B.

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

TanggalPengkajian : 9 September 2021
Nama : Nn. A JenisKelamin : Wanita
TanggalLahir : 25 th Penanggungjawab:
Alamat :
…………………………………………………………………………………………… RT/RW: ……………….
KondisiSaatMasuk : Mandiri TempatTidur Dipapah
Lainnya: ………………
Asalpasien : Rujukan DatangSendiri Polisi
Lainnya: ………………
Cara datang : Ambulance KendaraanPribadi KendaraanUmum
Lainnya: ………………

SUBYEKTIF Jam:
………………………
KeluhanUtama :
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………
RiwayatPenyakitLalu :
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………
RiwayatPengobatan :
……………………………………………………………………………………………………………………….
KecelakaanLantas : Tangki vs Sepeda MotorTgl/Jam Kejadian: …………………/………… Tempat:
………………………..

OBJEKTIF
PENGKAJIAN PRIMER
A. Airway
Paten Tidak paten ( Snoring Gurgling Stridor Benda asing).
Lainnya: …………S………...........
B. Breathing Spontan Tdkspontan
Iramanafas : Reguler Irreguler
Suaranafas : Vesikuler Bronchovesikuler Whezing Ronchi Crackles
Polanafas : Apneu Dispneu Bradipneu Takipneu
Orthopneu
Jenisnafas : Pernafasan dada Pernafasanperut
Penggunaanotot bantu nafas: Tidakada Ada: Retraksi dada
Cupinghidung
C. Circulation Ada Nadi Tdkadanadi
Akral : Hangat Dingin Pucat: Ya Tidak
Sianosis : Tidak Ya Pengisiankapiler: <2 detik >2 detik
Kelembapankulit : Lembap Kering
Turgor kulit : Normal Kurang
Perdarahan : Tidak Ya: ……………… cc, Lokasiperdarahan: Kaki
kanandantampaktulangfemur terpisahdenganfragmennya
Riwayatkehilangancairandalamjumlahbesar: DiareMuntah Luka bakarPerdarahan
Produksi urine: ………………….. cc
D. Disability
Tingkat kesadaran : CM Apatis Delirium SomnolenSoporKoma
Ukurandanreaksi pupil: Miosis Midriasis, diameter: 1 mm 2 mm 3 mm
> 4 mm
Isokor Anisokor
Responcahaya : + / -
GCS : E 1 M 1 V 1 Total: 3
Penilaianekstremitas : Sensorik : Ya Tidak
Motorik : Ya Tidak
PengkajianRisikoJatuh (MORSE)
 FaktorRisiko Skala Poin SkorPa
Riwayat  Ya 25
 Tidak 0
Diagnosis Sekunder (≥2  Ya 15
diagnosis medis)  Tidak 0
Alat Bantu  Berpeganganpadabendasekitar 30
 Kruk/ tongkat/ walker 15
 Bed rest/ Dibantuperawat 0
TerapiIntravena  Ya 20
 Tidak 0
Gaya berjalan/ Cara  Gangguan (pincang/ diseret) 20
berpindah  Lemah (tidakbertenaga) 10
 Normal/ bed rest/ immobile (tidakdapatbergeraksendiri) 0
Status Mental  Memilikiketerbatasandayaingat 15
 Orientasibaikterhadapkemampuandirisendiri 0
Interpretasi = Risikotinggi: 45, Risikosedang: 25-44, Risikorendah: 0-24 Total
E. Exposure
Adanyaluka : Tidak Ya, Lokasiluka:
………………………………………………………………………………
Pengkajiannyeri: Provoke/ penyebab :
………………………………………………………………………………………
Quality/ kualitas :
………………………………………………………………………………………
Region/ area :
………………………………………………………………………………………
Scale/ skala :
………………………………………………………………………………………
Time/ waktumunculnya :
………………………………………………………………………………………

Klasifikasinyeri:
…………………………………………
Skala FLACC untukanak< 6 tahun
Pengkajian 0 1 2 Nilai
Wajah Tersenyum/ Terkadangmenangis, Seringmenggetarkandagu
tidakadaekspresikhusus menarikdiri danmengatupkanrahang
Kaki Gerakan normal/ Tidaktenang/ tegang Kaki
relaksasi menendangmenarikdiri
Aktifitas Tidur, posisi normal Gerakanmenggeliat, berguling, Melengkungkanpunggung
mudahbergerak kaku / menghentak
Menangis Tidakmenangis (bangun/ Mengerang, merengek-rengek Menangisterusmenerus,
tidur) terisak, menjerit
Bersuara Bersuara normal, tenang Tenangbiladipeluk, Sulituntukditenangkan
digendongataudiajakbicara
Skala: 0=nyaman, 1-3= kurangnyaman, 4-6= nyerisedang, Total:
7-10=nyeriberat

Luas lukabakar : …………………………. %, Grade: ………….

Resikodecubitus : Tidak Ya, lakukanpemeriksaanNorton Scale,

total skor:………………………………………
Kondisifisik : 1 sangatburuk 2 buruk 3 cukup 4 baik
Kondisi mental : 1 stupor 2 delirium 3 apatis 4 CM
Aktivitas : 1 tirah baring 2 kursiroda 3 dipapah 4 mandiri
Mobilitas : 1 imobilisasi 2 sangatterbatas 3 agakterbatas 4
baik
Inkontinensia : 1 inkontinensia 2 sering 3 terkadang 4 tidak
Catatan: <10= sangattinggi, 10-14= tinggi, 15-18= sedang, >18= kecil.

PENGKAJIAN SEKUNDER Jam:

………………………
F. Full set of Vital Sign
Nadi : 130 kali/menit
FrekuensiNafas : 30 kali/menit
TekananDarah : 140/90 mmHg
Suhu : 37,5OC
TinggiBadan : TidakTerkaji
BeratBadan : TidakTerkaji
IMT : TidakTerkaji
G. History
Sign & Symptoms : ......................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Allergies : ......................................................................................................................................................................
 ........................................................................................................................................................................
Medications : ......................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Previous medical/surgical history: ...............................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Last meal : ......................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Events : ......................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
H. Head to Toe
 Kepala dan Leher
Inspeksi:

Palpasi:

 Dada
Jantung
Inspeksi:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

Paru
Inspeksi:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

 Abdomen
Inspeksi:

Palpasi:

Perkusi:

Auskultasi:

 Pelvis
Inspeksi:

Palpasi:

 Ektremitas
Inspeksi:

Palpasi:

 Punggung
Inspeksi:

Palpasi:

 Neurologis :
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasilpemeriksaan gas darahmenunjukkanpH 7,10; BE -1; HCO3 22,PaO2 45 mmHg, paCO2 50 mmHg,
pemeriksaandarahlengkapdihasilkanleukosit 7.000, trombosit 100.000, Hb 10, albumin 4, BUN 45dan Cr serum 3.

PEMBERIAN OBAT/ INFUS

Nama Obat/ Infus Dosis Rute Indikasi
 C. KONDISI PASIEN SAAT PINDAH/KELUAR DARI IGD

Jam : ……………….. WIB

Tanda Vital : GCS : E…..V…..M…..

Nadi : ………x/menit, regular/irregular

Pernafasan : ………x/menit

TD : ………….. mmHg

Suhu : ………⁰C

SpO2 : ………%

MasukRumahSakit di Ruang :................................................................................................................................

TindakanLanjutan di : KamarOperasi KamarBersalin Lainnya: ....................................

Di RujukkeRumahSakit :........................................................................................................................................

Di Pulangkanpukul : ……..WIB MeninggalDuniapukul : ………….WIB

TransportasiPulang : Kendaraanpribadi Ambulance

KendaraanJenazah

PendidikanKesehatanPasienPulang : Makan/minumobatteratur

Jaga kebersihanluka

Diet: ...................................................................................................

Lainnya: .............................................................................................

Nama & TTD Perawat

(…………………………………)
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS:

DO:

• Banyak darah yang keluar dari

Hipovolomia
kaki kanan
D.0023
• Pasien tidak sadarkan diri

DS:

DO:
Perfusi perifer tidak efektif
• Akral dingin dan basah
D.0009
• CRT 3 detik dan wajah pucat
DO :

DS :

• Tampak tulang femur terpisah Kerusakan Integritas Kulit

dengan fragmennya (Kaki Kanan)
D. 0129
• Luka lecet tersebar luas di
muka,tangan dan punggung
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS

NO PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipovolomia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif ditandai dengan
trauma atau perdarahan D.0023

2. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi

hemoglobin ditandai dengan CRT 3 detik, akral dingin dan basah, wajah
pucat. D.0009
3. Gangguan integritas Kulit berhubungn dengan penurunan mobilitas ditandai
dengan tulang femur terpisah dari fragmennya D.0129
Dst.
 RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
INDIKATOR
NO DITEGAKKAN / KODE DIAGNOSA URAIAN AKTIVITAS RENCANA TINDAKAN
SERTA SKOR AWAL DAN SKOR TARGET
KEPERAWATAN
1 Hipovolomia berhubungan Setelah dilakukan asuhan Manajemen Hipovolomia I.03116
dengan kehilangan cairan keperawatan 1x24 jam masalah
Observasi
aktif ditandai dengan trauma cairan aktif membaik
1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
atau perdarahan D.0023 membaik.KriteriaHasil : Terapeutik
a. Manajemen Hipovolomia 2. Hitung kebutuhan cairan
I.03116 Kolaborasi
3. Kolaborasi pemberian cairan IV
4. Kolaborasi pemberian produk darah
Indikator SA ST
Kekuatan nadi 2 5
Turgor kulit 2 5
Dispnea 2 5
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
EVALUASI
DITEGAKKAN NAMA
NO IMPLEMENTASI (PERBANDINGANSKOR AKHIR TERHADAP SKOR
/KODE DAN TTD
AWAL DAN SKOR TARGET)
DIAGNOSA PERAWAT
KEPERAWATAN
1. Hipovolomia Manajemen Hipovolomia I.03116 S:-
berhubungan
dengan O:
kehilangan • Akral Dingin dan basah
cairan aktif • Wajah pucat
ditandai • TD : 140/90 mmHG
• RR : 30 x/menit
dengan
trauma atau
A:
perdarahan
D.0023 Indikator SA ST
Pucat 2 5
Akral Dingin 2 5
Tekanan Darah 2 5 P : Lanjutkan Interveni

RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN
INDIKATOR
NO DITEGAKKAN / KODE DIAGNOSA URAIAN AKTIVITAS RENCANA TINDAKAN
SERTA SKOR AWAL DAN SKOR TARGET
KEPERAWATAN
 1 Perfusi perifer tidak efektif Setelah dilakukan asuhan Manajemen Syok I.02048
berhubungan dengan keperawatan 1x24 jam masalah Observasi
penurunan konsentrasi perfusi perifer 5. Monitor status kardiopulmonal
hemoglobin ditandai dengan membaik.KriteriaHasil : 6. Monitor status oksigen
CRT 3 detik,akral dingin 7. Monitor status cairan
dan basah,wajah pucat a. Status Sirkulasi L.02016 8. Monitor tingkat kesadaran dan pupil
D.0009 Terapeutik
Indikator SA ST 9. Pertahankan jalan nafas paten
10. Pasang jalur IV
Pucat 2 5 11. Berikan Posisi syok
Akral Dingin 2 5 Kolaborasi
12. Kolaborasi pemberian transfusi darah
Tekanan Darah 2 5

IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN (PERBANDINGANSKOR AKHIR TERHADAP SKOR NAMA
DITEGAKKAN AWAL DAN SKOR TARGET) DAN TTD
 /KODE
DIAGNOSA PERAWAT
KEPERAWATAN
1. Perfusi perifer Manajemen Syok (I.02048) S:-
tidak efektif 1. Memonitor status oksigen
berhubungan R : RR 30x/menit O:
dengan 2. Memonitor status cairan • Akral Dingin dan basah
penurunan R : diberikan cairan infus • Wajah pucat
konsentrasi 3. Mempertahankan jalan nafas paten • TD : 140/90 mmHG
hemoglobin R : pasien bernafas spontan • RR : 30 x/menit
ditandai 4. Memasang jalur IV
dengan CRT 3 R : pasiem terpasang infus ditangan A:
detik,akral kiri
Indikator SA ST
dingin dan 5. Memonitor tingkat kesadaran dan
basah,wajah
Pucat 2 5 pupil
pucat R : mengecek GCS
Akral Dingin
D.0009 2 5
Tekanan Darah 2 5 P : Lanjutkan Intervensi
 RESUME KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : TANGGAL :
DX. MEDIS : RUANG :
S O A P I E
 A. TRIAGE PASIEN

NAMA :
JENIS KELAMIN :
TANGGAL LAHIR :
Tanggal/Waktukedatangan:
HasilPemeriksaanTanda vital: TD: ..............mmHg, FrekNadi: ................X/m, FrekNafas: .................x/m, Suhu: .............°C

KRITERIA TRIAGE ATS 1 ATS 2 ATS 3 ATS 4 ATS 5

KATEGORI RESUSITASI EMERGENCY URGENT SEMI URGENT FALSE
EMERGENCY
AIRWAY (A) □ Sumbatan □ Stridor/ Distres □ Bebas □ Bebas □ Bebas
BREATHING (B) □ HentiNafas □ Disrespernafasan □ Nafas 24-32x/m □ Nafas Normal: 21-24x/m □ Nafas
□ Nafas10x/m (Nafas≥32/m) □ Wheezing Normal: 12-
□ Sianosis □ Wheezing 20x/m
□ Distrespernafasa
n (Nafas≥32/m)
CIRCULATION (C) □ HentiJantung □ NadIterabalemah □ Nadi:120-150x/m □ Nadi: 100 - <120x/m □ Nadi
□ Naditidakteraba □ Nadi< 50x/m □ TD sistolik>160 □ TD sistolik ≥120-140 Normal: 60-
□ Pucat □ Nadi>150x/m mmHg mmHg 100x/m
/Akraldingin □ Pucat/Akraldingin □ TD diastolik>100 □ TD diastolik ≥80- □ TD Normal
□ Kejangberkepanj □ Hemiparese/ afasia mmHg 100mmHg (sistolik
angan □ CRT>2 detik □ Perdarahansedan □ PerdarahanRingan 120,
□ TD sistolik<100 mmHg g □ CederaKepalaRingan diastolik 80
□ TD dIastolik<60 mmHg □ Muntahpersisten □ Nyeriringansampaisedan mmHg)
□ Nyeriakut(>8) □ Dehidrasi g □ Luka ringan
□ Perdarahanakut □ Kejangtapisadar □ muntah/
□ Multiple trauma/Fraktur □ Nyerisedangsam diaretanpadehidrasi
□ Suhu>39◦C paiberat
DISSABILITY (D) □ GCS <9 □ GCS 9-12 □ GCS >12 □ GCS 15 GCS 15

Namadan TTD Petugas Triage

...................................................................
 NAMA : Nn. A
JENIS KELAMIN : Perempuan
TRIAGE TANGGAL LAHIR : 25 TH

NATIONAL EARLY WARNING SCORE (NEWS)

Tanggal                                
Score
Jam                                
RR ≥ 25                 3                
21 - 24                 2                
                  0                
                  1                
                  3                
SpO2                   0                
                  1                
                  2                
                  3                
Alat bantu O2                 2                
Suhu                   1                
                  0                
                  1                
                  3                
                  3                
Tekanan ≥ 200                 0                
Systole 190                                
180                                
170                                
160                                
150                                
140                                
130                                
120                                
110                                
100                 1                
90                 2                
80                 3                
70                                
60                                
50                                
40                                
30                                
20                                
10                                
Nadi 140                 3                
130                 2                
120                                
110                                
100                 1                
90                 0                
80                                
70                                
60                                
50                                
40                 3                
30                                
20                                
10                                
Tingkat Alert                 0                
Kesadaran V / P/ U                 3                
Kadar guladarah                                
Total NEW Score                 Score                
Paraf                                
Keterangan:
0 : Score sangatrendah, penilaiansetiap 12 jam
1–4 : Score rendah, penilaiansetiap 4 - 6 jam
5–6 : Score sedang, penilaiansetiap 1 jam
≥7 : Score tinggipenilaian Bed Side Monitor setiapsaat