RUMAH SAKIT

HERMINA PEKANBARU
Jl. Tuanku Tambusai, RT/RW 03/02 Kel. Delima, Kec. Tampan, Kota Pekanbaru
Telp. (0761) 8412020 (Hunting), Fax. (0761) 8411919
Website : www.herminahospitals.com
3x4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
A. DATA PRIBADI

NAMA LENGKAP : JENIS KELAMIN : (L/P)

TEMPAT & TGL. LAHIR : GOL. DARAH : (A / B / AB / O)

TINGGI BADAN / BERAT BADAN : cm / kg AGAMA :

STATUS PERKAWINAN  BELUM MENIKAH  MENIKAH

ALAMAT SESUAI DENGAN KTP

ALAMAT DOMISILI

NOMOR HANDPHONE / TELEPON RUMAH

ALAMAT EMAIL

HOBBY

B. DATA KELUARGA : AYAH/IBU/KAKAK/ADIK/ISTRI/SUAMI/ANAK

NO NAMA USIA JENIS KELAMIN HUBUNGAN PEKERJAAN

1.
2.
3.
4.
5.
C.RIWAYAT PENDIDIKAN

PERIODE (TAHUN) NILAI IJASAH

PENDIDIKAN FORMAL INSTITUSI PENDIDIKAN PROGRAM STUDI
(……. s/d....... ) /IPK (ADA/TIDAK)

SMA / SEDERAJAT

DIPLOMA (D III)

UNIVERSITAS (S1)

PROGRAM PROFESI

UNIVERSITAS (S2)

D. PELATIHAN (DIUTAMAKAN YANG WAJIB SESUAI PROFESI : ACLS /ATLS/ BTCLS/DLL)

NAMA PELATIHAN TEMPAT PELAKSANAAN PELATIHAN TANGGAL PELAKSANAAN SERTIFIKAT (ADA/TIDAK)

E. SURAT IZIN PROFESI (STR/SERKOM/SIPA, PPR, DLL)

SURAT IZIN PROFESI NO REGISTRASI MASA BERLAKU (………….. s/d................... )

F. RIWAYAT PEKERJAAN

NAMA PERUSAHAAN LAMA BEKERJA SURAT KERJA

JABATAN GAJI TERAKHIR ALASAN KELUAR
SEBELUMNYA (bln, thn s/d bln, thn) ADA/TIDAK

..................s/d..................

..................s/d..................

..................s/d..................

..................s/d..................

G. LAIN - LAIN

POSISI / JABATAN YANG DIINGINKAN :

PERMOHONAN GAJI PER - BULAN :

PENEMPATAN RS HERMINA (MIN 3. RS) :

BERSEDIA DITEMPATKAN DI RS HERMINA MANA SAJA : Bersedia TIDAK BERSEDIA

RIWAYAT PENYAKIT :

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya isi dengan sebenar-benarnya.

Pekanbaru, .......................................

( Tanda Tangan & Nama Lengkap Pelamar )