PENCATATAN DAN PELAPORAN

HEPATITIS B
2021
PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI

Langkah-Langkah Pencatatan dan Pelaporan:

1 (Isi Data Dasar Puskesmas) 2 (Isi Form 3E2- Data Individu)

semua data bumil diisi di form 3E2

Data Dasar Puskesmas Form3 3E2

Data Dasar Puskesmas Wajib diisi (Lihat Laporan Bulanan dan tahunan)
Sesuaikan jumlah baris dengan jumlah desa Laporan bulanan/tahunan otomatis
terisi

Bulanan

Ja Tahun N
Januari Februari Maret
19

April Mei Juni

Juli Agustus September

Oktober November Desember

AN PELAPORAN
ITIS B
021

ata bumil diisi di form 3E2
oran Bulanan dan tahunan)
bulanan/tahunan otomatis
Perhatian :
1 Klik Enable editing
2 Penulisan Tanggal :
disesuikanndengan settingan komputer
settingan komputer yang bisa dilihat dipojok kanan bawah komputer
apakah bulan dulu baru tanggal atau tanggal dulu baru bulan

Keterangan form 3E2 dan 33_bep B

TAHUNAN

3E2 3E2_Hep B
Tahun N N-1

Grafik
k kanan bawah komputer
l dulu baru bulan

n 33_bep B

3E2_Hep B
 Data Dasar
Tahun Laporan 2021 (Tahun Wajib diisi)
UPT PUSKESMAS BANJARWANGI
Nama Puskesmas : Kabupaten : GARUT
Kode Puskesmas : 10242001 Provinsi : JAWA BARAT
Kecamatan : BANJARWANGI

Jumlah Jumlah Jumlah Balita Jumlah ba

NO Desa/keluarahan
Penduduk Bumil berkunjung Jan Feb Mar April
1 BANJARWANGI 6,108 123 109 12 12 13
2 BOJONG 5,588 117 100 12 10 13
3 DANGIANG 3,962 86 71 10 11 11
4 JAYABAKTI 3,446 74 62 10 12 13
5 KADONGDONG 5,335 113 95 12 12 11
6 MULYAJAYA 4,566 94 81 12 11 12
7 PADAHURIP 6,690 137 119 16 10 11
8 TALAGAJAYA 3,320 72 59 10 13 13
9 TALAGASARI 8,208 172 147 12 12 12
10 TANJUNGJAYA 6,825 141 122 10 12 11
11 WANGUNJAYA 6,330 131 113 11 10 11
50

Luar Wilayah
Jumalh 60,378 1,260 1,078 127 125 131 0

Keterangan:
1. Baris Desa bisa ditambahi dengan insert row diatas row warna Hijau, disesuaikan dengan jumlah desa yang ada
2. Jumlah Bumil bisa memakai data estimasi maupun real yang diperoleh dari KIA (harus sama dengan angka yg ada di KIA)
3. Jumlah Kelahiran bayi diisi perbulan (data dari KIA)
4. Jumlah Penduduk dari data BPS/Profil
5. Pilihan Luar wilayah sudah ada, jadi tidak perlu diketik lagi dan pada pilihan nama desa di register bumil akan muncul paling
sar

HOME
RAT

Jumlah bayi yang lahir

Mei Juni Juli Agst Sep Okt Nov Des Jumlah
37
35
32
35
35
35
37
36
36
33
32
0
0

0 0 0 0 0 0 0 0 383

esa yang ada

angka yg ada di KIA)

umil akan muncul paling bawah

FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV, SIFILIS, DAN HEPATITIS) Tahun 2021 FORM : 3E2

PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT

KODE-PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI

Status Kehamilan Hasil Pemeriksaan (PKM) Bumil ditangani/dirujuk (Y/T)

No Kontak Jenis HIV SIFILIS HBsAg Faskes

No Tanggal Registrasi NIK Nama Umur Desa Umur HIV SIFILIS
(HP/Telp) Pekerjaan Status Rujukan TTL
Kehamilan Taksiran Partus
GPA Tgl Masuk Tgl Mendapat/ diobati Hep B
(Minggu) R/NR R/NR R/NR dirujuk
PDP Memulai ARV adequat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 04 Januari 2021 Fitri 23 MULYAJAYA Tdk Bekerja G1P0A0 28 12 April 2021 NR NR NR

2 04 Januari 2021 Ai setiasih 28 MULYAJAYA Tdk Bekerja G2P1A0 14 25 Agustus 2021 NR NR NR
3 04 Januari 2021 Sobariah 25 TALAGASARI Tdk Bekerja G1P0A0 12 26 Agustus 2021 NR NR NR

4 05 Januari 2021 Alisa 27 WANGUNJAYA Tdk Bekerja G2P1A0 28 28 April 2021 NR NR NR

5 05 Januari 2021 Rita 31 BANJARWANGI Tdk Bekerja G3P2A0 32 06 Maret 2021 NR NR NR
6 07 Januari 2021 3.20523411E+15 Neni 29 BOJONG Tdk Bekerja G2P1A0 16 18 Juli 2021 NR NR NR
7 07 Januari 2021 3.2052355E+15 Sumiati 24 BANJARWANGI Tdk Bekerja G1P0A0 14 10 Agustus 2021 NR NR NR
8 11 Januari 2021 Irma 26 MULYAJAYA Tdk Bekerja G2P1A0 20 22 Juni 2021 NR NR NR
9 11 Januari 2021 Wulan 30 KADONGDONG Tdk Bekerja G2P1A0 25 13 Mei 2021 NR NR NR
10 13 Januari 2021 3.20523611E+15 Neulis 22 BANJARWANGI Tdk Bekerja G1P0A0 32 15 Maret 2021 NR NR NR
11 13 Januari 2021 3.20523411E+15 iim Komala 29 BOJONG Tdk Bekerja G2P1A0 29 25 April 2021 NR NR NR
12 14 Januari 2021 Rohubat 26 PADAHURIP Tdk Bekerja G2P1A0 24 20 Mei 2021 NR NR NR

13 14 Januari 2021 Halimah 23 BOJONG Tdk Bekerja G1P0A0 30 05 April 2021 NR NR NR

14 16 Januari 2021 Siti Saroh 24 PADAHURIP Tdk Bekerja G1P0A0 28 17 April 2021 NR NR NR
15 18 Januari 2021 Fitriyani 25 PADAHURIP Tdk Bekerja G1P0A0 25 12 Mei 2021 NR NR NR
16 19 Januari 2021 Ai Lisnawati 26 MULYAJAYA Tdk Bekerja G1P0A0 26 18 Mei 2021 NR NR NR

17 19 Januari 2021 Nur 28 MULYAJAYA Tdk Bekerja G2P1A0 24 22 Mei 2021 NR NR NR

18 19 Januari 2021 Novi 30 BANJARWANGI Tdk Bekerja G1P0A0 33 20 Maret 2021 NR NR NR
19 19 Januari 2021 Leli 25 BANJARWANGI Tdk Bekerja G1P0A0 18 29 Mei 2021 NR NR NR
20 20 Januari 2021 teti fatimah 31 KADONGDONG Tdk Bekerja G2P1A0 16 20 Juni 2021 NR NR NR
21 26 Januari 2021 kokom 33 TALAGASARI Tdk Bekerja G3P2A0 12 22 Agustus 2021 NR NR NR
22 26 Januari 2021 idah 29 PADAHURIP Tdk Bekerja G2P1A0 18 22 Juli 2021 NR NR NR
23 26 Januari 2021 Fatimah 25 BANJARWANGI Tdk Bekerja G2P1A0 25 17 Mei 2021 NR NR NR
24 27 Januari 2021 3.20023471E+15 Titin 25 BANJARWANGI Tdk Bekerja G1P0A0 24 08 Mei 2021 NR NR NR
 25 28 Januari 2021 Ai siti 27 BANJARWANGI Tdk Bekerja G2P1A0 20 21 Juni 2021 NR NR NR
26 30 Januari 2021 Dina suciana 34 BANJARWANGI PNS/BUMN/TNI G3P2A0 38 01 Februari 2021 NR NR NR

27 30 Januari 2021 Delis 30 TALAGAJAYA Tdk Bekerja G4P3A0 36 08 Februari 2021 NR NR NR

28 30 Januari 2021 Sri Wukan 32 WANGUNJAYA Tdk Bekerja G4P2A1 24 15 Mei 2021 NR NR NR
29 01 Februari 2021 imas 27 TALAGASARI Tdk Bekerja G2P1A0 28 28 April 2021 NR NR NR
30 01 Februari 2021 dede rini 31 PADAHURIP Tdk Bekerja G3P2A0 32 06 Maret 2021 NR NR NR
31 02 Februari 2021 imas 29 BANJARWANGI Tdk Bekerja G2P1A0 16 18 Juli 2021 NR NR NR
1 32 04 Februari 2021 saputri 24 BANJARWANGI Tdk Bekerja G1P0A0 14 10 Agustus 2021 NR NR NR
2 33 04 Februari 2021 ida 26 TANJUNGJAYA Tdk Bekerja G2P1A0 20 22 Juni 2021 NR NR NR
3 34 04 Februari 2021 dede 30 KADONGDONG Tdk Bekerja G2P1A0 25 13 Mei 2021 NR NR NR
35 05 Februari 2021 siti patonah 22 MULYAJAYA Tdk Bekerja G1P0A0 32 15 Maret 2021 NR NR NR
4 36 06 Februari 2021 elis 29 TALAGASARI Tdk Bekerja G2P1A0 29 25 April 2021 NR NR NR
37 07 Februari 2021 dina 26 PADAHURIP Tdk Bekerja G2P1A0 24 20 Mei 2021 NR NR NR
38 08 Februari 2021 irma 23 BANJARWANGI Tdk Bekerja G1P0A0 30 05 April 2021 NR NR NR
39 09 Februari 2021 neli 24 TALAGAJAYA Tdk Bekerja G1P0A0 28 17 April 2021 NR NR NR
40 11 Februari 2021 yani 25 KADONGDONG Tdk Bekerja G1P0A0 25 12 Mei 2021 NR NR NR
41 11 Februari 2021 hera 26 TALAGASARI Tdk Bekerja G1P0A0 26 18 Mei 2021 NR NR NR
42 15 Februari 2021 kulsum 28 BOJONG Tdk Bekerja G2P1A0 24 22 Mei 2021 NR NR NR
43 16 Februari 2021 irma 30 TALAGASARI Tdk Bekerja G1P0A0 33 20 Maret 2021 NR NR NR
44 22 Februari 2021 sindi 25 TALAGAJAYA Tdk Bekerja G1P0A0 18 29 Mei 2021 NR NR NR
45 23 Februari 2021 dzuery 31 BANJARWANGI Tdk Bekerja G2P1A0 16 20 Juni 2021 NR NR NR
46 23 Februari 2021 dede 33 TALAGASARI Tdk Bekerja G3P2A0 12 22 Agustus 2021 NR NR NR
47 01 Maret 2021 Dila 23 WANGUNJAYA Tdk Bekerja G1P0A0 28 12 April 2021 NR NR NR
48 01 Maret 2021 Waliantina 28 WANGUNJAYA Tdk Bekerja G2P1A0 14 25 Juni 2021 NR NR NR
49 02 Maret 2021 Elis 25 KADONGDONG Tdk Bekerja G1P0A0 12 26 Juni 2021 NR NR NR
50 02 Maret 2021 Yeni 27 PADAHURIP Tdk Bekerja G2P1A0 28 28 April 2021 NR NR NR
51 02 Maret 2021 usi 31 TALAGASARI Tdk Bekerja G3P2A0 32 06 Mei 2021 NR NR NR
52 03 Maret 2021 Mega 29 BANJARWANGI Tdk Bekerja G2P1A0 32 18 Mei 2021 NR NR NR
53 08 Maret 2021 Weni 24 BANJARWANGI Tdk Bekerja G1P0A0 14 10 Oktober 2021 NR NR NR
54 09 Maret 2021 Sinta 26 MULYAJAYA Tdk Bekerja G2P1A0 28 22 April 2021 NR NR NR
55 15 Maret 2021 Nisa 30 BOJONG Tdk Bekerja G2P1A0 25 13 Mei 2021 NR NR NR
56 15 Maret 2021 Nurul 22 JAYABAKTI Tdk Bekerja G1P0A0 32 15 Mei 2021 NR NR NR
57 15 Maret 2021 Rosmiati 29 TALAGASARI Tdk Bekerja G2P1A0 29 25 Juni 2021 NR NR NR
58 17 Maret 2021 Ruhayah 26 TALAGASARI Tdk Bekerja G2P1A0 24 20 September 2021 NR NR NR
59 17 Maret 2021 Enong 23 BANJARWANGI Tdk Bekerja G1P0A0 30 05 Juli 2021 NR NR NR
60 17 Maret 2021 anisa 24 WANGUNJAYA Tdk Bekerja G1P0A0 28 17 Juni 2021 NR NR NR
61 17 Maret 2021 Elisa 25 BOJONG Tdk Bekerja G1P0A0 25 12 Juli 2021 NR NR NR
62 18 Maret 2021 yayah 26 JAYABAKTI Tdk Bekerja G1P0A0 26 18 Juni 2021 NR NR NR
63
64

CATATAN :
ditangani = dirujuk, mendapat pengobatan
UNTUK MENAMBAH BARIS : INSERT ROW DI ATAS BARIS WARNA HIJAU
Bila ada kembar atau lebih, insert row/baris dibawah baris ibu yg meahirkan kembar
untuk baris ke 2, semua dicopy paste data siibu kecuali hasil DDHB (hasil DDHB hanya 1 x saja dicantumkan))
Warna biru : data dasar ibu
warna kuning : data hepatitis B
 Persalinan Pemantaun Bayi dari Ibu HIV Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)
Pasangan Ibu
HIV Tgl/ Jam Imunisasi Tgl Imunisasi
Pasangan
Mengetahui Jumlah anak balita yang balita + balita +
Diperiksa DBS EID pada usia 6 -8 Konfirmasi EID dlm 12 bln Usia < 2 thn diperiksa
Status anak Profilaksis ARV dideteksi serologis HIV dirawat di mendapat bayi ditangani/
SIFILIS (Y/T) Tempat Tgl mgg (Tanggal) (Tanggal) sifilis
HIVnya? dilahirkan (Tanggal) usia > 9 bln (Tanggal) PDP ARV dirujuk (Y/T)
(Y/T) HB 0 HBIg DPT/HB 1 DPT/HB 2 DPT/HB 3
saat ini (Tanggal) (Tanggal)
Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
 HOME

an Bayi Hepatitis (0-12 bulan)

Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)

HBsAg Anti HBs Ket

Tgl Hasil (R/NR) Tgl Hasil (R/NR)

43 44 45 46 47
 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2021
BULAN : JANUARI

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam B
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI Tahun Tahun Jumlah
( T = 100%) HBSAG Tahun
R NR TOTAL REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 BANJARWANGI 123 0 9 9 7.32 0.00 0 #DIV/0! 12 0 0 0 0.00 0 0
2 BOJONG 117 0 3 3 2.56 0.00 0 #DIV/0! 12 0 0 0 0.00 0 0
3 DANGIANG 86 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 10 0 0 0 0.00 0 0
4 JAYABAKTI 74 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 10 0 0 0 0.00 0 0
5 KADONGDONG 113 0 2 2 1.77 0.00 0 #DIV/0! 12 0 0 0 0.00 0 0
6 MULYAJAYA 94 0 5 5 5.32 0.00 0 #DIV/0! 12 0 0 0 0.00 0 0
7 PADAHURIP 137 0 4 4 2.92 0.00 0 #DIV/0! 16 0 0 0 0.00 0 0
8 TALAGAJAYA 72 0 1 1 1.39 0.00 0 #DIV/0! 10 0 0 0 0.00 0 0
9 TALAGASARI 172 0 2 2 1.16 0.00 0 #DIV/0! 12 0 0 0 0.00 0 0
10 TANJUNGJAYA 141 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 10 0 0 0 0.00 0 0
11 WANGUNJAYA 131 0 2 2 1.53 0.00 0 #DIV/0! 11 0 0 0 0.00 0 0
12 Err:509 Err:509 0 0 0 Err:509 #DIV/0! 0 #DIV/0! Err:509 0 0 0 Err:509 0 0
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14 Err:509 Err:509 0 0 0 Err:509 #DIV/0! 0 #DIV/0! Err:509 0 0 0 Err:509 0 0
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18 Err:509 Err:509 0 0 0 Err:509 #DIV/0! 0 #DIV/0! Err:509 0 0 0 Err:509 0 0
19 Err:509 Err:509 0 0 0 Err:509 #DIV/0! 0 #DIV/0! Err:509 0 0 0 Err:509 0 0
20 Err:509 Err:509 0 0 0 Err:509 #DIV/0! 0 #DIV/0! Err:509 0 0 0 Err:509 0 0
21 Err:509 Err:509 0 0 0 Err:509 #DIV/0! 0 #DIV/0! Err:509 0 0 0 Err:509 0 0
22 Err:509 Err:509 0 0 0 Err:509 #DIV/0! 0 #DIV/0! Err:509 0 0 0 Err:509 0 0
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33 Err:509 Err:509 0 0 0 Err:509 #DIV/0! 0 #DIV/0! Err:509 0 0 0 Err:509 0 0
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LAPORAN BULANAN PPIA HIV

PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2021
BULAN : JANUARI
 JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan %
HIV ∑ bumil % Bumil
ESTIMASI % bumil ∑ Bumil HIV ibu hamil Pasangan ∑ Bumil HIV
% BUMIL % BUMIL mengetah ∑bumil masuk % Bumil HIV
NO NAMA DESA/ KELURAHAN JUMLAH mengetahui mendapat/ Mengetahui ibu hamil Dirujuk balik
DIPERIKSA REAKTIF ui status PDP masuk PDP mendapat/
BUMIL Status HIV mulai Arv status Mengetahu ke KIA/KTH
HIV mulai ARV
R NR TOTAL HIVTahun i status HIV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 BANJARWANGI 123 0 9 9 7.32 0.00 9 7.32 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
2 BOJONG 117 0 3 3 2.56 0.00 3 2.56 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 DANGIANG 86 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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6 MULYAJAYA 94 0 5 5 5.32 0.00 5 5.32 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2021
BULAN : JANUARI

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan

SIFILIS % Bayi lahir
∑ bumil % Bumil ibu hamil ibu hamil
% bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati
 % bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 BANJARWANGI 123 0 9 9 7.32 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
2 BOJONG 117 0 3 3 2.56 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
3 DANGIANG 86 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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L BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 B

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
% BAYI % BAYI yang melaksanakan DDHB
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24 TAHUN N-2 Tahun N-1
JAM HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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 % Bumil ∑ bayi % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV
∑ bayi lahir % bayi lahir ∑ bayi lahir % balita
HIV ∑ BAYI lahir dari % bayi lahir dari ibu HIV (serologis) ∑ balita
% Bumil HIV ∑ Bumil HIV % bayi lahir dari ibu HIV dari ibu HIV dari ibu HIV yang
bersalin ∑bayi lahir LAHIR ibu HIV dari ibu HIV yang ∑ BALITA HIV
Dirujuk balik bersalin di dari ibu HIV mendapat mendapat yang konfirm dideteksi
di dari ibu HIV (HIDUP) diperiksa diperiksa konfirm HIV BULAN INI masuk
ke KIA/KTH fasyankes (9) ARV ARV HIV + pada HIV
fasyanke BULAN INI EID<2 EID<2 bulan pada usia 12 PDP
profilaksis profilaksis usia 12 bln R NR TOTAL (serologis)
s bulan bln

18 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
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% bumil
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut

18 19
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MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

KET
Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non Non DIPERIKSA
Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah
Reaktif Reaktif Reaktif
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
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 ∑ balita HIV % balita HIV
% balita
mendapat mendapat
HIV masuk KET
pengobatan pengobatan
PDP
ARV ARV

35 36 37 38
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 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2021
BULAN : FEBRUARI

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI Tahun Tahun Jumlah Jumlah
( T = 100%) HBSAG Tahun
R NR TOTAL REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 BANJARWANGI 123 0 4 4 3.25 0.00 0 #DIV/0! 12 0 0 0 0.00 0 0 0
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 LAPORAN BULANAN PPIA HIV
PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2021
BULAN : FEBRUARI

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan %

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HIV mulai ARV
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
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LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

HOME
 PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2021
BULAN : FEBRUARI

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan

SIFILIS % Bayi lahir
∑ bumil % Bumil ibu hamil ibu hamil % bumil
% bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan SIFILIS dirujuk
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diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga lebih lanjut
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diobati diobati

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
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Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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<24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam HASIL PEMERIKSAAN BAYI US
% BAYI % BAYI yang melaksanakan DDHB
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24 TAHUN N-2 Tahun N-1 TAHUN IN
JAM HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non Non
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
-1 Reaktif Reaktif
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
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 % Bumil ∑ bayi % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV
∑ bayi lahir % bayi lahir ∑ bayi lahir % balita
HIV ∑ BAYI lahir dari % bayi lahir dari ibu HIV (serologis) ∑ balita ∑ balita HIV % balita HIV
∑ Bumil HIV % bayi lahir dari ibu HIV dari ibu HIV dari ibu HIV yang % balita
bersalin ∑bayi lahir LAHIR ibu HIV dari ibu HIV yang ∑ BALITA HIV mendapat mendapat
bersalin di dari ibu HIV mendapat mendapat yang konfirm dideteksi HIV masuk
di dari ibu HIV (HIDUP) diperiksa diperiksa konfirm HIV BULAN INI masuk pengobatan pengobatan
fasyankes (9) ARV ARV HIV + pada HIV PDP
fasyanke BULAN INI EID<2 EID<2 bulan pada usia 12 PDP ARV ARV
profilaksis profilaksis usia 12 bln R NR TOTAL (serologis)
s bulan bln

19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
0 12 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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 Keterangan

19
BU HBSAG REAKTIF

MERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

KET
TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non DIPERIKSA
Jumlah Reaktif Jumlah
Reaktif Reaktif
39 40 41 42 43 44 45 46
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KET

38
 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2021
BULAN : MARET

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam B
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI Tahun Tahun Jumlah
( T = 100%) HBSAG Tahun
R NR TOTAL REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 BANJARWANGI 123 0 3 3 2.44 0.00 0 #DIV/0! 13 0 0 0 0.00 0 0
2 BOJONG 117 0 2 2 1.71 0.00 0 #DIV/0! 13 0 0 0 0.00 0 0
3 DANGIANG 86 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 11 0 0 0 0.00 0 0
4 JAYABAKTI 74 0 2 2 2.70 0.00 0 #DIV/0! 13 0 0 0 0.00 0 0
5 KADONGDONG 113 0 1 1 0.88 0.00 0 #DIV/0! 11 0 0 0 0.00 0 0
6 MULYAJAYA 94 0 1 1 1.06 0.00 0 #DIV/0! 12 0 0 0 0.00 0 0
7 PADAHURIP 137 0 1 1 0.73 0.00 0 #DIV/0! 11 0 0 0 0.00 0 0
8 TALAGAJAYA 72 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 13 0 0 0 0.00 0 0
9 TALAGASARI 172 0 3 3 1.74 0.00 0 #DIV/0! 12 0 0 0 0.00 0 0
10 TANJUNGJAYA 141 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 11 0 0 0 0.00 0 0
11 WANGUNJAYA 131 0 3 3 2.29 0.00 0 #DIV/0! 11 0 0 0 0.00 0 0
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Jumlah 1,260 0 16 16 1.27 0.00 0 #DIV/0! 131 0 0 0 0.00 0 0

LAPORAN BULANAN PPIA HIV

PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2021
BULAN : MARET
 JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan %
HIV ∑ bumil % Bumil
ESTIMASI % bumil ∑ Bumil HIV ibu hamil Pasangan ∑ Bumil HIV
% BUMIL % BUMIL mengetah ∑bumil masuk % Bumil HIV
NO NAMA DESA/ KELURAHAN JUMLAH mengetahui mendapat/ Mengetahui ibu hamil Dirujuk balik
DIPERIKSA REAKTIF ui status PDP masuk PDP mendapat/
BUMIL Status HIV mulai Arv status Mengetahu ke KIA/KTH
HIV mulai ARV
R NR TOTAL HIVTahun i status HIV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 BANJARWANGI 123 0 3 3 2.44 0.00 3 2.44 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
2 BOJONG 117 0 2 2 1.71 0.00 2 1.71 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 DANGIANG 86 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
4 JAYABAKTI 74 0 2 2 2.70 0.00 2 2.70 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 KADONGDONG 113 0 1 1 0.88 0.00 1 0.88 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
6 MULYAJAYA 94 0 1 1 1.06 0.00 1 1.06 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
7 PADAHURIP 137 0 1 1 0.73 0.00 1 0.73 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
8 TALAGAJAYA 72 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
9 TALAGASARI 172 0 3 3 1.74 0.00 3 1.74 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
TOTAL 1,260 0 16 16 1.27 0.00 16 1.27 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2021
BULAN : MARET

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan

SIFILIS % Bayi lahir
∑ bumil % Bumil ibu hamil ibu hamil
% bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati
 % bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 BANJARWANGI 123 0 3 3 2.44 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
2 BOJONG 117 0 2 2 1.71 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
3 DANGIANG 86 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
4 JAYABAKTI 74 0 2 2 2.70 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
5 KADONGDONG 113 0 1 1 0.88 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
6 MULYAJAYA 94 0 1 1 1.06 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
7 PADAHURIP 137 0 1 1 0.73 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
8 TALAGAJAYA 72 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
9 TALAGASARI 172 0 3 3 1.74 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
10 TANJUNGJAYA 141 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
11 WANGUNJAYA 131 0 3 3 2.29 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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L BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 B

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
% BAYI % BAYI yang melaksanakan DDHB
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24 TAHUN N-2 Tahun N-1
JAM HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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 % Bumil ∑ bayi % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV
∑ bayi lahir % bayi lahir ∑ bayi lahir % balita
HIV ∑ BAYI lahir dari % bayi lahir dari ibu HIV (serologis) ∑ balita
% Bumil HIV ∑ Bumil HIV % bayi lahir dari ibu HIV dari ibu HIV dari ibu HIV yang
bersalin ∑bayi lahir LAHIR ibu HIV dari ibu HIV yang ∑ BALITA HIV
Dirujuk balik bersalin di dari ibu HIV mendapat mendapat yang konfirm dideteksi
di dari ibu HIV (HIDUP) diperiksa diperiksa konfirm HIV BULAN INI masuk
ke KIA/KTH fasyankes (9) ARV ARV HIV + pada HIV
fasyanke BULAN INI EID<2 EID<2 bulan pada usia 12 PDP
profilaksis profilaksis usia 12 bln R NR TOTAL (serologis)
s bulan bln

18 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
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% bumil
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut

18 19
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MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

KET
Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non Non DIPERIKSA
Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah
Reaktif Reaktif Reaktif
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
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 ∑ balita HIV % balita HIV
% balita
mendapat mendapat
HIV masuk KET
pengobatan pengobatan
PDP
ARV ARV

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 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2021
BULAN : APRIL

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam B
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI Tahun Tahun Jumlah
( T = 100%) HBSAG Tahun
R NR TOTAL REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 BANJARWANGI 123 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
2 BOJONG 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
3 DANGIANG 86 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
4 JAYABAKTI 74 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
5 KADONGDONG 113 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
6 MULYAJAYA 94 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
7 PADAHURIP 137 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
8 TALAGAJAYA 72 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
9 TALAGASARI 172 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
10 TANJUNGJAYA 141 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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LAPORAN BULANAN PPIA HIV

PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2021
BULAN : APRIL
 JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan %
HIV ∑ bumil % Bumil
ESTIMASI % bumil ∑ Bumil HIV ibu hamil Pasangan ∑ Bumil HIV
% BUMIL % BUMIL mengetah ∑bumil masuk % Bumil HIV
NO NAMA DESA/ KELURAHAN JUMLAH mengetahui mendapat/ Mengetahui ibu hamil Dirujuk balik
DIPERIKSA REAKTIF ui status PDP masuk PDP mendapat/
BUMIL Status HIV mulai Arv status Mengetahu ke KIA/KTH
HIV mulai ARV
R NR TOTAL HIVTahun i status HIV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 BANJARWANGI 123 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
2 BOJONG 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 DANGIANG 86 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
4 JAYABAKTI 74 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 KADONGDONG 113 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
6 MULYAJAYA 94 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
7 PADAHURIP 137 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
8 TALAGAJAYA 72 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
9 TALAGASARI 172 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
10 TANJUNGJAYA 141 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
11 WANGUNJAYA 131 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
TOTAL 1,260 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2021
BULAN : APRIL

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan

SIFILIS % Bayi lahir
∑ bumil % Bumil ibu hamil ibu hamil
% bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati
 % bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 BANJARWANGI 123 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
2 BOJONG 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
3 DANGIANG 86 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
4 JAYABAKTI 74 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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7 PADAHURIP 137 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
8 TALAGAJAYA 72 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
9 TALAGASARI 172 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
10 TANJUNGJAYA 141 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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L BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 B

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
% BAYI % BAYI yang melaksanakan DDHB
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24 TAHUN N-2 Tahun N-1
JAM HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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 % Bumil ∑ bayi % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV
∑ bayi lahir % bayi lahir ∑ bayi lahir % balita
HIV ∑ BAYI lahir dari % bayi lahir dari ibu HIV (serologis) ∑ balita
% Bumil HIV ∑ Bumil HIV % bayi lahir dari ibu HIV dari ibu HIV dari ibu HIV yang
bersalin ∑bayi lahir LAHIR ibu HIV dari ibu HIV yang ∑ BALITA HIV
Dirujuk balik bersalin di dari ibu HIV mendapat mendapat yang konfirm dideteksi
di dari ibu HIV (HIDUP) diperiksa diperiksa konfirm HIV BULAN INI masuk
ke KIA/KTH fasyankes (9) ARV ARV HIV + pada HIV
fasyanke BULAN INI EID<2 EID<2 bulan pada usia 12 PDP
profilaksis profilaksis usia 12 bln R NR TOTAL (serologis)
s bulan bln

18 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
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% bumil
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut

18 19
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MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

KET
Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non Non DIPERIKSA
Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah
Reaktif Reaktif Reaktif
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
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 ∑ balita HIV % balita HIV
% balita
mendapat mendapat
HIV masuk KET
pengobatan pengobatan
PDP
ARV ARV

35 36 37 38
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 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2021
BULAN : MEI

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam B
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI Tahun Tahun Jumlah
( T = 100%) HBSAG Tahun
R NR TOTAL REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 BANJARWANGI 123 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
2 BOJONG 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
3 DANGIANG 86 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
4 JAYABAKTI 74 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
5 KADONGDONG 113 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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7 PADAHURIP 137 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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LAPORAN BULANAN PPIA HIV

PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2021
BULAN : MEI
 JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan %
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HIV mulai ARV
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LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2021
BULAN : MEI

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan

SIFILIS % Bayi lahir
∑ bumil % Bumil ibu hamil ibu hamil
% bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati
 % bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
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2 BOJONG 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
TOTAL 1,260 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
L BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 B

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
% BAYI % BAYI yang melaksanakan DDHB
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24 TAHUN N-2 Tahun N-1
JAM HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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 % Bumil ∑ bayi % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV
∑ bayi lahir % bayi lahir ∑ bayi lahir % balita
HIV ∑ BAYI lahir dari % bayi lahir dari ibu HIV (serologis) ∑ balita
% Bumil HIV ∑ Bumil HIV % bayi lahir dari ibu HIV dari ibu HIV dari ibu HIV yang
bersalin ∑bayi lahir LAHIR ibu HIV dari ibu HIV yang ∑ BALITA HIV
Dirujuk balik bersalin di dari ibu HIV mendapat mendapat yang konfirm dideteksi
di dari ibu HIV (HIDUP) diperiksa diperiksa konfirm HIV BULAN INI masuk
ke KIA/KTH fasyankes (9) ARV ARV HIV + pada HIV
fasyanke BULAN INI EID<2 EID<2 bulan pada usia 12 PDP
profilaksis profilaksis usia 12 bln R NR TOTAL (serologis)
s bulan bln

18 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
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% bumil
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut

18 19
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MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

KET
Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non Non DIPERIKSA
Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah
Reaktif Reaktif Reaktif
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
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 ∑ balita HIV % balita HIV
% balita
mendapat mendapat
HIV masuk KET
pengobatan pengobatan
PDP
ARV ARV

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 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2021
BULAN : JUNI

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam B
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI Tahun Tahun Jumlah
( T = 100%) HBSAG Tahun
R NR TOTAL REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 BANJARWANGI 123 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
2 BOJONG 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
3 DANGIANG 86 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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5 KADONGDONG 113 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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LAPORAN BULANAN PPIA HIV

PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2021
BULAN : JUNI
 JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan %
HIV ∑ bumil % Bumil
ESTIMASI % bumil ∑ Bumil HIV ibu hamil Pasangan ∑ Bumil HIV
% BUMIL % BUMIL mengetah ∑bumil masuk % Bumil HIV
NO NAMA DESA/ KELURAHAN JUMLAH mengetahui mendapat/ Mengetahui ibu hamil Dirujuk balik
DIPERIKSA REAKTIF ui status PDP masuk PDP mendapat/
BUMIL Status HIV mulai Arv status Mengetahu ke KIA/KTH
HIV mulai ARV
R NR TOTAL HIVTahun i status HIV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
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2 BOJONG 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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4 JAYABAKTI 74 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
5 KADONGDONG 113 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
6 MULYAJAYA 94 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
7 PADAHURIP 137 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
8 TALAGAJAYA 72 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
9 TALAGASARI 172 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2021
BULAN : JUNI

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan

SIFILIS % Bayi lahir
∑ bumil % Bumil ibu hamil ibu hamil
% bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati
 % bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 BANJARWANGI 123 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
2 BOJONG 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
3 DANGIANG 86 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
4 JAYABAKTI 74 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
5 KADONGDONG 113 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
6 MULYAJAYA 94 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
7 PADAHURIP 137 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
8 TALAGAJAYA 72 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
9 TALAGASARI 172 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
10 TANJUNGJAYA 141 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
11 WANGUNJAYA 131 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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Wilayah Kerja 1,260 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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L BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 B

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
% BAYI % BAYI yang melaksanakan DDHB
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24 TAHUN N-2 Tahun N-1
JAM HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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 % Bumil ∑ bayi % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV
∑ bayi lahir % bayi lahir ∑ bayi lahir % balita
HIV ∑ BAYI lahir dari % bayi lahir dari ibu HIV (serologis) ∑ balita
% Bumil HIV ∑ Bumil HIV % bayi lahir dari ibu HIV dari ibu HIV dari ibu HIV yang
bersalin ∑bayi lahir LAHIR ibu HIV dari ibu HIV yang ∑ BALITA HIV
Dirujuk balik bersalin di dari ibu HIV mendapat mendapat yang konfirm dideteksi
di dari ibu HIV (HIDUP) diperiksa diperiksa konfirm HIV BULAN INI masuk
ke KIA/KTH fasyankes (9) ARV ARV HIV + pada HIV
fasyanke BULAN INI EID<2 EID<2 bulan pada usia 12 PDP
profilaksis profilaksis usia 12 bln R NR TOTAL (serologis)
s bulan bln

18 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
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% bumil
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut

18 19
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MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

KET
Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non Non DIPERIKSA
Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah
Reaktif Reaktif Reaktif
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
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 ∑ balita HIV % balita HIV
% balita
mendapat mendapat
HIV masuk KET
pengobatan pengobatan
PDP
ARV ARV

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 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2021
BULAN : JULI

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam B
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI Tahun Tahun Jumlah
( T = 100%) HBSAG Tahun
R NR TOTAL REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 BANJARWANGI 123 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
2 BOJONG 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
3 DANGIANG 86 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
4 JAYABAKTI 74 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
5 KADONGDONG 113 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
6 MULYAJAYA 94 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
7 PADAHURIP 137 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
8 TALAGAJAYA 72 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
9 TALAGASARI 172 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
10 TANJUNGJAYA 141 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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LAPORAN BULANAN PPIA HIV

PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2021
BULAN : JULI
 JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan %
HIV ∑ bumil % Bumil
ESTIMASI % bumil ∑ Bumil HIV ibu hamil Pasangan ∑ Bumil HIV
% BUMIL % BUMIL mengetah ∑bumil masuk % Bumil HIV
NO NAMA DESA/ KELURAHAN JUMLAH mengetahui mendapat/ Mengetahui ibu hamil Dirujuk balik
DIPERIKSA REAKTIF ui status PDP masuk PDP mendapat/
BUMIL Status HIV mulai Arv status Mengetahu ke KIA/KTH
HIV mulai ARV
R NR TOTAL HIVTahun i status HIV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
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Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2021
BULAN : JULI

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan

SIFILIS % Bayi lahir
∑ bumil % Bumil ibu hamil ibu hamil
% bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati
 % bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 BANJARWANGI 123 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
2 BOJONG 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
3 DANGIANG 86 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
4 JAYABAKTI 74 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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8 TALAGAJAYA 72 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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L BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 B

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
% BAYI % BAYI yang melaksanakan DDHB
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24 TAHUN N-2 Tahun N-1
JAM HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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 % Bumil ∑ bayi % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV
∑ bayi lahir % bayi lahir ∑ bayi lahir % balita
HIV ∑ BAYI lahir dari % bayi lahir dari ibu HIV (serologis) ∑ balita
% Bumil HIV ∑ Bumil HIV % bayi lahir dari ibu HIV dari ibu HIV dari ibu HIV yang
bersalin ∑bayi lahir LAHIR ibu HIV dari ibu HIV yang ∑ BALITA HIV
Dirujuk balik bersalin di dari ibu HIV mendapat mendapat yang konfirm dideteksi
di dari ibu HIV (HIDUP) diperiksa diperiksa konfirm HIV BULAN INI masuk
ke KIA/KTH fasyankes (9) ARV ARV HIV + pada HIV
fasyanke BULAN INI EID<2 EID<2 bulan pada usia 12 PDP
profilaksis profilaksis usia 12 bln R NR TOTAL (serologis)
s bulan bln

18 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
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% bumil
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut

18 19
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MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

KET
Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non Non DIPERIKSA
Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah
Reaktif Reaktif Reaktif
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
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 ∑ balita HIV % balita HIV
% balita
mendapat mendapat
HIV masuk KET
pengobatan pengobatan
PDP
ARV ARV

35 36 37 38
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 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2021
BULAN : AGUSTUS

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam B
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI Tahun Tahun Jumlah
( T = 100%) HBSAG Tahun
R NR TOTAL REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 BANJARWANGI 123 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
2 BOJONG 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
3 DANGIANG 86 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
4 JAYABAKTI 74 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
5 KADONGDONG 113 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
6 MULYAJAYA 94 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
7 PADAHURIP 137 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
8 TALAGAJAYA 72 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
9 TALAGASARI 172 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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LAPORAN BULANAN PPIA HIV

PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2021
BULAN : AGUSTUS
 JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan %
HIV ∑ bumil % Bumil
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% BUMIL % BUMIL mengetah ∑bumil masuk % Bumil HIV
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BUMIL Status HIV mulai Arv status Mengetahu ke KIA/KTH
HIV mulai ARV
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LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2021
BULAN : AGUSTUS

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan

SIFILIS % Bayi lahir
∑ bumil % Bumil ibu hamil ibu hamil
% bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati
 % bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 BANJARWANGI 123 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
2 BOJONG 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
3 DANGIANG 86 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
TOTAL 1,260 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
L BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 B

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
% BAYI % BAYI yang melaksanakan DDHB
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24 TAHUN N-2 Tahun N-1
JAM HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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 % Bumil ∑ bayi % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV
∑ bayi lahir % bayi lahir ∑ bayi lahir % balita
HIV ∑ BAYI lahir dari % bayi lahir dari ibu HIV (serologis) ∑ balita
% Bumil HIV ∑ Bumil HIV % bayi lahir dari ibu HIV dari ibu HIV dari ibu HIV yang
bersalin ∑bayi lahir LAHIR ibu HIV dari ibu HIV yang ∑ BALITA HIV
Dirujuk balik bersalin di dari ibu HIV mendapat mendapat yang konfirm dideteksi
di dari ibu HIV (HIDUP) diperiksa diperiksa konfirm HIV BULAN INI masuk
ke KIA/KTH fasyankes (9) ARV ARV HIV + pada HIV
fasyanke BULAN INI EID<2 EID<2 bulan pada usia 12 PDP
profilaksis profilaksis usia 12 bln R NR TOTAL (serologis)
s bulan bln

18 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
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% bumil
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut

18 19
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MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

KET
Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non Non DIPERIKSA
Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah
Reaktif Reaktif Reaktif
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
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 ∑ balita HIV % balita HIV
% balita
mendapat mendapat
HIV masuk KET
pengobatan pengobatan
PDP
ARV ARV

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 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2021
BULAN : SEPTEMBER

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam B
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI Tahun Tahun Jumlah
( T = 100%) HBSAG Tahun
R NR TOTAL REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 BANJARWANGI 123 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
2 BOJONG 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
3 DANGIANG 86 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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5 KADONGDONG 113 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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LAPORAN BULANAN PPIA HIV

PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2021
BULAN : SEPTEMBER
 JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan %
HIV ∑ bumil % Bumil
ESTIMASI % bumil ∑ Bumil HIV ibu hamil Pasangan ∑ Bumil HIV
% BUMIL % BUMIL mengetah ∑bumil masuk % Bumil HIV
NO NAMA DESA/ KELURAHAN JUMLAH mengetahui mendapat/ Mengetahui ibu hamil Dirujuk balik
DIPERIKSA REAKTIF ui status PDP masuk PDP mendapat/
BUMIL Status HIV mulai Arv status Mengetahu ke KIA/KTH
HIV mulai ARV
R NR TOTAL HIVTahun i status HIV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
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4 JAYABAKTI 74 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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6 MULYAJAYA 94 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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9 TALAGASARI 172 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2021
BULAN : SEPTEMBER

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan

SIFILIS % Bayi lahir
∑ bumil % Bumil ibu hamil ibu hamil
% bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati
 % bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 BANJARWANGI 123 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
2 BOJONG 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
3 DANGIANG 86 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
4 JAYABAKTI 74 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
5 KADONGDONG 113 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
6 MULYAJAYA 94 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
7 PADAHURIP 137 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
8 TALAGAJAYA 72 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
9 TALAGASARI 172 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
10 TANJUNGJAYA 141 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
11 WANGUNJAYA 131 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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L BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 B

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
% BAYI % BAYI yang melaksanakan DDHB
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24 TAHUN N-2 Tahun N-1
JAM HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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 % Bumil ∑ bayi % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV
∑ bayi lahir % bayi lahir ∑ bayi lahir % balita
HIV ∑ BAYI lahir dari % bayi lahir dari ibu HIV (serologis) ∑ balita
% Bumil HIV ∑ Bumil HIV % bayi lahir dari ibu HIV dari ibu HIV dari ibu HIV yang
bersalin ∑bayi lahir LAHIR ibu HIV dari ibu HIV yang ∑ BALITA HIV
Dirujuk balik bersalin di dari ibu HIV mendapat mendapat yang konfirm dideteksi
di dari ibu HIV (HIDUP) diperiksa diperiksa konfirm HIV BULAN INI masuk
ke KIA/KTH fasyankes (9) ARV ARV HIV + pada HIV
fasyanke BULAN INI EID<2 EID<2 bulan pada usia 12 PDP
profilaksis profilaksis usia 12 bln R NR TOTAL (serologis)
s bulan bln

18 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
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% bumil
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut

18 19
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MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

KET
Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non Non DIPERIKSA
Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah
Reaktif Reaktif Reaktif
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
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 ∑ balita HIV % balita HIV
% balita
mendapat mendapat
HIV masuk KET
pengobatan pengobatan
PDP
ARV ARV

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 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2021
BULAN : OKTOBER

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam B
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI Tahun Tahun Jumlah
( T = 100%) HBSAG Tahun
R NR TOTAL REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 BANJARWANGI 123 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
2 BOJONG 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
3 DANGIANG 86 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
4 JAYABAKTI 74 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
5 KADONGDONG 113 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
6 MULYAJAYA 94 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
7 PADAHURIP 137 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
8 TALAGAJAYA 72 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
9 TALAGASARI 172 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
10 TANJUNGJAYA 141 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
Jumlah 1,260 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! - 0 0 0 #DIV/0! 0 0

LAPORAN BULANAN PPIA HIV

PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2021
BULAN : OKTOBER
 JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan %
HIV ∑ bumil % Bumil
ESTIMASI % bumil ∑ Bumil HIV ibu hamil Pasangan ∑ Bumil HIV
% BUMIL % BUMIL mengetah ∑bumil masuk % Bumil HIV
NO NAMA DESA/ KELURAHAN JUMLAH mengetahui mendapat/ Mengetahui ibu hamil Dirujuk balik
DIPERIKSA REAKTIF ui status PDP masuk PDP mendapat/
BUMIL Status HIV mulai Arv status Mengetahu ke KIA/KTH
HIV mulai ARV
R NR TOTAL HIVTahun i status HIV

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3 DANGIANG 86 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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8 TALAGAJAYA 72 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2021
BULAN : OKTOBER

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan

SIFILIS % Bayi lahir
∑ bumil % Bumil ibu hamil ibu hamil
% bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati
 % bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati

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1 BANJARWANGI 123 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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L BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 B

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
% BAYI % BAYI yang melaksanakan DDHB
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24 TAHUN N-2 Tahun N-1
JAM HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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 % Bumil ∑ bayi % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV
∑ bayi lahir % bayi lahir ∑ bayi lahir % balita
HIV ∑ BAYI lahir dari % bayi lahir dari ibu HIV (serologis) ∑ balita
% Bumil HIV ∑ Bumil HIV % bayi lahir dari ibu HIV dari ibu HIV dari ibu HIV yang
bersalin ∑bayi lahir LAHIR ibu HIV dari ibu HIV yang ∑ BALITA HIV
Dirujuk balik bersalin di dari ibu HIV mendapat mendapat yang konfirm dideteksi
di dari ibu HIV (HIDUP) diperiksa diperiksa konfirm HIV BULAN INI masuk
ke KIA/KTH fasyankes (9) ARV ARV HIV + pada HIV
fasyanke BULAN INI EID<2 EID<2 bulan pada usia 12 PDP
profilaksis profilaksis usia 12 bln R NR TOTAL (serologis)
s bulan bln

18 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
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% bumil
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut

18 19
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MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

KET
Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non Non DIPERIKSA
Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah
Reaktif Reaktif Reaktif
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
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 ∑ balita HIV % balita HIV
% balita
mendapat mendapat
HIV masuk KET
pengobatan pengobatan
PDP
ARV ARV

35 36 37 38
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 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2021
BULAN : NOVEMBER

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam B
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI Tahun Tahun Jumlah
( T = 100%) HBSAG Tahun
R NR TOTAL REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 BANJARWANGI 123 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
2 BOJONG 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
3 DANGIANG 86 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
4 JAYABAKTI 74 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
5 KADONGDONG 113 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
6 MULYAJAYA 94 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
7 PADAHURIP 137 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
8 TALAGAJAYA 72 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
9 TALAGASARI 172 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
10 TANJUNGJAYA 141 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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LAPORAN BULANAN PPIA HIV

PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2021
BULAN : NOVEMBER
 JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan %
HIV ∑ bumil % Bumil
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% BUMIL % BUMIL mengetah ∑bumil masuk % Bumil HIV
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HIV mulai ARV
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3 DANGIANG 86 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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7 PADAHURIP 137 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
8 TALAGAJAYA 72 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
9 TALAGASARI 172 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2021
BULAN : NOVEMBER

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan

SIFILIS % Bayi lahir
∑ bumil % Bumil ibu hamil ibu hamil
% bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati
 % bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
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2 BOJONG 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
3 DANGIANG 86 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
TOTAL 1,260 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
L BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 B

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
% BAYI % BAYI yang melaksanakan DDHB
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24 TAHUN N-2 Tahun N-1
JAM HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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 % Bumil ∑ bayi % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV
∑ bayi lahir % bayi lahir ∑ bayi lahir % balita
HIV ∑ BAYI lahir dari % bayi lahir dari ibu HIV (serologis) ∑ balita
% Bumil HIV ∑ Bumil HIV % bayi lahir dari ibu HIV dari ibu HIV dari ibu HIV yang
bersalin ∑bayi lahir LAHIR ibu HIV dari ibu HIV yang ∑ BALITA HIV
Dirujuk balik bersalin di dari ibu HIV mendapat mendapat yang konfirm dideteksi
di dari ibu HIV (HIDUP) diperiksa diperiksa konfirm HIV BULAN INI masuk
ke KIA/KTH fasyankes (9) ARV ARV HIV + pada HIV
fasyanke BULAN INI EID<2 EID<2 bulan pada usia 12 PDP
profilaksis profilaksis usia 12 bln R NR TOTAL (serologis)
s bulan bln

18 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
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% bumil
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut

18 19
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MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

KET
Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non Non DIPERIKSA
Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah
Reaktif Reaktif Reaktif
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
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 ∑ balita HIV % balita HIV
% balita
mendapat mendapat
HIV masuk KET
pengobatan pengobatan
PDP
ARV ARV

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 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2021
BULAN : DESEMBER

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam B
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI Tahun Tahun Jumlah
( T = 100%) HBSAG Tahun
R NR TOTAL REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 BANJARWANGI 123 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
2 BOJONG 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
3 DANGIANG 86 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
4 JAYABAKTI 74 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
5 KADONGDONG 113 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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LAPORAN BULANAN PPIA HIV

PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2021
BULAN : DESEMBER
 JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan %
HIV ∑ bumil % Bumil
ESTIMASI % bumil ∑ Bumil HIV ibu hamil Pasangan ∑ Bumil HIV
% BUMIL % BUMIL mengetah ∑bumil masuk % Bumil HIV
NO NAMA DESA/ KELURAHAN JUMLAH mengetahui mendapat/ Mengetahui ibu hamil Dirujuk balik
DIPERIKSA REAKTIF ui status PDP masuk PDP mendapat/
BUMIL Status HIV mulai Arv status Mengetahu ke KIA/KTH
HIV mulai ARV
R NR TOTAL HIVTahun i status HIV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
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5 KADONGDONG 113 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
6 MULYAJAYA 94 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
7 PADAHURIP 137 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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9 TALAGASARI 172 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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LAPORAN BULANAN PPIA SIFILIS

PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2021
BULAN : DESEMBER

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan

SIFILIS % Bayi lahir
∑ bumil % Bumil ibu hamil ibu hamil
% bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati
 % bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 BANJARWANGI 123 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
2 BOJONG 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
3 DANGIANG 86 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
4 JAYABAKTI 74 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
5 KADONGDONG 113 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
6 MULYAJAYA 94 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
7 PADAHURIP 137 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
8 TALAGAJAYA 72 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
9 TALAGASARI 172 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
10 TANJUNGJAYA 141 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
11 WANGUNJAYA 131 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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Wilayah Kerja 1,260 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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L BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 B

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
% BAYI % BAYI yang melaksanakan DDHB
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24 TAHUN N-2 Tahun N-1
JAM HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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 % Bumil ∑ bayi % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV
∑ bayi lahir % bayi lahir ∑ bayi lahir % balita
HIV ∑ BAYI lahir dari % bayi lahir dari ibu HIV (serologis) ∑ balita
% Bumil HIV ∑ Bumil HIV % bayi lahir dari ibu HIV dari ibu HIV dari ibu HIV yang
bersalin ∑bayi lahir LAHIR ibu HIV dari ibu HIV yang ∑ BALITA HIV
Dirujuk balik bersalin di dari ibu HIV mendapat mendapat yang konfirm dideteksi
di dari ibu HIV (HIDUP) diperiksa diperiksa konfirm HIV BULAN INI masuk
ke KIA/KTH fasyankes (9) ARV ARV HIV + pada HIV
fasyanke BULAN INI EID<2 EID<2 bulan pada usia 12 PDP
profilaksis profilaksis usia 12 bln R NR TOTAL (serologis)
s bulan bln

18 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
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% bumil
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut

18 19
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MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

KET
Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non Non DIPERIKSA
Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah
Reaktif Reaktif Reaktif
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
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 ∑ balita HIV % balita HIV
% balita
mendapat mendapat
HIV masuk KET
pengobatan pengobatan
PDP
ARV ARV

35 36 37 38
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 LAPORAN TAHUNAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2021

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam B
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI Tahun Tahun Jumlah
( T = 100%) HBSAG Tahun
R NR TOTAL REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 BANJARWANGI 123 0 16 16 13.01 0.00 0 #DIV/0! 37 0 0 0 0.00 0 0
2 BOJONG 117 0 6 6 5.13 0.00 0 #DIV/0! 35 0 0 0 0.00 0 0
3 DANGIANG 86 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 32 0 0 0 0.00 0 0
4 JAYABAKTI 74 0 2 2 2.70 0.00 0 #DIV/0! 35 0 0 0 0.00 0 0
5 KADONGDONG 113 0 5 5 4.42 0.00 0 #DIV/0! 35 0 0 0 0.00 0 0
6 MULYAJAYA 94 0 7 7 7.45 0.00 0 #DIV/0! 35 0 0 0 0.00 0 0
7 PADAHURIP 137 0 7 7 5.11 0.00 0 #DIV/0! 37 0 0 0 0.00 0 0
8 TALAGAJAYA 72 0 3 3 4.17 0.00 0 #DIV/0! 36 0 0 0 0.00 0 0
9 TALAGASARI 172 0 10 10 5.81 0.00 0 #DIV/0! 36 0 0 0 0.00 0 0
10 TANJUNGJAYA 141 0 1 1 0.71 0.00 0 #DIV/0! 33 0 0 0 0.00 0 0
11 WANGUNJAYA 131 0 5 5 3.82 0.00 0 #DIV/0! 32 0 0 0 0.00 0 0
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49 Err:509 Err:509 0 0 0 Err:509 #DIV/0! 0 #DIV/0! Err:509 0 0 0 Err:509 0 0
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Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
Jumlah 1,260 0 62 62 4.92 0.00 0 #DIV/0! 383 0 0 0 0.00 0 0

LAPORAN TAHUNAN PPIA HIV

PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2021
 JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan %
HIV ∑ bumil % Bumil
ESTIMASI % bumil ∑ Bumil HIV ibu hamil Pasangan ∑ Bumil HIV
% BUMIL % BUMIL mengetah ∑bumil masuk % Bumil HIV
NO NAMA DESA/ KELURAHAN JUMLAH mengetahui mendapat/ Mengetahui ibu hamil Dirujuk balik
DIPERIKSA REAKTIF ui status PDP masuk PDP mendapat/
BUMIL Status HIV mulai Arv status Mengetahu ke KIA/KTH
HIV mulai ARV
R NR TOTAL HIVTahun i status HIV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
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LAPORAN TAHUNAN PPIA SIFILIS

PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2021

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan

SIFILIS % Bayi lahir
∑ bumil % Bumil ibu hamil ibu hamil
% bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati
 % bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 BANJARWANGI 123 0 16 16 13.01 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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L BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 B

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
% BAYI % BAYI yang melaksanakan DDHB
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24 TAHUN N-2 Tahun N-1
JAM HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
-1 Reaktif
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 % Bumil ∑ bayi % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV
∑ bayi lahir % bayi lahir ∑ bayi lahir % balita
HIV ∑ BAYI lahir dari % bayi lahir dari ibu HIV (serologis) ∑ balita
% Bumil HIV ∑ Bumil HIV % bayi lahir dari ibu HIV dari ibu HIV dari ibu HIV yang
bersalin ∑bayi lahir LAHIR ibu HIV dari ibu HIV yang ∑ BALITA HIV
Dirujuk balik bersalin di dari ibu HIV mendapat mendapat yang konfirm dideteksi
di dari ibu HIV (HIDUP) diperiksa diperiksa konfirm HIV BULAN INI masuk
ke KIA/KTH fasyankes (9) ARV ARV HIV + pada HIV
fasyanke BULAN INI EID<2 EID<2 bulan pada usia 12 PDP
profilaksis profilaksis usia 12 bln R NR TOTAL (serologis)
s bulan bln

18 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
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% bumil
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut

18 19
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MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

KET
Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non Non DIPERIKSA
Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah
Reaktif Reaktif Reaktif
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
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 ∑ balita HIV % balita HIV
% balita
mendapat mendapat
HIV masuk KET
pengobatan pengobatan
PDP
ARV ARV

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 LAPORAN TAHUNAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2020

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam B
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI Tahun Tahun Jumlah
( T = 100%) HBSAG Tahun
R NR TOTAL REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 BANJARWANGI 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
2 BOJONG 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
3 DANGIANG 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
4 JAYABAKTI 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
5 KADONGDONG 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
6 MULYAJAYA 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
7 PADAHURIP 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
8 TALAGAJAYA 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
9 TALAGASARI 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
10 TANJUNGJAYA 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
11 WANGUNJAYA 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! 0 0
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LAPORAN TAHUNAN PPIA HIV

PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2020
 JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan %
HIV ∑ bumil % Bumil
ESTIMASI % bumil ∑ Bumil HIV ibu hamil Pasangan ∑ Bumil HIV
% BUMIL % BUMIL mengetah ∑bumil masuk % Bumil HIV
NO NAMA DESA/ KELURAHAN JUMLAH mengetahui mendapat/ Mengetahui ibu hamil Dirujuk balik
DIPERIKSA REAKTIF ui status PDP masuk PDP mendapat/
BUMIL Status HIV mulai Arv status Mengetahu ke KIA/KTH
HIV mulai ARV
R NR TOTAL HIVTahun i status HIV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
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2 BOJONG 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
3 DANGIANG 86 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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5 KADONGDONG 113 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
6 MULYAJAYA 94 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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8 TALAGAJAYA 72 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
9 TALAGASARI 172 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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11 WANGUNJAYA 131 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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Wilayah Kerja 1,260 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 0.00 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
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LAPORAN TAHUNAN PPIA SIFILIS

PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI KABUPATEN : GARUT
KODE PUSKESMAS : 10242001 PROVINSI : JAWA BARAT HOME
KECAMATAN : BANJARWANGI TAHUN : 2020

JUMLAH BUMIL DIPERIKSA ∑ Pasangan % Pasangan

SIFILIS % Bayi lahir
∑ bumil % Bumil ibu hamil ibu hamil
% bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati
 % bumil ∑ Bumil ∑ Bayi lahir dari ibu ∑bayi SIFILIS
ESTIMASI SIFILIS dengan dengan dengan
NAMA DESA/ % BUMIL % BUMIL SIFILIS dengan sifilis dari ibu sifilis sifilis dirujuk untuk
NO JUMLAH dirujuk sifilis yang sifilis sifilis
KELURAHAN DIPERIKSA REAKTIF dirujuk dan yang diobati dengan sifilis dengan tatalaksana
BUMIL dan diobati diperiksa diperiksa
diobati adekuat penularan sifilis lebih lanjut
diobati adekuat sifilis/juga sifilis/juga
R NR TOTAL penularan
diobati diobati

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 BANJARWANGI 123 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
2 BOJONG 117 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
3 DANGIANG 86 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
4 JAYABAKTI 74 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
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Luar Wilayah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
TOTAL 1,260 0 0 0 0.00 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
L BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 B

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
% BAYI % BAYI yang melaksanakan DDHB
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24 TAHUN N-2 Tahun N-1
JAM HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
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 % Bumil ∑ bayi % bayi lahir ∑ balita yang dideteksi HIV
∑ bayi lahir % bayi lahir ∑ bayi lahir % balita
HIV ∑ BAYI lahir dari % bayi lahir dari ibu HIV (serologis) ∑ balita
% Bumil HIV ∑ Bumil HIV % bayi lahir dari ibu HIV dari ibu HIV dari ibu HIV yang
bersalin ∑bayi lahir LAHIR ibu HIV dari ibu HIV yang ∑ BALITA HIV
Dirujuk balik bersalin di dari ibu HIV mendapat mendapat yang konfirm dideteksi
di dari ibu HIV (HIDUP) diperiksa diperiksa konfirm HIV BULAN INI masuk
ke KIA/KTH fasyankes (9) ARV ARV HIV + pada HIV
fasyanke BULAN INI EID<2 EID<2 bulan pada usia 12 PDP
profilaksis profilaksis usia 12 bln R NR TOTAL (serologis)
s bulan bln

18 19 20 21 22 23 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
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% bumil
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut
SIFILIS dirujuk
untuk Keterangan
tatalaksana
lebih lanjut

18 19
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MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

KET
Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non Non DIPERIKSA
Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah
Reaktif Reaktif Reaktif
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
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 ∑ balita HIV % balita HIV
% balita
mendapat mendapat
HIV masuk KET
pengobatan pengobatan
PDP
ARV ARV

35 36 37 38
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KASKADE PELAKSANAAN DETEKSI DINI HEPATITIS B

PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS BANJARWANGI

KECAMATAN : BANJARWANGI
TAHUN : 2021

1
1,400 1,260

1,200

1,000

800

600

400

200 62
0 0 0
0
0 ∑ Bayi Lahir dari Ibu Reaktif ∑ Bayi dib
Estimasi ∑ bumil ∑ bumil diperiksa ∑ Bumil Reaktif

Estimasi ∑ ∑ bumil % Bumil ∑ Bumil Persentase ∑ Bayi Lahir

bumil diperiksa Diperiksa Reaktif Bumi Reaktif dari Ibu
Reaktif

Dalam Wilayah 1,260 62 4.92 0 0.00 0

Luar Wilayah 0 0 0
Total 1,260 62 4.92 0 0.00 0
 HOME

∑bayi usia
∑ bayi usi
Reaktif

0 0 0
r dari Ibu Reaktif ∑ Bayi diberi HBIg ∑ bayi diberi HBO <24 Jam

∑ Bayi Persentase ∑ bayi diberi Persentase ∑bayi usia ∑ bayi Persentas

diberi Bayi Diberi HBO <24 Bayi Diberi bayi usia 9- 9-12 usia 9-12 Persentas e bayi
HBIg HBIG Jam HB0 <24 Jam 12 bulan bulan bulan Non e bayi Non
diperiksa Reaktif Reaktif Reaktif Reaktif
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
∑bayi usia 9-12 bulan Reaktif
∑ bayi usia 9-12 bulan Non
Reaktif
FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN TRIPLE ELIMINASI (HIV, SIFILIS, DAN HEPATITIS) FORM : 3E2
HOME
PUSKESMAS : 0 KABUPATEN : 0
KODE PUSKESMAS : 0 KODE KABUPATEN : 0
KECAMATAN : 0 Provinsi : 0

Status Kehamilan Hasil Pemeriksaan (PKM) Bumil ditangani/dirujuk (Y/T)

Pasangan Ibu
HIV
Tanggal Jenis HIV SIFILIS HBsAg Faskes Mengetahui
No NIK Nama Umur No Kontak (HP/Telp) Desa Umur HIV SIFILIS
Registrasi Pekerjaan Status Taksiran Rujukan TTL Status
Kehamilan HIVnya?
GPA Partus Tgl Masuk Tgl Mendapat/ dirujuk diobati Hep B
(Minggu) R/NR R/NR R/NR (Y/T)
PDP Memulai ARV adequat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Penjelasan kolom

1 No no urut pencatatan 9 Status GPA : Diisi status GPA si ibu 21 Pasangan Ibu HIV Mengetahui Status HIVnya?
2 Tgl Register tanggal pemeriksaan HBsAg/HIV/Sifilis 0 Umur Kehamilan : diisi umur kehamilan siibu dalam minggu (diisi angka saja tanpa kata minggu) 22 Pasangan Diperiksa SIFILIS
(tanggal iisi sesuai seeting tanggal komputer) 11 Taksiran Partus : diisi Tanggal kapan taksiran partus si ibu 23 Jumlah anak dilahirkan
3 NIK Nomor Induk Kependudukan 12 Hasi pemeriksaan HIV : diisi R bila hasil pemeriksaan HIV si ibu Positif dan NR bila negatif 24 Tempat
4 Nama Nama Lengkap Ibu Hamil yang diperiksa 13 Hasi pemeriksaan sifilis : diisi R bila hasil pemeriksaan sifilis si ibu Positif dan NR bila negatif 25 Tgl
5 Umur Diisi Umur Ibu dalam Tahun (diisi angka saja) 14 Hasi pemeriksaan HIV : diisi R bila hasil pemeriksaan HBsAg si ibu Positif dan NR bila negatif 26 Profilaksis ARV (Tanggal)
6 No Kontak Nomor HP ibu/keluarga yang bisa dihubungi 15 Tgl masuk PDP : Diisi tanggal kapan si Ibu yang Reaktif HIV masuk PDP 27 tgl DBS EID
7 Desa Diisi Desa tempat tinggal si ibu 16 Tgl mendapatkan ARV : Diisi tanggal kapan si Ibu yang Reaktif HIV mulai mendapat pengobatan ARV 28 Hasil
8 Jenis Perkaajn Dipilih pekerjaan siibu 17 dirujuk : diisi Y bila ibu reaktif sifilis dirujuk, T bila tidak dirujuk 29 Tgl Konfirmasi EID
1. Tidak Bekerja 18 diobati adequat : diisi Y bila ibu reaktif sifilis diobati , T bila tidak diobati 30 Hasil
2. PNS/TNI/BUMN/POLRI 19 Hep B : diisi Y bila ibu reaktif HBSAg dirujuk untuk tatalaksana Hepatitis B , T bila tidak dirujuk 31 Tgl deteksi serologi
3. Wiraswasta 20 faskes rujukan : Diisi nama RS rujukan ibu HBsAg Reaktif 32 Hasil
4. Karyawan Sasta
5. Petani/Nelayan
6. Lain-lain
 Persalinan Pemantaun Bayi dari Ibu HIV Pemantaun Bayi dari Ibu SIFILIS Pemantauan Bayi Hepatitis (0-12 bulan)

Pasangan Tgl/ Jam Imunisasi Tgl Imunisasi Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)
Diperiksa anak balita yang balita + balita + HBsAg
Jumlah DBS EID pada usia 6 -8 Konfirmasi EID dlm 12 bln Usia < 2 thn diperiksa
SIFILIS (Y/T) Profilaksis ARV dideteksi serologis HIV dirawat di mendapat bayi ditangani/
anak Tempat Tgl mgg (Tanggal) (Tanggal) sifilis
(Tanggal) usia > 9 bln (Tanggal) PDP ARV dirujuk (Y/T)
dilahirkan HB 0 HBIg DPT/HB 1 DPT/HB 2 DPT/HB 3
(Tanggal) (Tanggal) Tgl
Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil Tgl Hasil
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

: Diisi Y bila pasangan Ibu HIV mengetahui status HIV nya sendiri dan T bila tidak tahu 33 balita + dirawat di PDP (Tanggal)
: Diisi Y bila pasangan Ibu Sifilis diperiksa juga Sifilis T bila tidakdiperiksa 34 balita + mendapat ARV (Tanggal)
: Diisi jumlah anak yang dilahirkan SAAT INI 35 bayi ditangani/ dirujuk (Y/T)
: diisi tempat sibu melahirkan 36 Tanggal Usia < 2 thn diperiksa sifilis
: diisi tanggal siibu melahirkan (tanggal iisi sesuai seeting tanggal komputer) 37 Hasil
: diisi tanggal bayi dari ibu HIV mendapatkan ARV (tanggal iisi sesuai seeting tanggal komputer)
: diisi tanggal bayi dari ibu HIV diperiksa DBS EID usia( 6-8 minggu) 38 HB0
: diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 27 Positif dan NR bila negatif 39 HBIG
: diisi tanggal bayi dari ibu HIV diperiksa DBS EID dlm usia 12 bulan 40 DPT/HB 1
: diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 29 Positif dan NR bila negatif 41 DPT/HB 2
: diisi tanggal bayi dari ibu HIV dideteksi serologi usia >9 bulan 42 DPT/HB 3
: diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 31 Positif dan NR bila negatif Pemeriksaan Bayi Usia 9-12 bulan
43 Tgl HBsAg
44 Hasil (R/NR)
45 Tgl Anti HBs
46 Hasil (R/NR)
: diisi tanggal berapa balita yang positif HIV mulai mendapatkan ARV
: diisi tanggal berapa balita yang positif HIV mulai dirawat di PDP
: diisi Y bila bayi dari ibu Sifilis dirujuk, T bila tidak dirujuk
diisi tanggal pemeriksaan bayi dari ibu sifilis usia <2 tahun
: diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 36 Positif dan NR bila negatif
: diisi <24 jam bila pemberian HB0 kurang dari 24 jam, dan ≥ bila lebih dari 24 jam
: diisi <24 jam bila pemberian HBIg kurang dari 24 jam, dan ≥ bila lebih dari 24 jam
: diisi tanggal berapa bayi dari ibu Reaktif HBsAg diberi HB1
: diisi tanggal berapa bayi dari ibu Reaktif HBsAg diberi HB3
: diisi tanggal berapa bayi dari ibu Reaktif HBsAg diberi HB34
: diisi tanggal berapa bayi dari ibu Reaktif diperiksa HBsAg
: diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 43 Positif dan NR bila negatif
: diisi tanggal berapa bayi dari ibu Reaktif diperiksa Anti HBs
: diisi R bila hasil pemeriksaan pada no 45 Positif dan NR bila negatif
 HOME

0-12 bulan)

Hasil Pemeriksaan Bayi (9-12 Bln)

HBsAg Anti HBs Ket

Hasil (R/NR) Tgl Hasil (R/NR)

44 45 46 47
 LAPORAN BULANAN PPIA HEPATITIS B
PUSKESMAS : KABUPATEN :
KODE PUSKESMAS : kode kabupaten : HOME
KECAMATAN : PROVINSI :
BULAN : TAHUN :

∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg

TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam B
Reaktif
JUMLAH BUMIL DIPERIKSA
% BUMIL Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB
ESTIMASI % BUMIL ∑ BUMIL ∑ BAYI LAHIR
NAMA DESA/ % BUMIL REAKTIF % BAYI LAHIR
NO JUMLAH DIPERIKSA REAKTIF (HIDUP)
KELURAHAN REAKTIF DIRUJUK DARI IBU
BUMIL (T=100%) DIRUJUK BULAN INI Tahun Tahun Jumlah
( T = 100%) HBSAG Tahun
R NR TOTAL REAKTIF Tahun N
N-1
N-1 N

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Wilayah kerja
Luar Wilayah
Jumlah

Penjelasana kolom
1 No
2 NAMA DESA KELURAHAN
3 Estimasi Jumlah Bumil
4 Jumlah Bumil diperiksa R
5 Jumlah Bumil diperiksa NR
6 Total
7 % BUMIL DIPERIKSA (T=100%)
8 % BUMIL REAKTIF
9 ∑ BUMIL REAKTIF DIRUJUK
10 % BUMIL REAKTIF DIRUJUK
11 ∑ BAYI LAHIR (HIDUP) BULAN INI
TOTAL BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini
: Nomor urut Desa/keluarahan 16 Tahun N-1
: Diisi dengan Nama Desa/keluarahan yang ada diwilayah puskesmas 17 Tahun N
: Diisi Jumlah Estimasi Ibu Hamil yang ada dimasing-masing desa/keluarahan 18 Jumlah
: Diisi Jumlah bumil yang Reaktif masing-masing desa 19 % BAYI DIIMUNISASI HB0 < 24 JAM
: Diisi Jumlah bumil yang Non Reaktif masing-masing desa TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI
: total bumil yang Reaktif dan Non Reaktif (kolom 4 + kolom 5) 20 N-1
: jumlah ibu hamil diperiksa HBsAg dibagi jumlah estimasi bumil x100% 21 N
: jumlah ibu hamil yang HBsAg Reaktif dibagi total ibu yang diperksa dikali 100% 22 Jumlah
: Jumlah ibu hamil yang HBsAg Reaktif dirujuk untuk tatalaksana Hep B 23 N-1
: Jumlah ibu reaktif dirujuk dibagi seluruh ibu rekatif hbsag dikali100% 24 N
: jumlah seluruh bayi yang lahir 25 Jumlah
26 total bayi dapat HBIg
∑ BAYI LAHIR BULAN INI DARI IBU YG HBSAg Reaktif 27 % BAYI MENDAPAT HBIG < 24 JAM
12 Tahun N-1 : diisi jumlah bayi yang lahir saat ini dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB tahun lalu
13 Tahun N : diisi jumlah bayi yang lahir saat ini dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB tahun ini (tahun ibu melahirkan sama dengan tahun DDHB)
14 Jumlah : total bayi yang lahir saat ini dari ibu yang Hbsag Reaktif
15 % BAYI LAHIR DARI IBU HBSAG REAKTIF : persentase jumlah bayi yg lahir dari ibu Reaktif Hbsag dibandingkan dengan seluruh jumlah bayi lahir (kolom 14/kolom 11x100%)
 Form 3E3_Hep B

L BAYI dapat HB0 <24 Jam Bulan ini TOTAL BAYI dapat HBIG BULAN INI PEMANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 B

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg +

HBIg<24 Jam HBIg ≥ 24 Jam
% BAYI % BAYI yang melaksanakan DDHB
DIIMUNISASI total bayi MENDAPAT
Jumlah HB0 < 24 Dari ibu yang DDHB Dari ibu yang DDHB dapat HBIG < 24 TAHUN N-2 Tahun N-1
JAM HBIg JAM Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N Jumlah
(T = 100%) Tahun N (T = 100%) Non
Tahun N Jumlah Tahun N - 1 Tahun N Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif
-1 Reaktif
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Jumlah Bayi usia 9-12 Bulan dari ibu HBsAg + yang melaksanakan DDHB
: diisi jumlah bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HB0 <24 jam dari ibu yang DDHB 1 tahun lalu 28 N-2 : Diisi Jumlah bayi usia 9 -
: diisi jumlah bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HB0 <24 jam dari ibu yang DDHB 1 tahun ini 29 N-1 : Diisi Jumlah bayi usia 9 -
: diisi total bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HB0 <24 jam 30 N : Diisi Jumlah bayi usia 9 -
: total bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HB0 <24 jam dibagi dengan jumlah bayi yang lahir dari ibu HBsAg Reaktif dikali 100% 31 Jumlah : Diisi seluruh bayi usia 9

: diisi jumlah bayi yang mendapat HBIg <24 jam dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN
: diisi jumlah bayi yang mendapat HBIg <24 jam dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini 32 N-2 R : diisi jumlah bayi yang R
: Jumlah bayi yang mendapat HBIg <24 jam dari ibu yang Reaktif HBsAg 33 N-2 NR : diisi jumlah bayi yang N
: diisi jumlah bayi yang mendapat HBIg ≥24 jam dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu 34 Jumlah : diisi semua bayi yang dip
: diisi jumlah bayi yang mendapat HBIg ≥24 jam dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini 35 N-1 R : diisi jumlah bayi yang R
: Jumlah bayi yang mendapat HBIg ≥24 jam dari ibu yang Reaktif HBsAg 36 N-1 NR : diisi jumlah bayi yang N
: Total bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapatkan HBIG 37 Jumlah : diisi semua bayi yang dip
: Jumlah bayi dari ibu Reaktif HBsAg yang mendapat HBIg <24 jam dibagi dengan jumlah bayi yang lahir dari Ibu Hbsag Reaktif 38 N R : diisi jumlah bayi yang R
39 N NR : diisi jumlah bayi yang N
40 Jumlah : diisi semua bayi yang dip
41 Reaktif : Total bayi yang Reaktif (
42 Non Reaktif : Total bayi yang Non Rea
43 Jumlah : Total bayi diperiksa (kolo

44 % BAYI DARI IBU HBSAG REAKTIF USIA

9 - 12 BULAN YANG DIPERIKSA : jumlah seluruh bayi yan
45 % REAKTIF : Jumlah bayi Reaktif diba
MANTAUAN BAYI USIA 9 - 12 BULAN DARI IBU HBSAG REAKTIF

HASIL PEMERIKSAAN BAYI USIA 9-12 BULAN

KET
Tahun N-1 TAHUN INI TOTAL % BAYI DARI IBU
HBSAG REAKTIF USIA
9 - 12 BULAN YANG % REAKTIF
Non Non Non DIPERIKSA
Jumlah Reaktif Jumlah Reaktif Jumlah
Reaktif Reaktif Reaktif
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

elaksanakan DDHB
: Diisi Jumlah bayi usia 9 -12 Bulan yang lahir dari ibu Reaktif Hbsag yang DDHB 2 tahun sebelumnya
: Diisi Jumlah bayi usia 9 -12 Bulan yang lahir dari ibu Reaktif Hbsag yang DDHB 1 tahun sebelumnya
: Diisi Jumlah bayi usia 9 -12 Bulan yang lahir dari ibu Reaktif Hbsag yang DDHB 2 tahun ini
: Diisi seluruh bayi usia 9 -12 Bulan yang lahir dari ibu Reaktif Hbsag

: diisi jumlah bayi yang Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 2 tahun lalu
: diisi jumlah bayi yang Non Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 2 tahun lalu
: diisi semua bayi yang diperiksa HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 2 tahun lalu
: diisi jumlah bayi yang Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu
: diisi jumlah bayi yang Non Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu
: diisi semua bayi yang diperiksa HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun lalu
: diisi jumlah bayi yang Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini
: diisi jumlah bayi yang Non Reaktif HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini
: diisi semua bayi yang diperiksa HBsAg dari ibu Reaktif HBsAg yang DDHB 1 tahun ini
: Total bayi yang Reaktif (kolom 32+35+38)
: Total bayi yang Non Reaktif (kolom 33+36+39)
: Total bayi diperiksa (kolom 41+42)

: jumlah seluruh bayi yang diperiksa HBsAg dibagi seluruh bayi usia 9-12 bulan dari ibu HBsAg Reakti (kolom 43/kolom 31 X 100%)
: Jumlah bayi Reaktif dibagi seluruh bayi diperiksa Hbsag (kolom 41/kolom 43 X100%)