diisi oleh guru dan petugas puskesmas

FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/ B. RIWAYAT IMUNISASI F. KESEHATAN MENTAL EMOSIONAL

PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK Memiliki catatan imunisasi T Y SKOR KESULITAN
PUSKESMAS : Saat bayi mendapat imunisasi T Y Gejala Emosional(E) N Borderline Abnormal
Sekolah : Pada SD kelas 1 mendapat imunisasi T Y Masalah Perilaku (C) N Borderline Abnormal
Puskesmas : Pada SD kelas 2 mendapat imunisasi T Y Hiperaktifitas ( H) N Borderline Abnormal
Kabupaten / Kota : Pada SD kelas 3 mendapat imunisasi T Y Masalah Teman N Borderline Abnormal
sebaya (P) N Borderline Abnormal
I. Identitas Anak Usia Sekolah C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Nama : ………….. a. Tuberkulosis (TBC) T Y Tidak Tahu SKOR KEKUATAN
Tgl lahir : ………….. b. Diabetes Mellitus T Y Tidak Tahu Perilaku prososial N Borderline Abnormal
Gol Darah : ………….. c. Hepatitis/sakit kuning T Y Tidak Tahu
Nama ortu/wali : ………….. d. Asma/Bengek T Y Tidak Tahu G. KESEHATAN INTELEGENSIA
Kelas : ………….. e. Penyakit jantung T Y Tidak Tahu MODALITAS BELAJAR
Umur : ………….. f.  Stroke/lumpuh T Y Tidak Tahu Visual Optimal Ckp optimal Blm optimal
Jenis kelamin : Laki-laki g. Obesitas/gemuk
: T Y Tidak Tahu Audio Optimal Ckp optimal Blm optimal
: Perempuan h. Tekanan darah tinggi T Y Tidak Tahu Kinestatik Optimal Ckp optimal Blm optimal
i. Kanker/tumor ganas T Y Tidak Tahu Dominasi otak Kiri Kanan Kiri kanan
JENIS DISABILITAS j. Anemia T Y Tidak Tahu
Netra Daksa k. Thalasemia T Y Tidak Tahu
Rungu Autisme l. Haemofilia T Y III. PEMERIKSAAN FISIK
Rungu wicara Ganda A. PEMEERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
grahita ADHD D. GAYA HIDUP Tekanan darah : mm / Hg
a. Sarapan Selalu Kadang Tdk
Tdk pernah
pernah Nadi (per menit) : kali
II. PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN KUESIONER b. Jajan Selalu Kadang Tdk pernah Pernapasan (per menit) : kali
A. Riwayat Kesehatan Anak c. Resiko Merokok T Y Temperatur (suhu) : *C
1. Alergi
Alergi makanan
makanan tertentu
tertentu T Y : ........................ d. Resiko Alkohol/ T Y B. PEMERIKSAAN STATUS GIZI
2. Alergi obat tertentu T Y : ........................ Napza Berat badan : kg
3. Pernah
a mengalami cidera T Y : ........................ Tinggi Badan : cm
serius akibat kecelakaan (gegar otak, patah tulang, lainnya) E. KESEHATAN REPRODUKSI Kategori status gizi
Masalah pubertas T Y IMT (BB/TB²) = ..................... Normal
Risiko IMS T Y Sangat kurus Gemuk
4. Riwayat kejang berulang T Y : Risiko kekerasan seksual T Y Kurus Sangat gemuk

6. Riwayat Pingsan T Y : TB/U ( Shunting) T Y

5.

6. Riwayat Tranfusi darah T Y : ........................ Khusus peserta didik perempuan Tanda klinis anemia T Y
7. Riwayat kelainan bawaan T Y : ........................ Gangguan menstruasi T Y ( conjungtiva/kelopak mata bagian bawah pucat, bibir, lidah,
yang dimiliki telapak tangan pucat)
8. Riwayat penyakit lainya T Y : ........................
C.
C. PEMERIKSAAN KEBERSIHAN
PEMERIKSAAN KEBERSIHAN DIRIDIRI ISI
S KOTAK PADA DIAGRAM GIGI DENGAN SIMBOL G. PEMAKAIAN ALAT BANTU
Rambut Tdk sehat Sehat SESUAI KONDISI GIGI Penglihatan/Loupe T Y
Kulit bercak putih, Tidak Y, Pendengaran T Y
merah, hitam Bercak putih mati rasa Y T STATUS GIGI GIGI SUSU GIGI TETAP Kursi roda T Y
Kulit bersisik Tidak Y, 1.Gigi tidak ada karies A 0 Tongkat/Kruk T Y
Kulit ada memar Tidak Y, 2.Gigi dgn karies (berlubang) B 1 Kaki/tangan/mata protesa T Y
Kulit ada luka sayatan Tidak Y, 3.Gigi ada tambalan & karies C 2
Kulit ada luka koreng Tidak Y, 4.Gigi ada tambalan tanpa D 3 H. PEMERIKSAAN KEBUGARAN JASMANI
Kulit ada luka koreng yg sukar sembuh Tidak Y, karies Jumlah nilai
Kulit ada bekas suntikan Tidak Y, 4.Gigi tanggal (hilang) E 4 - Klasifikasi tingkat Baik sekali
Kuku Tdk sehat Sehat disebabkan karies kebugaran jasmani Baik
5.Gigi tanggal (hilang) F 5 daya tahan jantung Cukup
D. PEMERIKSAAN KESEHATAN PENGLIHATAN karena sebab lain dengan single tes Kurang Kurang sekali
Mata luar Normal Tidak normal 6. Gigi dengan fissure sealant 6
Tajam penglihatan Normal Kelainan Refraksi (pelapis gigi) IV. KESIMPULAN
Low vision
kebutaan Kacamata Ya 7.Protesa cekat/crown, H 7
kebutaan Tidak abutment, veneer(gigi palsu)
Buta Warna Ya Tidak 8.Gigi tidak tumbuh 8 V. RUJUK Tidak Ya
Tanggal ...................
E. PEMERIKSAAN KESEHATAN PENDENGARAN
Telinga Luar Sehat Infeksi Serumen DIAGRAM GIGI MENGETAHUI
Tajam pendengaran Normal Ada gangguan Paraf Petugas Paraf Guru
I II Puskesmas
F. PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
KESEHATAN RONGGA MULUT 17 16 14 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
Celah bibir/langit langit Tidak Y (............................) (.............................)
Luka pada sudut mulut Tidak Y
Sariawan Tidak Y VI. TINDAK LANUT
Lidah kotor Tidak Y Pemantauan oleh orang tua /guru
Luka lainnya Tidak Y Paraf Orang Tua paraf guru
47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37

KESEHATAN GIGI DAN GUSI 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

Gigi berlubang/karies Tidak Y

Gigi mudaha berdarah Tidak Y IV III (............................) (.............................)
Gusi bengkak Tidak Y Mendampingi Peserta Didik ke Puskesmas
Gigi kotor(plak dan sisa makanan) Tidak Y (Jika Diperlukan Rujukan)
Karang gigi Tidak Y Paraf orang tua
Susunan gigi depan tidak teratur Tidak Y Paraf Guru
Tanggal