama : BB
Anak ke : No HP : TB
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
5.
NIK : NIK : Tanggal
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
7. NIK : NIK Tanggal
Nama Anak : Nama BB
Anak ke : No HP TB
Jenis Kelamin : Alamat Cara Ukur
Tanggal Lahir : RT 1. Berdiri 2. Terlentang
Umur : RW Jumlah PMT (Bungkus)
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
Nama Anak : Nama BB
Anak ke : No HP TB
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
Nama Anak : Nama BB
Anak ke : No HP TB
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
Nama Anak : Nama BB
Anak ke : No HP TB
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
11 NIK : NIK Tanggal
Nama Anak : Nama BB
Anak ke : No HP TB
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
Nama Anak : Nama BB
Anak ke : No HP TB
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
Nama Anak : Nama BB
Anak ke : No HP TB
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
Nama Anak : Nama BB
Anak ke : No HP TB
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
Nama Anak : Nama BB
Anak ke : No HP TB
BB & TB Awal :
BB/U :
TB/U :
BB/TB :
Mengetahui ,
Kepala Puskesmas
...........................................................
NIP. .....................................................
TA
TAHUN 2020
MAR APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPT OKT NOP DES
Garut, ........................20..........
...........................................................
NIP. .....................................................
CATATAN PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN PADA IBU HAMIL KE
Puskesmas : ..................
Kab/Kota : Garut
No Identitas Ibu Hamil Alamat Pemeriksaan

JAN FEB MAR
1. NIK : Alamat : Tanggal
Nama Ibu : BB
Nama Suami : RT : TB
Kehamilan ke : RW : LILA
Tanggal Lahir : Jumlah PMT (Bungkus)
Umur : Tahun Produksi
No HP :
LILA Awal :
Nama Ibu : BB
No HP :
LILA Awal :
Nama Ibu : BB
No HP :
LILA Awal :
Nama Ibu : BB
No HP :
LILA Awal :
Nama Ibu : BB
No HP :
LILA Awal :
Nama Ibu : BB
6.
No HP :
LILA Awal :
Nama Ibu : BB
No HP :
LILA Awal :
Nama Ibu : BB
No HP :
LILA Awal :
Nama Ibu : BB
No HP :
LILA Awal :
Nama Ibu : BB
No HP :
LILA Awal :
Mengetahui ,
Kepala Puskesmas
...........................................................
NIP. .....................................................
A IBU HAMIL KEK
TAHUN 2020
APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPT OKT NOP DES
\
Garut, ........................20..........
...........................................................
NIP. .....................................................

9.lapbul Gizi Tanjungjaya Sept 21

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

9.lapbul Gizi Tanjungjaya Sept 21

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TABEL INDIKATOR SURVEILANS GIZI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT 2020

NO INDIKATOR SURVEILANS GIZI BULAN ...............

A. INDIKATOR MASALAH GIZI

Persentase Balita yang ditimbang berat badannya (D/S) 49

BALITA SELURUHNYA (S)

JUMLAH 26 35 61 48 43 91 80 70 150 154 148 302

182 229 411 336 377 713 JUMLAH 26 35 61 48 42

BALITA YANG PUNYA KMS (K)

BALITA YANG DI TIMBANG (D)

BALITA YANG NAIK B

107 185 156 191 347 JUMLAH 7 16 23 15 12 27 19

ITA YANG NAIK BERAT BADAN (N)

23 42 41 51 92 48 64 112 89 115 204 JUMLAH

BALITA TIDAK NAIK BERAT BADAN (T)

BALITA YANG TIDAK DITIMBANG BULAN LALU (O)

BALITA BARU PERTAMA KALI DITIMBANG (B)

LAPORAN BULANAN GIZI (LB3 GIZI)

1 Bayi (0 - 5 bl) seluruhnya (S) 26 35 61

5 Bayi (0 - 5 bl) Naik Berat Badan (N) 7 16 23

14 Bayi ( 6 bln ) seluruhnya (S) 5 4 9

1 Bayi ( 6 - 11 bl ) seluruhnya (S) 48 43 91

Bayi ( 6 - 11 bl ) yang Ditimbang (D')*(Bayi yang ditimbang –

5 Bayi ( 6 - 11 bl )Naik Berat Badan (N) 15 12 27

1 Anak (12 - 23 bl) seluruhnya (S) 80 70 150

Anak (12 - 23 bl) yang Ditimbang (D')*(Anak yang ditimbang –

5 Anak (12 - 23 bl) Naik Berat Badan (N) 19 23 42

1 Anak (24 - 59 bl) seluruhnya (S) 182 229 411

5 Anak (24 - 59 bl) Naik Berat Badan (N) 48 64 112

1 Jumlah ibu hamil seluruhnya (S) 64 64

1 Jumlah seluruh Ibu Nifas 10 10

1 Jumlah Wanita Usia Subur (WUS) 0

1 Balita Gizi Buruk : 0

5 Jumlah Balita Gizi Kurang ( - 3 SD sd <-2 SD Indikator BB/TB) 0

1 Jumlah Iodina Tes yang Diterima Puskesmas 0

1 Anak (24 - 59 bl) seluruhnya (S) 182 229 411

1 Anak (0 - 59 bl) seluruhnya (S) 336 377 713

0-23 BULAN 24-59 BULAN 0-59 BULAN

2 D/S 50.65 56.76 42.86 46.72 46.43 50.66 48.67

4 N/D' 59.42 67.11 65.75 70.33 62.68 68.86 5347.57

*) Kolom Jumlah Jangan di Ketik

*) Judul Kolom yang di Blok Warna Merah Jangan di Ketik

ulan mendapat ASI Eksklusif

PUSKESMAS 5 4 9 4 80 2 50 6 66.66667 1 20 2 50 3 33.3333

Mengetahui, Garut, .......................

SASARAN KAPSUL VITAMIN A DOSIS TINGGI

A DOSIS TINGGI TABLET TAMBAH DARAH (TABLET)

Puskesmas BANJARWANGI Bulan September

BALITA SELURUHNYA YANG MENDAPAT KAPSUL VITAMIN A

2 TERATAI 2 2 3 5 46 29 75 48 32 80 - 2 3 5 100 46 29 75 100 48 32 80 100 - #DIV/0!

4 TERATAI 4 6 4 10 16 15 31 22 19 41 1 6 4 10 100 16 15 31 100 22 19 41 100 2 200

Mengetahui Garut, ………………………………………………

CATATAN : STOK VITAMIN A DOSIS TINGGI

(kg) (cm) (Cm) Darah KETERANGAN

5 50 152 22.5 90/70

1 42 158 21.5 90/70

TANDA KLINIS KASUS

Tenaga Pelaksana Gizi

II. PENGUKURAN ANTRHOPOMETRI

III. STATUS GIZI

V. TANDA -TANDA KLINIS BALITA GIZI BURUK

VI. PENYAKIT PENYERTA

VII. RIWAYAT POLA MAKAN