Keterangan
1. Cukup jelas
2. Cukup jelas
3. Cukup jelas
4. Cukup jelas
5. Tulis *Ya / tidak*
6. Tulis *Tersedia / Tidak tersedia*
7. Tulis *Tersedia / Tidak tersedia*
8. Tulis *Tersedia / Tidak tersedia*
9. Tulis *Ya / tidak*
10. Tulis *Ya / tidak*
11. Catatan singkat