LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DILUAR SEKOLAH

KAB/KOTA :
TAHUN : 2019/2020 /
Tribulan :

Jumlah sasaran Anak Usia Jumlah sasaran Anak Usia

Jumlah Pondok Sekolah dan Remaja diPondok Sekolah dan Remaja diPondok
Jumlah Pondok Pesantren/ Panti/LKSA/ Pesantren/ Panti/LKSA/
Pesantren/
Pesantren/ LAPAS/LPKA LAPAS/LPKA yg dijaring
No NAMA SEKOLAH Panti/LKSA/ JML
Panti/LKSA/
LAPAS/LPKA yg
LAPAS/LPKA
dijaring
L P L

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JULMAH 0 0 0 0 0 0
 PROVINSI :

Jumlah sasaran Anak Usia

Sekolah dan Remaja diPondok
Pesantren/ Panti/LKSA/
LAPAS/LPKA yg dijaring JML N SK K

P
L P TOTAL L P TOTAL L
9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
JAWA TIMUR

Penilaian Status Gizi

K G O TB/U (Stunting)

P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L

18 19 20 21 22 23 24 25 26
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Mata /penglihatan

Risiko Ane mia

TB/U (Stunting) LILA (PUTRI) HIPERTENSI Karies Kelainan
Low Vision
Refraksi

L P
P TOTAL
27 28 29 30 31 32 33 34 35
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0
Mata /penglihatan Telinga / Pendengaran

Gangguan Mental Emosional

Perilaku Gangguan
Gangguan berisiko Reproduksi
Buta warna Kaca mata Infeksi Seru men
Pendengaran

E C

36 37 38 39 40 41 42 43 44

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Modalitas Belajar Dominasi otak

Gangguan Mental Emosional

Otak Kiri -
Audio Visual Kines tetik Otak Kanan Otak Kiri
Kanan

H P Pr

45 46 47 48 49 50 51 52 53

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Kebu garan Jasmani Juml Peserta
Penggunaan Pemberian Pemberian memiliki buku
Dirujuk Imunisasi KIE
Alat Bantu TTD obat cacing raport
kesehatan

Baik Kurang

54 55 56 57 58 59 60 61 62

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Strata UKS

LINGKAR
GDA
M S O P PERUT

63 64 65 66 67 68

0 0 0 0 0 0
REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN PENJARINGAN / SKRENING PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : MI SUNAN MURIA TAHUN :2019

KELAS: 1
Kebersihan diri
dan Kelainan
Tinggi Berat HT Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi
Jeni Kulit Gigi dan Mulut
Jns s Bdn Bdn KlnMasalah Imu
TB/ Gigi dan Gusi
No Nama Klm Dis nisa Risiko Ra Rong
(L/P) abilit si IM U Anemi mb Kulit Kuku ga luba
as (cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru T (stun
a ut Mulut ng/K
ting) aries

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 ABDUL HAFID P V 110 17 T T L S: S: S: TS : Y:

2 AINUN TSABIT P V 111 18 T T L S: S: T TS : Y:

3 AHMAD RAIHAN AR. P V 112 17 T T L S : TS : T S: T:

4 AHMAD ZAKKI F. L V 109 16 T T L S: S: T S: T:

5 ANDHIKA JAYADI L V 110 18 T T L S: S: S: S: T:

6 ANDRIE IRFAN M. L V 111 16 T T L S : TS : S: TS : Y:

7 DONI HERMANTO L V 110 17 T T L S : TS : S TS : Y:

8 INAYATUL KAROMAH L V 108 19 T T L S: S: S TS : Y:

9 MIFTAHUL ARIFIN P V 107 16 T T L S: S: S S: T:

10 MIRZA FAUZIYAH p v 110 18 T T L S: S S TS : T:

11 MOH. IZZAM p v 108 17 T T L S: S S S T:

12 MUHAMMAD ARIF M. l v 109 17 T T L S: S S S Y:

13 MUHAMMAD RESKI P v 109 16 T T L S: S: T ST Y:

14 NAIMATUL MIRZA P v 107 15 T T L S: S: T TS : Y:

15 SITTI KHOIRIYAH L V 108 16 T T L S: S: S TS : Y:

16 SITTI QOMANG H. A. L V 110 18 T T L S : ST S TS : Y:

17 SYIFA NOR BAETTY

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__________________________)

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN PENJARINGAN / SKRENING PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : MTS AL HIDAYAH SEMAMBUNG TAHUN :2019

KELAS: 1
dan Kelainan
Tinggi BeratTekananDugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kulit Gigi dan Mulut
Bdn Bdn darah Kln Masalah Gigi dan Gusi
Jeni
Jns s Imu
TB/
No Nama Klm Dis nisa Risiko Ra Rong
IM U
(L/P) abilit si Anemi mb Kulit Kuku ga luba
T (stun
as (cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru a ut Mulut ng/K
ting)
aries

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Arina Idayati P V 110 17 T T L S: S: S: TS : Y:

2 Dwi Haryaningsih P V 109 18 T T L S: S: S: TS : Y:

3 Fitriyatul Jannah L V 112 17 T T L S : TS : T S: T:

4 Ica Marwati P V 111 16 T T L S : TS : T TS : Y:

5 Jefri Haqiqi L V 110 18 T T L S: S: S: S: T:

6 Muhammad Ririn
7 Ririn Amalia
8 Siti Fatimatus Sahiro
9

10

11

12

13

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__________________________)

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN PENJARINGAN / SKRENING PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : MTS SUNAN MURIA PATEGALAN TAHUN :2019

KELAS: 1
dan Kelainan
Tinggi BeratTekananDugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kulit Gigi dan Mulut

Jeni
Jns s Imu
No Nama Klm Dis nisa
(L/P) abilit si
as
 Bdn Bdn darah Kln Masalah Gigi dan Gusi
Jeni
Jns s Imu
TB/
No Nama Klm Dis nisa Risiko Ra Rong
IM U
(L/P) abilit si Anemi mb Kulit Kuku ga luba
T (stun
as (cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru a ut Mulut ng/K
ting)
aries

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Rosiatul Jannah L V 110 17 T T L S: S: S: TS : Y:

2 Roniatul Fitriah P V 109 18 T T L S: S: S: TS : Y:

3 Riskiyanto L V 112 17 T T L S : TS : T S: T:

4 Sirojuddin P V 111 16 T T L S : TS : T TS : Y:

5 Moh. Sufyan P V 110 18 T T L S: S: S: S: T:

6 Muhammad Rozan L V 112 20 T T S: S: S: TS : Y:

7 Siti Zubaidah L V 112 16 T T S: S: T TS : Y:

8 Sitti Aisyah L V 11 16 T T S : TS : T S: T:

9 Muhammad Dafid L V 113 19 T T S: S: T S: T:

10 Imam Hanafi P V 110 16 T T S: S: S: S: T:

11 Imam Buhori L V 109 16 T T S : TS : S: TS : Y:

12 Sri Iin Wahyuni P V 107 18 T T S : TS : S TS : Y:

13 Soni Kunoro P V 108 16 T T S: S: S TS : Y:

14 Diana Siti Khotijah L V 11 16 T T S : TS : T S: T:

15 Ita Purnama Sari L V 113 19 T T S: S: T S: T:

16 Ifadatul Hasanah P V 110 16 T T S: S: S: S: T:

17 Su'udi L V 109 16 T T S : TS : S: TS : Y:

18 Abdurrahman P V 107 18 T T S : TS : S TS : Y:

19 Intan Nur Laila P V 108 16 T T S: S: S TS : Y:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__________________________)

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN PENJARINGAN / SKRENING PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SDN 1 CURAHSURI TAHUN :2019

KELAS: 1
dan Kelainan
Tinggi BeratTekananDugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kulit Gigi dan Mulut
Bdn Bdn darah Kln Masalah Gigi dan Gusi
Jeni
Jns s Imu
TB/
No Nama Klm Dis nisa Risiko Ra Rong
IM U
(L/P) abilit si Anemi mb Kulit Kuku ga
T (stun
as a ut Mulut
ting)
 Jeni
Jns s Imu
TB/
No Nama Klm Dis nisa Risiko Ra Rong
IM U
(L/P) abilit si Anemi mb Kulit Kuku ga luba
T (stun
as (cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru a ut Mulut ng/K
ting)
aries

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Muh. Farhan L V 110 17 T T L S: S: S: TS : Y:

2 Farida Nurhasana L V 109 18 T T L S: S: S: TS : Y:

3 Nur Laila Faristin P V 112 17 T T L S : TS : T S: T:

4 Muhamad Kamil L V 111 16 T T L S : TS : T TS : Y:

5 Moh. Rehana L V 110 18 T T L S: S: S: S: T:

6 Panji L V 112 20 T T S: S: S: TS : Y:

7 Rusli Pratana P V 112 16 T T S: S: T TS : Y:

8 Muh. Nor Rizkiyanto P V 11 16 T T S : TS : T S: T:

10

11

12

13

14

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__________________________)

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN PENJARINGAN / SKRENING PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SDN 1 JATIBANTENG TAHUN :2019

KELAS: 1 A
dan Kelainan
Tinggi BeratTekananDugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kulit Gigi dan Mulut
Bdn Bdn darah Kln Masalah Gigi dan Gusi
Jeni
Jns s Imu
TB/
No Nama Klm Dis nisa Risiko Ra Rong
IM U
(L/P) abilit si Anemi mb Kulit Kuku ga
T (stun
as a ut Mulut
ting)
 Jeni
Jns s Imu
TB/
No Nama Klm Dis nisa Risiko Ra Rong
IM U
(L/P) abilit si Anemi mb Kulit Kuku ga luba
T (stun
as (cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru a ut Mulut ng/K
ting)
aries

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Aida Fakhira Putri Aryudia L V 110 17 T T L S: S: S: TS : Y:

2 Alhazah Bayu Pratama L V 109 18 T T L S: S: S: TS : Y:

3 Annisa Faizatul Jannah P V 112 17 T T L S : TS : T S: T:

4 Aruna Janeeta Ananda Affand L V 111 16 T T L S : TS : T TS : Y:

5 Diana Silviana Istiqomah L V 110 18 T T L S: S: S: S: T:

6 Fatimah Azahro L V 112 20 T T S: S: S: TS : Y:

7 Faza Nur Fitriani P V 112 16 T T S: S: T TS : Y:

8 Gita Qathrunnada Munawaro P V 11 16 T T S : TS : T S: T:

9 Hurriyatun Nafisa P V 113 19 T T S: S: T S: T:

10 Ihsan Amrullah L V 110 16 T T S: S: S: S: T:

11 Indra Handika Putra L V 109 16 T T S : TS : S: TS : Y:

12 Lina Amaliyah P V 107 18 T T S : TS : S TS : Y:

13 Moch. Rheza Fathullah Rohman P V 107 18 T T S : TS : S TS : Y:

14 Moh. Aditiya Pratama P V 107 18 T T S : TS : S TS : Y:

15 Mohammad Holili P V 107 18 T T S : TS : S TS : Y:

16 Miuhammad Nugi Armansyah P V 107 18 T T S : TS : S TS : Y:

17 Mohammad Rizki Maulana P V 107 18 T T S : TS : S TS : Y:

18 Mustain Romzi P V 107 18 T T S : TS : S TS : Y:

19 Novita Dwi Agustin P V 107 18 T T S : TS : S TS : Y:

20 Nuzulul Suci Ramadhani P V 107 18 T T S : TS : S TS : Y:

21 Safira Ummil Khoiriyah P V 107 18 T T S : TS : S TS : Y:

22 Silfiana Ummi Sarifah P V 107 18 T T S : TS : S TS : Y:

23 Siti Risqiyah Hoirulnisa P V 107 18 T T S : TS : S TS : Y:

24 Siti Zahra Mftahul Jannah P V 107 18 T T S : TS : S TS : Y:

25 Sitti Nor Kholifah P V 107 18 T T S : TS : S TS : Y:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__________________________)

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN PENJARINGAN / SKRENING PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SDN 1 JATIBANTENG TAHUN :2019

KELAS: 1 B
dan Kelainan
Tinggi BeratTekananDugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kulit Gigi dan Mulut

Jeni
Jns s Imu
No Nama Klm Dis nisa
(L/P) abilit si
as
 Bdn Bdn darah Kln Masalah Gigi dan Gusi
Jeni
Jns s Imu
TB/
No Nama Klm Dis nisa Risiko Ra Rong
IM U
(L/P) abilit si Anemi mb Kulit Kuku ga luba
T (stun
as (cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru a ut Mulut ng/K
ting)
aries

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Abdul Latif L V 112 20 T T L S: S: S: TS : Y:

2 Abyan Zain L V 109 18 T T L S: S: S: TS : Y:

3 Ahmad Naufal Fahreza P V 109 17 T T L S : TS : T S: T:

4 Aidatul Hasanah L V 111 18 T T L S : TS : T TS : Y:

5 Aji Ulil Absor Ato'illah L V 111 18 T T L S : TS : T TS : Y:

6 Agraeni Cahya Ningtyas L V 111 18 T T L S : TS : T TS : Y:

7 Aulia Izzatun Nisa L V 111 18 T T L S : TS : T TS : Y:

8 Dayu Andriansyah L V 111 18 T T L S : TS : T TS : Y:

9 Faidatul Isnaini L V 111 18 T T L S : TS : T TS : Y:

10 Febie Anggita Rahmatul Aisya L V 111 18 T T L S : TS : T TS : Y:

11 Intan Permata Suci L V 111 18 T T L S : TS : T TS : Y:

12 Kesyha Nur Komariyah L V 111 18 T T L S : TS : T TS : Y:

13 Moh. Reza Ardinata L V 111 18 T T L S : TS : T TS : Y:

14 Mohammad Fauzan Nazarullah L V 111 18 T T L S : TS : T TS : Y:

15 Muhammad Fardan Akif H L V 111 18 T T L S : TS : T TS : Y:

16 Naufal Nur Ramadani L V 111 18 T T L S : TS : T TS : Y:

17 Nazriel Aditya Rahman L V 111 18 T T L S : TS : T TS : Y:

18 Safira Maulina Putri L V 111 18 T T L S : TS : T TS : Y:

19 Shifa Aulia Rahman L V 111 18 T T L S : TS : T TS : Y:

20 Vino De Angelo Jerry Putra L V 111 18 T T L S : TS : T TS : Y:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__________________________)

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN PENJARINGAN / SKRENING PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SDN 1 KEMBANGSARI TAHUN :2019

KELAS: 1
dan Kelainan
Tinggi BeratTekananDugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kulit Gigi dan Mulut
Bdn Bdn darah Kln Masalah Gigi dan Gusi
Jeni
Jns s Imu
TB/
No Nama Klm Dis nisa Risiko Ra Rong
IM U
(L/P) abilit si Anemi mb Kulit Kuku ga
T (stun
as a ut Mulut
ting)
 Jeni
Jns s Imu
TB/
No Nama Klm Dis nisa Risiko Ra Rong
IM U
(L/P) abilit si Anemi mb Kulit Kuku ga luba
T (stun
as (cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru a ut Mulut ng/K
ting)
aries

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 AGA MISTARI L V 110 17 T T L S: S: S: TS : Y:

2 ANGGA MOH. IVAN L V 109 18 T T L S: S: S: TS : Y:

3 JUHAIRIYAH L V 112 17 T T L S : TS : T S: T:

4 AHMAD ABDUS SHOLEH L V 111 16 T T L S : TS : T TS : Y:

5 HILYATUS SYAHDAH P V 110 18 T T L S: S: S: S: T:

6 PUTRI NURIL HASANAH P V 112 20 T T S: S: S: TS : Y:

7 SAYYIDAH NUR HAFIZAH P

8 SHOBIATUN NADHIFA P

9 SIROJUL ANAM L

10 SITI FIRDAUZIYAH P

11 SITI AISYAH P

12 SUSANTI P

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__________________________)

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN PENJARINGAN / SKRENING PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SDN 1 PATEGALAN TAHUN :2019

KELAS: 1
dan Kelainan
Tinggi BeratTekananDugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kulit Gigi dan Mulut
Bdn Bdn darah Kln Masalah Gigi dan Gusi
Jeni
Jns s Imu
TB/
No Nama Klm Dis nisa Risiko Ra Rong
IM U
(L/P) abilit si Anemi mb Kulit Kuku ga
T (stun
as a ut Mulut
ting)
 Jeni
Jns s Imu
TB/
No Nama Klm Dis nisa Risiko Ra Rong
IM U
(L/P) abilit si Anemi mb Kulit Kuku ga luba
T (stun
as (cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru a ut Mulut ng/K
ting)
aries

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 AIZATUL HASANAH L V 112 20 T T L S: S: S: TS : Y:

2 ALVIANA APRILIA L V 109 18 T T L S: S: S: TS : Y:

3 ISMA NUR AINI P V 109 17 T T L S : TS : T S: T:

4 MUHAMMAD FAUZAN MAHENDRA L V 111 18 T T L S : TS : T TS : Y:

5 SAFIRA NOR LAILI

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola UKS

(__________________________)

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN PENJARINGAN / SKRENING PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SDN 1 PATEMON TAHUN :2019

KELAS: 1
dan Kelainan
Tinggi BeratTekananDugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kulit Gigi dan Mulut
Bdn Bdn darah Kln Masalah Gigi dan Gusi
Jeni
Jns s Imu
TB/
No Nama Klm Dis nisa Risiko Ra Rong
IM U
(L/P) abilit si Anemi mb Kulit Kuku ga
T (stun
as a ut Mulut
ting)
 Jeni
Jns s Imu
TB/
No Nama Klm Dis nisa Risiko Ra Rong
IM U
(L/P) abilit si Anemi mb Kulit Kuku ga luba
T (stun
as (cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru a ut Mulut ng/K
ting)
aries

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 muhammad sofi samil P 112 20 T T L S: S: S: TS : TS :

2 Muhammad aditia P 109 18 T T L S: S: S: TS : TS :

3 Muhammad farhan P 109 17 T T L S: S: T S: S:

4 muhammad saiful bahri P 110 18 T T L S : TS : T TS : TS :

5 Saifullah Khoirul homsi L 100 20 T T L S: S: S: TS : TS :

6 Siti Nur Sifa L 109 18 T T L S: S: S: S: S:

7 Sayaifullah L 107 17 T T L S: S: S: S: S:

8 firdausil jannah L 112 21 T T L S : TS : S: S: S:

9 yadi

(__________________________)

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN PENJARINGAN / SKRENING PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SDN 2 SEMAMBUNG TAHUN :2018

KELAS: 1
dan Kelainan
Tinggi BeratTekananDugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kulit Gigi dan Mulut
Bdn Bdn darah Kln Masalah Gigi dan Gusi
Jeni
Jns s Imu
TB/
No Nama Klm Dis nisa Risiko Ra Rong
IM U
(L/P) abilit si Anemi mb Kulit Kuku ga
T (stun
as a ut Mulut
ting)
 Jeni
Jns s Imu
TB/
No Nama Klm Dis nisa Risiko Ra Rong
IM U
(L/P) abilit si Anemi mb Kulit Kuku ga luba
T (stun
as (cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru a ut Mulut ng/K
ting)
aries

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 ABDUL BASIT L 111 20 T T L S: S: S: TS : TS :

2 AHMAD JAHRI L 110 18 T T L S: S: S: TS : TS :

3 AHMAD MUDARRIS L 109 17 T T L S: S: T S: S:

4 AISYATUN SAKINAH P 108 18 T T L S : TS : T TS : TS :

5 AMELIA NABILA P 109 20 T T L S: S: S: TS : TS :

6 FINA INAYATUL W P 111 18 T T L S: S: S: S: S:

7 FITRIK NUR ASIYAH P 100 17 T T L S: S: S: S: S:

8 IQBAL MAULANA L 112 21 T T L S: S: S: S: S:

9 IRFAN RIFQI M L 110 19 T T L S : TS : T TS : TS :

10 KHOLIDI L 109 19 T T L S : TS : S: S:

11 MOH. IKBAL FAJRI L 108 18 T T L S: S: T S:

12 MOH. WILDAN F L 111 21 T T S: S: S: S:

(__________________________)

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN PENJARINGAN / SKRENING PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SDN 3 SEMAMBUNG TAHUN :2018

KELAS: 1
dan Kelainan
Tinggi BeratTekananDugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kulit Gigi dan Mulut
Bdn Bdn darah Kln Masalah Gigi dan Gusi
Jeni
Jns s Imu
TB/
No Nama Klm Dis nisa Risiko Ra Rong
IM U
(L/P) abilit si Anemi mb Kulit Kuku ga
T (stun
as a ut Mulut
ting)
 Jeni
Jns s Imu
TB/
No Nama Klm Dis nisa Risiko Ra Rong
IM U
(L/P) abilit si Anemi mb Kulit Kuku ga luba
T (stun
as (cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru a ut Mulut ng/K
ting)
aries

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 SITI NUR AINI P 111 20 T T L S: S: S: TS : TS :

2 ZAINAB P 110 18 T T L S: S: S: TS : TS :

3 M. ALI IMRON L 109 17 T T L S: S: T S: S:

4 M. FAIS AFANDI L 108 18 T T L S : TS : T TS : TS :

5 SITI FARIDATUS S. P 109 20 T T L S: S: S: TS : TS :

6 M. KHAIRUL UMAM L 111 18 T T L S: S: S: S: S:

7 A. ZAINUL ROFIA P 100 17 T T L S: S: S: S: S:

8 LUTFI HIDAYAT L 112 21 T T L S: S: S: S: S:

(__________________________)

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN PENJARINGAN / SKRENING PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SDN 4 SEMAMBUNG TAHUN :2018

KELAS: 1
dan Kelainan
Tinggi BeratTekananDugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kulit Gigi dan Mulut
Bdn Bdn darah Kln Masalah Gigi dan Gusi
Jeni
Jns s Imu
TB/
No Nama Klm Dis nisa Risiko Ra Rong
IM U
(L/P) abilit si Anemi mb Kulit Kuku ga
T (stun
as a ut Mulut
ting)
 Jeni
Jns s Imu
TB/
No Nama Klm Dis nisa Risiko Ra Rong
IM U
(L/P) abilit si Anemi mb Kulit Kuku ga luba
T (stun
as (cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru a ut Mulut ng/K
ting)
aries

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 ABDUL BASID L 111 20 T T L S: S: S: TS : TS :

2 FADILATUL H P 110 18 T T L S: S: S: TS : TS :

3 HOSNIA P 109 17 T T L S: S: T S: S:

4 KHAIRUNNISA' P 108 18 T T L S : TS : T TS : TS :

5 MUHAMMAD ROSI P 109 20 T T L S: S: S: TS : TS :

6 FERDY MAULANA P 111 18 T T L S: S: S: S: S:

7 NADIFAH ISMIYAH P 100 17 T T L S: S: S: S: S:

8 NUR AINI ISABELA P 112 21 T T L S: S: S: S: S:

9 SAIHUL GHOLAM L 111 18 T T L S: S: T S: S:

10 SELFI AULIA PUTRI P 109 18 T T L S: S: S: TS : TS :

11 SEITA DEWI P 110 18 T T L S: S: S: TS : TS :

12 ZAINUL MUN EM L 108 17 T T L S: S: T S: S:

13 ZAINUL HASAN L 108 19 T T L S : TS : T TS : TS :

14 FERDY MAULANA L 105 19 T T L

(__________________________)

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN PENJARINGAN / SKRENING PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SDN 1 KEMBANG SARI TAHUN :2018

KELAS: 1
dan Kelainan
Tinggi BeratTekananDugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kulit Gigi dan Mulut
Bdn Bdn darah Kln Masalah Gigi dan Gusi
Jeni
Jns s Imu
TB/
No Nama Klm Dis nisa Risiko Ra Rong
IM U
(L/P) abilit si Anemi mb Kulit Kuku ga
T (stun
as a ut Mulut
ting)
 Jeni
Jns s Imu
TB/
No Nama Klm Dis nisa Risiko Ra Rong
IM U
(L/P) abilit si Anemi mb Kulit Kuku ga luba
T (stun
as (cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru a ut Mulut ng/K
ting)
aries

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 A.UBAY DILLAH L 108 19 T T L S: S: S: TS : TS :

2 AHMAD SONI L 110 18 T T L S: S: S: TS : TS :

3 HIDAYATUS SIFYAN P 109 17 T T L S: S: T S: S:

4 DANI L 108 21 T T L S : TS : T TS : TS :

5 DENI DWI FEBRIYANSYAH P 109 20 T T L S: S: S: TS : TS :

6 LUSI AROFATUL FAIZAH P 111 18 T T L S: S: S: S: S:

7 CYNDI P 105 17 T T L S: S: S: S: S:

8 MUHAMMAD HASYIM L 111 21 T T L S: S: S: S: S:

9 SAIFUL BAHRI L 110 18 T T L S: S: T S: S:

10 MUHAMMAD FADLI L 109 18 T T L S: S: S: TS : TS :

11 ALFAN AKIL RAMADANI L 110 19 T T L S: S: S: TS : TS :

12 AHMAD JALALUDIN FERIANSYAH L 108 `18 T T L S: S: T S: S:

13 ALFAN AKIL RAMADANI L 110 19 T T L S : TS : T TS : TS :

14 ALI SABITO QOSIM L 112 21 T T L S : TS : T TS : TS :

15 DIAN NURIL KHOFIFAH P 110 19 T T L S : TS : T TS : TS :

(__________________________)

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN PENJARINGAN / SKRENING PESERTA DIDIK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH : SDN 2 KEMBANG SARI TAHUN :2018

KELAS: 1
dan Kelainan
Tinggi BeratTekananDugaan Dugaan Penilaian Status Gizi Kulit Gigi dan Mulut
Bdn Bdn darah Kln Masalah Gigi dan Gusi
Jeni
Jns s Imu
TB/
No Nama Klm Dis nisa Risiko Ra Rong
IM U
(L/P) abilit si Anemi mb Kulit Kuku ga
T (stun
as a ut Mulut
ting)
 Jeni
Jns s Imu
TB/
No Nama Klm Dis nisa Risiko Ra Rong
IM U
(L/P) abilit si Anemi mb Kulit Kuku ga luba
T (stun
as (cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru a ut Mulut ng/K
ting)
aries

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 A.UBAY DILLAH L 108 19 T T L S: S: S: TS : TS :

2 AHMAD SONI L 110 18 T T L S: S: S: TS : TS :

3 HIDAYATUS SIFYAN P 109 17 T T L S: S: T S: S:

4 DANI L 108 21 T T L S : TS : T TS : TS :

5 DENI DWI FEBRIYANSYAH P 109 20 T T L S: S: S: TS : TS :

6 LUSI AROFATUL FAIZAH P 111 18 T T L S: S: S: S: S:

7 CYNDI P 105 17 T T L S: S: S: S: S:

8 MUHAMMAD HASYIM L 111 21 T T L S: S: S: S: S:

9 SAIFUL BAHRI L 110 18 T T L S: S: T S: S:

10 MUHAMMAD FADLI L 109 18 T T L S: S: S: TS : TS :

11 ALFAN AKIL RAMADANI L 110 19 T T L S: S: S: TS : TS :

12 AHMAD JALALUDIN FERIANSYAH L 108 `18 T T L S: S: T S: S:

13 ALFAN AKIL RAMADANI L 110 19 T T L S : TS : T TS : TS :

14 ALI SABITO QOSIM L 112 21 T T L S : TS : T TS : TS :

15 DIAN NURIL KHOFIFAH P 110 19 T T L S : TS : T TS : TS :

(__________________________)
 Gan Pen Tindak Lanjut
Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Risik
Telinga / Pendengaran Modalitas
Gan ggua Gangguan Mental Emosional ggu Keb Pemb
o Belajar
ggu n Dom naa ugar Pema Pemb erian
GusiMata Kelai Lo
Gigi dan Ma But Ser berhu
an Kes. inasi n an ntaua Rujuk erian Obat
sal tamp nan w kac a Infe u b dg
Repr Kin otak Alat Jas FE Cacin
ah ak Refra Vis a war ksi me Pen gaya Aud Vis es n Puskes
den o E C H P Pr Ban mani Guru/ mas g
lai luar ksi ion mat na n hidup
duksi io ual teti tu
nn ( N/T) a gara k Ortu
ya n
19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Y: N N T T T T Y: T: Y: T: N N N N N OKi: T : T: T Y:

Y: N N T T T T T: T: Y: T: N N N N N T: T: T Y:

T: N N T T T T T: T: T: T: B N B N N T: Y: T Y:

T N N T T T T Y: T: T: T: B N N AB N T: T: T Y:

T N N T T T T T: T: T: T: N N N N N OKa: T : Y: T Y:

Y: N N T T T T T: T: T: T: N N N N N T: T: TT Y:

Y: N N T T T T Y: T Y: T: N N N N N T: T: T Y:

Y: N N T T T T T: T Y: T: N N N N N T: T: T Y:

T N N T T T T Y: T Y: T: B N N N N T: Y: T Y:

T N N T T T T Y: T Y: T: B N N N N

T N N T T T T Y: T Y: T: N N N N N

T N N T T T T T: T Y: T: N N B N N

Y: N N T T T T T: T Y: T: B N N N N T: Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T Y: T Y: T: B N N N N T: Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T Y: T Y: T: N N N N N T: Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T T: T Y: T: N N N N N T: Tindak T: T Y:
Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Tindak Lanjut
Modalitas
Gangguan Mental Emosional
Belajar
Gigi dan Gusi Gan Pen
Risik
Gan ggua ggu Keb Pemb
o
ggu n Dom naa ugar Pema Pemb erian
Ma Kelai Lo But Ser berhu
an Kes. an ntaua Rujuk
sal nan w a Infe u b dg Kin inasi n erian Obat
Pen Repr n Puskes
ah Mata Refra Vis war ksi me gaya Aud Vis es otak Alat Jas TTD Cacin
den o E C H P Pr Ban mani Guru/ mas g
lai tamp ksi ion kac na n hidup io ual teti
ak gara duksi tu Ortu
nn a k
n
ya luar mat
( N/T) a

19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Y: N N T T T T Y: T: Y: T: N N N N N OKi: T : Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T T: T: Y: T: N N N N N T: Tindak T: T Y:

T: N N T T T T T: T: T: T: B N B N N T: Tindak Y: T Y:

Y: N N T T T T Y: T: T: T: B N N AB N T: Tindak T: T Y:

T N N T T T T T: T: T: T: N N N N N OKa: T : Tindak Y: T Y:

Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Tindak Lanjut

Modalitas
Gangguan Mental Emosional
Belajar
Gan Pen
Risik
ggua ggu Keb Pemb
o
n Dom naa ugar Pemb erian
berhu
Kes. inasi n an erian Obat
b dg
Repr otak Alat Jas TTD Cacin
gaya
o Ban mani g
hidup
duksi tu
 Modalitas
Gangguan Mental Emosional
Belajar
Gigi dan Gusi Gan Pen
Risik
Gan ggua ggu Keb Pemb
o
ggu n Dom naa ugar Pema Pemb erian
Ma Kelai Lo But Ser berhu
an Kes. inasi n an ntaua Rujuk erian Obat
sal nan w a Infe u b dg Kin
Pen Repr n Puskes
ah Mata Refra Vis war ksi me gaya Aud Vis es otak Alat Jas TTD Cacin
den o E C H P Pr Ban mani Guru/ mas g
lai tamp ksi ion kac na n hidup io ual teti
ak gara duksi tu Ortu
nn a k
n
ya luar mat
( N/T) a

19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Y: N N T T T T Y: T: Y: T: N N N N N OKi: T : Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T T: T: Y: T: N N N N N T: Tindak T: T Y:

T: N N T T T T T: T: T: T: B N B N N T: Tindak Y: T Y:

Y: N N T T T T Y: T: T: T: B N N AB N T: Tindak T: T Y:

T N N T T T T T: T: T: T: N N N N N OKa: T : Tindak Y: T Y:

Y: N N T T T T Y: T: Y: T: N N N N N OKi: T : Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T T: T: Y: T: N N N N N T: Tindak T: T Y:

T: N N T T T T T: T: T: T: B N B N N T: Tindak Y: T Y:

T N N T T T T Y: T: T: T: B N N AB N T: Tindak T: T Y:

T N N T T T T T: T: T: T: N N N N N OKa: T : Tindak Y: T Y:

Y: N N T T T T T: T: T: T: N N N N N T: Tindak T: TT Y:

Y: N N T T T T Y: T Y: T: N N N N N T: Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T T: T Y: T: N N N N N T: Tindak T: T Y:

T: N N T T T T T: T: T: T: B N B N N T: Tindak Y: T Y:

T N N T T T T Y: T: T: T: B N N AB N T: Tindak T: T Y:

T N N T T T T T: T: T: T: N N N N N OKa: T : Tindak Y: T Y:

Y: N N T T T T T: T: T: T: N N N N N T: Tindak T: TT Y:

Y: N N T T T T Y: T Y: T: N N N N N T: Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T T: T Y: T: N N N N N T: Tindak T: T Y:

Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Tindak Lanjut

Modalitas
Gangguan Mental Emosional
Belajar
Gigi dan Gusi Gan Pen
Risik
Gan ggua ggu Keb Pemb
o
ggu n Dom naa ugar Pema Pemb erian
Kelai Lo But Ser berhu
an Kes. inasi n an ntaua Rujuk erian Obat
nan w a Infe u b dg
Mata Refra Vis Pen Repr otak Alat Jas n Puskes TTD Cacin
war ksi me gaya
tamp den o Ban mani Guru/ mas g
ksi ion kac na n hidup
ak a gara duksi tu Ortu
luar mat n
 Gan Pen
Risik
Gan ggua ggu Keb Pemb
o
ggu n Dom naa ugar Pema Pemb erian
Ma Kelai Lo But Ser berhu
an Kes. an ntaua Rujuk
sal nan w a Infe u b dg Kin inasi n erian Obat
Pen Repr n Puskes
ah Mata Refra Vis war ksi me gaya Aud Vis es otak Alat Jas TTD Cacin
den o E C H P Pr Ban mani Guru/ mas g
lai tamp ksi ion kac na n hidup io ual teti
ak gara duksi tu Ortu
nn a k
n
ya luar mat
( N/T) a

19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Y: N N T T T T Y: T: Y: T: N N N N N OKi: T : Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T T: T: Y: T: N N N N N T: Tindak T: T Y:

T: N N T T T T T: T: T: T: B N B N N T: Tindak Y: T Y:

Y: N N T T T T Y: T: T: T: B N N AB N T: Tindak T: T Y:

T N N T T T T T: T: T: T: N N N N N OKa: T : Tindak Y: T Y:

Y: N N T T T T Y: T: Y: T: N N N N N OKi: T : Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T T: T: Y: T: N N N N N T: Tindak T: T Y:

T: N N T T T T T: T: T: T: B N B N N T: Tindak Y: T Y:

Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Tindak Lanjut

Modalitas
Gangguan Mental Emosional
Belajar
Gigi dan Gusi Gan Pen
Risik
Gan ggua ggu Keb Pemb
o
ggu n Dom naa ugar Pema Pemb erian
Kelai Lo But Ser berhu
an Kes. inasi n an ntaua Rujuk erian Obat
nan w a Infe u b dg
Mata Refra Vis Pen Repr otak Alat Jas n Puskes TTD Cacin
war ksi me gaya
tamp den o Ban mani Guru/ mas g
ksi ion kac na n hidup
ak a gara duksi tu Ortu
luar mat n
( N/T) a
 Gan Pen
Risik
Gan ggua ggu Keb Pemb
o
ggu n Dom naa ugar Pema Pemb erian
Ma Kelai Lo But Ser berhu
an Kes. an ntaua Rujuk
sal nan w a Infe u b dg Kin inasi n erian Obat
Pen Repr n Puskes
ah Mata Refra Vis war ksi me gaya Aud Vis es otak Alat Jas TTD Cacin
den o E C H P Pr Ban mani Guru/ mas g
lai tamp ksi ion kac na n hidup io ual teti
ak gara duksi tu Ortu
nn a k
n
ya luar mat
( N/T) a

19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Y: N N T T T T Y: T: Y: T: N N N N N OKi: T : Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T T: T: Y: T: N N N N N T: Tindak T: T Y:

T: N N T T T T T: T: T: T: B N B N N T: Tindak Y: T Y:

Y: N N T T T T Y: T: T: T: B N N AB N T: Tindak T: T Y:

T N N T T T T T: T: T: T: N N N N N OKa: T : Tindak Y: T Y:

Y: N N T T T T Y: T: Y: T: N N N N N OKi: T : Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T T: T: Y: T: N N N N N T: Tindak T: T Y:

T: N N T T T T T: T: T: T: B N B N N T: Tindak Y: T Y:

T N N T T T T Y: T: T: T: B N N AB N T: Tindak T: T Y:

T N N T T T T T: T: T: T: N N N N N OKa: T : Tindak Y: T Y:

Y: N N T T T T T: T: T: T: N N N N N T: Tindak T: TT Y:

Y: N N T T T T Y: T Y: T: N N N N N T: Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T Y: T Y: T: N N N N N T: Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T Y: T Y: T: N N N N N T: Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T Y: T Y: T: N N N N N T: Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T Y: T Y: T: N N N N N T: Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T Y: T Y: T: N N N N N T: Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T Y: T Y: T: N N N N N T: Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T Y: T Y: T: N N N N N T: Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T Y: T Y: T: N N N N N T: Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T Y: T Y: T: N N N N N T: Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T Y: T Y: T: N N N N N T: Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T Y: T Y: T: N N N N N T: Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T Y: T Y: T: N N N N N T: Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T Y: T Y: T: N N N N N T: Tindak T: T Y:

Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Tindak Lanjut

Modalitas
Gangguan Mental Emosional
Belajar
Gan Pen
Risik
ggua ggu Keb Pemb
o
n Dom naa ugar Pemb erian
berhu
Kes. inasi n an erian Obat
b dg
Repr otak Alat Jas TTD Cacin
gaya
o Ban mani g
hidup
duksi tu
 Modalitas
Gangguan Mental Emosional
Belajar
Gigi dan Gusi Gan Pen
Risik
Gan ggua ggu Keb Pemb
o
ggu n Dom naa ugar Pema Pemb erian
Ma Kelai Lo But Ser berhu
an Kes. inasi n an ntaua Rujuk erian Obat
sal nan w a Infe u b dg Kin
Pen Repr n Puskes
ah Mata Refra Vis war ksi me gaya Aud Vis es otak Alat Jas TTD Cacin
den o E C H P Pr Ban mani Guru/ mas g
lai tamp ksi ion kac na n hidup io ual teti
ak gara duksi tu Ortu
nn a k
n
ya luar mat
( N/T) a

19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Y: N N T T T T Y: T: Y: T: N N N N N OKi: T : Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T T: T: Y: T: N N N N N T: Tindak T: T Y:

T: N N T T T T T: T: T: T: B N B N N T: Tindak Y: T Y:

Y: N N T T T T Y: T: T: T: B N N AB N T: Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T Y: T: T: T: B N N AB N T: Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T Y: T: T: T: B N N AB N T: Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T Y: T: T: T: B N N AB N T: Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T Y: T: T: T: B N N AB N T: Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T Y: T: T: T: B N N AB N T: Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T Y: T: T: T: B N N AB N T: Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T Y: T: T: T: B N N AB N T: Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T Y: T: T: T: B N N AB N T: Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T Y: T: T: T: B N N AB N T: Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T Y: T: T: T: B N N AB N T: Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T Y: T: T: T: B N N AB N T: Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T Y: T: T: T: B N N AB N T: Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T Y: T: T: T: B N N AB N T: Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T Y: T: T: T: B N N AB N T: Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T Y: T: T: T: B N N AB N T: Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T Y: T: T: T: B N N AB N T: Tindak T: T Y:

Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Tindak Lanjut

Modalitas
Gangguan Mental Emosional
Belajar
Gigi dan Gusi Gan Pen
Risik
Gan ggua ggu Keb Pemb
o
ggu n Dom naa ugar Pema Pemb erian
Kelai Lo But Ser berhu
an Kes. inasi n an ntaua Rujuk erian Obat
nan w a Infe u b dg
Mata Refra Vis Pen Repr otak Alat Jas n Puskes TTD Cacin
war ksi me gaya
tamp den o Ban mani Guru/ mas g
ksi ion kac na n hidup
ak a gara duksi tu Ortu
luar mat n
( N/T) a
 Gan Pen
Risik
Gan ggua ggu Keb Pemb
o
ggu n Dom naa ugar Pema Pemb erian
Ma Kelai Lo But Ser berhu
an Kes. an ntaua Rujuk
sal nan w a Infe u b dg Kin inasi n erian Obat
Pen Repr n Puskes
ah Mata Refra Vis war ksi me gaya Aud Vis es otak Alat Jas TTD Cacin
den o E C H P Pr Ban mani Guru/ mas g
lai tamp ksi ion kac na n hidup io ual teti
ak gara duksi tu Ortu
nn a k
n
ya luar mat
( N/T) a

19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Y: N N T T T T Y: T: Y: T: N N N N N OKi: T : Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T T: T: Y: T: N N N N N T: Tindak T: T Y:

T: N N T T T T T: T: T: T: B N B N N T: Tindak Y: T Y:

Y: N N T T T T Y: T: T: T: B N N AB N T: Tindak T: T Y:

T N N T T T T T: T: T: T: N N N N N OKa: T : Tindak Y: T Y:

Y: N N T T T T Y: T: Y: T: N N N N N OKi: T : Tindak T: T Y:

Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Tindak Lanjut

Modalitas
Gangguan Mental Emosional
Belajar
Gigi dan Gusi Gan Pen
Risik
Gan ggua ggu Keb Pemb
o
ggu n Dom naa ugar Pema Pemb erian
Kelai Lo But Ser berhu
an Kes. inasi n an ntaua Rujuk erian Obat
nan w a Infe u b dg
Mata Refra Vis Pen Repr otak Alat Jas n Puskes TTD Cacin
war ksi me gaya
tamp den o Ban mani Guru/ mas g
ksi ion kac na n hidup
ak a gara duksi tu Ortu
luar mat n
( N/T) a
 Gan Pen
Risik
Gan ggua ggu Keb Pemb
o
ggu n Dom naa ugar Pema Pemb erian
Ma Kelai Lo But Ser berhu
an Kes. an ntaua Rujuk
sal nan w a Infe u b dg Kin inasi n erian Obat
Pen Repr n Puskes
ah Mata Refra Vis war ksi me gaya Aud Vis es otak Alat Jas TTD Cacin
den o E C H P Pr Ban mani Guru/ mas g
lai tamp ksi ion kac na n hidup io ual teti
ak gara duksi tu Ortu
nn a k
n
ya luar mat
( N/T) a

19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Y: N N T T T T Y: T: Y: T: N N N N N OKi: T : Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T T: T: Y: T: N N N N N T: Tindak T: T Y:

T: N N T T T T T: T: T: T: B N B N N T: Tindak Y: T Y:

Y: N N T T T T Y: T: T: T: B N N AB N T: Tindak T: T Y:

Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Tindak Lanjut

Modalitas
Gangguan Mental Emosional
Belajar
Gigi dan Gusi Gan Pen
Risik
Gan ggua ggu Keb Pemb
o
ggu n Dom naa ugar Pema Pemb erian
Kelai Lo But Ser berhu
an Kes. inasi n an ntaua Rujuk erian Obat
nan w a Infe u b dg
Mata Refra Vis Pen Repr otak Alat Jas n Puskes TTD Cacin
war ksi me gaya
tamp den o Ban mani Guru/ mas g
ksi ion kac na n hidup
ak a gara duksi tu Ortu
luar mat n
( N/T) a
 Gan Pen
Risik
Gan ggua ggu Keb Pemb
o
ggu n Dom naa ugar Pema Pemb erian
Ma Kelai Lo But Ser berhu
an Kes. an ntaua Rujuk
sal nan w a Infe u b dg Kin inasi n erian Obat
Pen Repr n Puskes
ah Mata Refra Vis war ksi me gaya Aud Vis es otak Alat Jas TTD Cacin
den o E C H P Pr Ban mani Guru/ mas g
lai tamp ksi ion kac na n hidup io ual teti
ak gara duksi tu Ortu
nn a k
n
ya luar mat
( N/T) a

19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Y: N N T T T T Y: T: Y: T: N N N N N N N N OKi: T : B Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T T: T: Y: T: N N N N N N N N T: K Tindak T: T Y:

T: N N T T T T T: T: T: T: B N B N N N T: B Tindak Y: T Y:

Y: N N T T T T Y: T: T: T: N N N AB N N N NN T: K Tindak T: T Y:

Y: N N T T T T T: T: T: T: N B N N N N N T: B T: T Y:

T: N N T T T T T: T: T: T: N N N N N N N N T: B T: T Y:

T: N N T T T T T: T: T: T: N N N N N N N N T: B T: T Y:

T: N N T T T T T: T: T: T: N N N N N N N N N T: B T: T Y:

Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Tindak Lanjut

Modalitas
Gangguan Mental Emosional
Belajar
Gigi dan Gusi Gan Pen
Risik
Gan ggua ggu Keb Pemb
o
ggu n Dom naa ugar Pema Pemb erian
Kelai Lo But Ser berhu
an Kes. inasi n an ntaua Rujuk erian Obat
nan w a Infe u b dg
Mata Refra Vis Pen Repr otak Alat Jas n Puskes TTD Cacin
war ksi me gaya
tamp den o Ban mani Guru/ mas g
ksi ion kac na n hidup
ak a gara duksi tu Ortu
luar mat n
( N/T) a
 Gan Pen
Risik
Gan ggua ggu Keb Pemb
o
ggu n Dom naa ugar Pema Pemb erian
Ma Kelai Lo But Ser berhu
an Kes. an ntaua Rujuk
sal nan w a Infe u b dg Kin inasi n erian Obat
Pen Repr n Puskes
ah Mata Refra Vis war ksi me gaya Aud Vis es otak Alat Jas TTD Cacin
den o E C H P Pr Ban mani Guru/ mas g
lai tamp ksi ion kac na n hidup io ual teti
ak gara duksi tu Ortu
nn a k
n
ya luar mat
( N/T) a

19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Y: N N T T T T Y: T: Y: T: N N N N N N N N OKi: T : B T: T Y:

Y: N N T T T T T: T: Y: T: N N N N N N N N T: B T: T Y:

T: N N T T T T T: T: T: T: B N B N N N T: B Y: T Y:

Y: N N T T T T Y: T: T: T: N N N AB N N N NN T: K T: T Y:

Y: N N T T T T T: T: T: T: N B N N N N N T: B T: T Y:

T: N N T T T T T: T: T: T: N N N N N N N N T: B T: T Y:

T: N N T T T T T: T: T: T: N N N N N N N N T: B T: T Y:

T: N N T T T T T: T: T: T: N N N N N N N N N T: B T: T Y:

Y: N N T T T T T T T T N N N N N N N K T: T Y:

T: N N T T T T T T T T N NN N N N N N B T: T Y:

T: N N T T T T T T T T N N N N N N B B T: T Y:

T: N N T T T T T T T T N N N N N N N N K T: T Y:

Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Tindak Lanjut

Modalitas
Gangguan Mental Emosional
Belajar
Gigi dan Gusi Gan Pen
Risik
Gan ggua ggu Keb Pemb
o
ggu n Dom naa ugar Pema Pemb erian
Kelai Lo But Ser berhu
an Kes. inasi n an ntaua Rujuk erian Obat
nan w a Infe u b dg
Mata Refra Vis Pen Repr otak Alat Jas n Puskes TTD Cacin
war ksi me gaya
tamp den o Ban mani Guru/ mas g
ksi ion kac na n hidup
ak a gara duksi tu Ortu
luar mat n
( N/T) a
 Gan Pen
Risik
Gan ggua ggu Keb Pemb
o
ggu n Dom naa ugar Pema Pemb erian
Ma Kelai Lo But Ser berhu
an Kes. an ntaua Rujuk
sal nan w a Infe u b dg Kin inasi n erian Obat
Pen Repr n Puskes
ah Mata Refra Vis war ksi me gaya Aud Vis es otak Alat Jas TTD Cacin
den o E C H P Pr Ban mani Guru/ mas g
lai tamp ksi ion kac na n hidup io ual teti
ak gara duksi tu Ortu
nn a k
n
ya luar mat
( N/T) a

19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Y: N N T T T T Y: T: Y: T: N N N N N N N N OKi: T : B T: T Y:

Y: N N T T T T T: T: Y: T: N N N N N N N N T: B T: T Y:

T: N N T T T T T: T: T: T: B N B N N N T: B Y: T Y:

Y: N N T T T T Y: T: T: T: N N N AB N N N NN T: K T: T Y:

Y: N N T T T T T: T: T: T: N B N N N N N T: B T: T Y:

T: N N T T T T T: T: T: T: N N N N N N N N T: B T: T Y:

T: N N T T T T T: T: T: T: N N N N N N N N T: B T: T Y:

T: N N T T T T T: T: T: T: N N N N N N N N N T: B T: T Y:

Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Tindak Lanjut

Modalitas
Gangguan Mental Emosional
Belajar
Gigi dan Gusi Gan Pen
Risik
Gan ggua ggu Keb Pemb
o
ggu n Dom naa ugar Pema Pemb erian
Kelai Lo But Ser berhu
an Kes. inasi n an ntaua Rujuk erian Obat
nan w a Infe u b dg
Mata Refra Vis Pen Repr otak Alat Jas n Puskes TTD Cacin
war ksi me gaya
tamp den o Ban mani Guru/ mas g
ksi ion kac na n hidup
ak a gara duksi tu Ortu
luar mat n
( N/T) a
 Gan Pen
Risik
Gan ggua ggu Keb Pemb
o
ggu n Dom naa ugar Pema Pemb erian
Ma Kelai Lo But Ser berhu
an Kes. an ntaua Rujuk
sal nan w a Infe u b dg Kin inasi n erian Obat
Pen Repr n Puskes
ah Mata Refra Vis war ksi me gaya Aud Vis es otak Alat Jas TTD Cacin
den o E C H P Pr Ban mani Guru/ mas g
lai tamp ksi ion kac na n hidup io ual teti
ak gara duksi tu Ortu
nn a k
n
ya luar mat
( N/T) a

19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Y: N N T T T T Y: T: Y: T: N N N N N N N N OKi: T : B T: T Y:

Y: N N T T T T T: T: Y: T: N N N N N N N N T: B T: T Y:

T: N N T T T T T: T: T: T: B N B N N N T: B Y: T Y:

Y: N N T T T T Y: T: T: T: N N N AB N N N NN T: K T: T Y:

Y: N N T T T T T: T: T: T: N B N N N N N T: B T: T Y:

T: N N T T T T T: T: T: T: N N N N N N N N T: B T: T Y:

T: N N T T T T T: T: T: T: N N N N N N N N T: B T: T Y:

T: N N T T T T T: T: T: T: N N N N N N N N N T: B T: T Y:

N N N T T T T T: T: T: T: N N N N N N N N N T: B T: T Y:

Y: N N T T T T Y: T: Y: T: N N N N N N N N OK T: B T: T Y:

Y: N N T T T T T: T: Y: T: N N N N N N N N T: B T: T Y:

T: N N T T T T T: T: T: T: B N B N N N T: B Y: T Y:

Y: N N T T T T Y: T: T: T: N N N AB N N N N T: K T: T Y:

Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Tindak Lanjut

Modalitas
Gangguan Mental Emosional
Belajar
Gigi dan Gusi Gan Pen
Risik
Gan ggua ggu Keb Pemb
o
ggu n Dom naa ugar Pema Pemb erian
Kelai Lo But Ser berhu
an Kes. inasi n an ntaua Rujuk erian Obat
nan w a Infe u b dg
Mata Refra Vis Pen Repr otak Alat Jas n Puskes TTD Cacin
war ksi me gaya
tamp den o Ban mani Guru/ mas g
ksi ion kac na n hidup
ak a gara duksi tu Ortu
luar mat n
( N/T) a
 Gan Pen
Risik
Gan ggua ggu Keb Pemb
o
ggu n Dom naa ugar Pema Pemb erian
Ma Kelai Lo But Ser berhu
an Kes. an ntaua Rujuk
sal nan w a Infe u b dg Kin inasi n erian Obat
Pen Repr n Puskes
ah Mata Refra Vis war ksi me gaya Aud Vis es otak Alat Jas TTD Cacin
den o E C H P Pr Ban mani Guru/ mas g
lai tamp ksi ion kac na n hidup io ual teti
ak gara duksi tu Ortu
nn a k
n
ya luar mat
( N/T) a

19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Y: N N T T T T Y: T: Y: T: N N N N N N N N OKi: T : B T: T Y:

Y: N N T T T T T: T: Y: T: N N N N N N N N T: B T: T Y:

T: N N T T T T T: T: T: T: B N B N N N T: B Y: T Y:

Y: N N T T T T Y: T: T: T: N N N AB N N N NN T: K T: T Y:

Y: N N T T T T T: T: T: T: N B N N N N N T: B T: T Y:

T: N N T T T T T: T: T: T: N N N N N N N N T: B T: T Y:

T: N N T T T T T: T: T: T: N N N N N N N N T: B T: T Y:

T: N N T T T T T: T: T: T: N N N N N N N N N T: B T: T Y:

N N N T T T T T: T: T: T: N N N N N N N N N T: B T: T Y:

Y: N N T T T T Y: T: Y: T: N N N N N N N N OK T: B T: T Y:

Y: N N T T T T T: T: Y: T: N N N N N N N N T: B T: T Y:

T: N N T T T T T: T: T: T: B N B N N N T: B Y: T Y:

Y: N N T T T T Y: T: T: T: N N N AB N N N N T: K T: T Y:

Y: N N T T T T T: T: T: T: N N N N N N N N N T: B T: T Y:

N N N T T T T T: T: T: T: N N N N N N N N N T: B T: T Y:

Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Tindak Lanjut

Modalitas
Gangguan Mental Emosional
Belajar
Gigi dan Gusi Gan Pen
Risik
Gan ggua ggu Keb Pemb
o
ggu n Dom naa ugar Pema Pemb erian
Kelai Lo But Ser berhu
an Kes. inasi n an ntaua Rujuk erian Obat
nan w a Infe u b dg
Mata Refra Vis Pen Repr otak Alat Jas n Puskes TTD Cacin
war ksi me gaya
tamp den o Ban mani Guru/ mas g
ksi ion kac na n hidup
ak a gara duksi tu Ortu
luar mat n
( N/T) a
 Gan Pen
Risik
Gan ggua ggu Keb Pemb
o
ggu n Dom naa ugar Pema Pemb erian
Ma Kelai Lo But Ser berhu
an Kes. an ntaua Rujuk
sal nan w a Infe u b dg Kin inasi n erian Obat
Pen Repr n Puskes
ah Mata Refra Vis war ksi me gaya Aud Vis es otak Alat Jas TTD Cacin
den o E C H P Pr Ban mani Guru/ mas g
lai tamp ksi ion kac na n hidup io ual teti
ak gara duksi tu Ortu
nn a k
n
ya luar mat
( N/T) a

19 20 21 22 23 24 25 26 27 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

Y: N N T T T T Y: T: Y: T: N N N N N N N N OKi: T : B T: T Y:

Y: N N T T T T T: T: Y: T: N N N N N N N N T: B T: T Y:

T: N N T T T T T: T: T: T: B N B N N N T: B Y: T Y:

Y: N N T T T T Y: T: T: T: N N N AB N N N NN T: K T: T Y:

Y: N N T T T T T: T: T: T: N B N N N N N T: B T: T Y:

T: N N T T T T T: T: T: T: N N N N N N N N T: B T: T Y:

T: N N T T T T T: T: T: T: N N N N N N N N T: B T: T Y:

T: N N T T T T T: T: T: T: N N N N N N N N N T: B T: T Y:

N N N T T T T T: T: T: T: N N N N N N N N N T: B T: T Y:

Y: N N T T T T Y: T: Y: T: N N N N N N N N OK T: B T: T Y:

Y: N N T T T T T: T: Y: T: N N N N N N N N T: B T: T Y:

T: N N T T T T T: T: T: T: B N B N N N T: B Y: T Y:

Y: N N T T T T Y: T: T: T: N N N AB N N N N T: K T: T Y:

Y: N N T T T T T: T: T: T: N N N N N N N N N T: B T: T Y:

N N N T T T T T: T: T: T: N N N N N N N N N T: B T: T Y:
Kepemi
likan
Buku
Rapor
Keseha
tan

46

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:
Kepemi
likan
Buku
Rapor
Keseha
tan

46

T:

T:

T:

T:

T:

Kepemi
likan
Buku
Rapor
Keseha
tan
Kepemi
likan
Buku
Rapor
Keseha
tan

46

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

Kepemi
likan
Buku
Rapor
Keseha
tan
Kepemi
likan
Buku
Rapor
Keseha
tan

46

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

Kepemi
likan
Buku
Rapor
Keseha
tan
Kepemi
likan
Buku
Rapor
Keseha
tan

46

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

Kepemi
likan
Buku
Rapor
Keseha
tan
Kepemi
likan
Buku
Rapor
Keseha
tan

46

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

Kepemi
likan
Buku
Rapor
Keseha
tan
Kepemi
likan
Buku
Rapor
Keseha
tan

46

T:

T:

T:

T:

T:

T:

Kepemi
likan
Buku
Rapor
Keseha
tan
Kepemi
likan
Buku
Rapor
Keseha
tan

46

T:

T:

T:

T:

Kepemi
likan
Buku
Rapor
Keseha
tan
Kepemi
likan
Buku
Rapor
Keseha
tan

46

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

Kepemi
likan
Buku
Rapor
Keseha
tan
Kepemi
likan
Buku
Rapor
Keseha
tan

46

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

Kepemi
likan
Buku
Rapor
Keseha
tan
Kepemi
likan
Buku
Rapor
Keseha
tan

46

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

Kepemi
likan
Buku
Rapor
Keseha
tan
Kepemi
likan
Buku
Rapor
Keseha
tan

46

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

Kepemi
likan
Buku
Rapor
Keseha
tan
Kepemi
likan
Buku
Rapor
Keseha
tan

46

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

Kepemi
likan
Buku
Rapor
Keseha
tan
Kepemi
likan
Buku
Rapor
Keseha
tan

46

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:

T:
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DISEKOLAH SLB

KAB/KOTA :
TAHUN : 2019/2020 /
Tribulan :
Jumlah sasaran Peserta Jumlah Peserta Didik yang di
Didik jaring
Jumlah
Jumlah
Sekolah
Sekolah
SDLB,
No NAAMA SEKOLAH SDLB, JML
SMPLB dan
SMPLB, dan
SMALB yg L P L
SMALB
dijaring

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JULMAH 0 0 0 0 0 0
 PROVINSI :

Jumlah Peserta Didik yang di

jaring

JML N SK K
P

L P TOTAL L P TOTAL L
9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
JAWA TIMUR

Penilaian Status Gizi

K G O TB/U (Stunting)

P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L

18 19 20 21 22 23 24 25 26
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Mata /penglihatan
Risiko Ane mia

TB/U (Stunting) LILA (PUTRI) HIPERTENSI Karies Kelainan

Low Vision
L P Refraksi

P TOTAL
27 28 29 30 31 32 33 34 35
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0
Mata /penglihatan Telinga / Pendengaran
Gangguan Mental Emosional

Perilaku Gangguan
Gangguan berisiko Reproduksi
Buta warna Kaca mata Infeksi Seru men
Pendengaran E C

36 37 38 39 40 41 42 43 44

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Modalitas Belajar Dominasi otak
Gangguan Mental Emosional

Otak Kiri -
Audio Visual Kines tetik Otak Kanan Otak Kiri
H P Pr Kanan

45 46 47 48 49 50 51 52 53

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Kebu garan Jasmani

Juml Peserta
Penggunaan Pemberian Pemberian memiliki buku
Dirujuk Imunisasi KIE
Alat Bantu TTD obat cacing raport
Baik Kurang kesehatan

54 55 56 57 58 59 60 61 62

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Strata UKS

LINGKAR
GDA PERUT
M S O P

63 64 65 66 67 68

0 0 0 0 0 0
 Jumlah sasaran Peserta Jumlah Peserta Didik
Didik yang di jaring
Jumlah
Jumlah
Sekolah
No NAMA SEKOLAH Sekolah JML JML
SD/MIyg
SD/MI
dijaring L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 SDN 1 JATIBANTENG 1 1 20 25 45 20 25 45
2 SDN 2 JATIBANTENG 1 1 15 10 25 15 10 25
3 SDN 3 JATIBANTENG 1 1 3 3 6 3 3 6
4 SDN 5 JATIBANTENG 1 1 1 2 3 1 2 3
5 SDN 1 CURAHSURI 1 1 6 6 12 6 6 12
6 SDN 2 CURAHSURI 1 1 6 3 9 6 3 9
7 SDN 3 CURAHSURI 1 1 2 3 5 2 3 5
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DISEKOLAH

KAB/KOTA :
TAHUN : 2019/2020
Tribulan :
Jumlah sasaran Peserta Jumlah Peserta Didik yang di
Jumlah Didik jaring
Jumlah
Sekolah
No NAMA SEKOLAH Sekolah JML
SMP/MTs yg
SMP/MTs
dijaring L P L

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JULMAH 0 0 0 0 0 0
 PROVINSI :

Jumlah Peserta Didik yang di

jaring
JML N SK K
P
L P TOTAL L P TOTAL L
9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
JAWA TIMUR

Penilaian Status Gizi

K G O TB/U (Stunting)

P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L

18 19 20 21 22 23 24 25 26
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TAHUN AJARAN : 2017/2018

Mata /penglihatan
Risiko Ane mia
TB/U (Stunting) LILA (PUTRI) HIPERTENSI Karies Kelainan
Low Vision
L P Refraksi
P TOTAL
27 28 29 30 31 32 33 34 35
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0
Mata /penglihatan Telinga / Pendengaran
Gangguan Mental Emosional
Perilaku Gangguan
Gangguan berisiko Reproduksi
Buta warna Kaca mata Infeksi Seru men
Pendengaran E C

36 37 38 39 40 41 42 43 44

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Modalitas Belajar Dominasi otak
Gangguan Mental Emosional

Otak Kiri -
Audio Visual Kines tetik Otak Kanan Otak Kiri
H P Pr Kanan

45 46 47 48 49 50 51 52 53

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Kebu garan Jasmani Juml Peserta
Penggunaan Pemberian Pemberian memiliki buku
Dirujuk Imunisasi KIE
Alat Bantu TTD obat cacing raport
Baik Kurang kesehatan

54 55 56 57 58 59 60 61 62

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Strata UKS

LINGKAR
GDA PERUT
M S O P

63 64 65 66 67 68

0 0 0 0 0 0
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DISEKOLAH

KAB/KOTA :
TAHUN : 2019/2020
Tribulan :

Jumlah sasaran Peserta Jumlah Peserta Didik yang di

Jumlah Sekolah Didik jaring
Jumlah Sekolah
No NAMA SEKOLAH SMA/SMK/MA yg JML
SMA/SMK/MA
dijaring
L P L

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JULMAH 0 0 0 0 0 0
 PROVINSI :

Jumlah Peserta Didik yang di

jaring
JML N SK K
P
L P TOTAL L P TOTAL L
9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
JAWA TIMUR

Penilaian Status Gizi

K G O TB/U (Stunting)

P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L

18 19 20 21 22 23 24 25 26
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TAHUN AJARAN : 2017/2018

Mata /penglihatan
Risiko Ane mia
TB/U (Stunting) LILA (PUTRI) HIPERTENSI Karies Kelainan
Low Vision
L P Refraksi
P TOTAL
27 28 29 30 31 32 33 34 35
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0
Mata /penglihatan Telinga / Pendengaran
Gangguan Mental Emosional
Perilaku Gangguan
Gangguan berisiko Reproduksi
Buta warna Kaca mata Infeksi Seru men
Pendengaran E C

36 37 38 39 40 41 42 43 44

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Modalitas Belajar Dominasi otak
Gangguan Mental Emosional

Otak Kiri -
Audio Visual Kines tetik Otak Kanan Otak Kiri
H P Pr Kanan

45 46 47 48 49 50 51 52 53

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Kebu garan Jasmani Juml Peserta
Penggunaan Pemberian Pemberian memiliki buku
Dirujuk Imunisasi KIE
Alat Bantu TTD obat cacing raport
Baik Kurang kesehatan

54 55 56 57 58 59 60 61 62

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Strata UKS

LINGKAR
GDA PERUT
M S O P

63 64 65 66 67 68

0 0 0 0 0 0
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DISEKOLAH

KAB/KOTA : SITUBONDO
TAHUN : 2019/2020
Tribulan : 1
Jumlah sasaran Peserta Jumlah Peserta Didik yang
Jumlah
Jumlah Didik di jaring
Sekolah
No NAMA SEKOLAH Sekolah JML
SD/MI yg
SD/MI
dijaring L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 SDN 1 JATIBANTENG 1 1 96 85 181 96 85
2 SDN 2 JATIBANTENG 1 1 64 70 134 64 70
3 SDN 3 JATIBANTENG 1 1 13 11 24 13 11
4 SDN 5 JATIBANTENG 1 1 5 9 14 5 9
5 SDN 1 CURAHSURI 1 1 33 35 68 33 35
6 SDN 2 CURAHSURI 1 1 46 37 83 46 37
7 SDN 3 CURAHSURI 1 1 11 5 16 11 5
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JULMAH 7 7 268 252 520 268 252
 PROVINSI : JAWA TIMUR

Penilaian Stat

JML N SK K

L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
181 153 153 5 5 14 14
134 123 123 2 2 6 6
24 17 17 1 1 4 4
14 9 9 1 1 2 2
68 52 52 4 4 8 8
83 66 66 4 4 8 8
16 10 10 1 1 3 3
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
520 430 0 430 18 0 18 45 0 45
Penilaian Status Gizi
Risiko Ane mia
G O TB/U (Stunting)
L
L P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
7 7 2 2 20 20 0
2 2 1 1 14 14 0
2 2 0 0 4 4 0
2 2 0 0 3 3 0
3 3 1 1 8 8 0
3 3 2 2 11 11 0
2 2 0 0 3 3 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
21 0 21 6 0 6 63 0 63 0
 TAHUN AJARAN : 2017/2018

Mata /penglihatan Telinga / Pendengaran

Risiko Ane mia
LILA (PUTRI) HIPERTENSI Karies Kelainan
Low Vision Buta warna Kaca mata Infeksi Seru men
P Refraksi

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
7
5
3
2
5
2
1

25 0 0 0 0 0 0 0 0
elinga / Pendengaran Modalitas Belajar
Gangguan Mental Emosional
Perilaku Gangguan
Gangguan berisiko Reproduksi Audio Visual
Pendengaran E C H P Pr

40 41 42 43 44 45 46 47 48 49

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Modalitas Belajar Dominasi otak
Kebu garan Jasmani
Penggunaan Pemberian
Otak Kiri - Dirujuk Imunisasi
Kines tetik Otak Kanan Otak Kiri Alat Bantu TTD
Kanan Baik Kurang

50 51 52 53 54 55 56 57 58 59

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Strata UKS
Juml Peserta
Pemberian memiliki buku
GDA LINGKAR
KIE
obat cacing raport M S O P PERUT
kesehatan

60 61 62 63 64 65 66 67 68

0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DISEKOLAH

KAB/KOTA :
TAHUN : 2019/2020 /
Tribulan :
Jumlah sasaran Peserta Jumlah Peserta Didik yang di
Jumlah
Jumlah Didik jaring
Sekolah
No NAMA SEKOLAH Sekolah JML
SMP/MTs yg
SMP/MTs
dijaring L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JULMAH 0 0 0 0 0 0 0
 PROVINSI : JAWA TIMUR

Penilaian S

JML N SK K

L P TOTAL L P TOTAL L P
10 11 12 13 14 15 16 17 18
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Penilaian Status Gizi

K G O TB/U (Stunting)

TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L P

19 20 21 22 23 24 25 26 27
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 TAHUN AJARAN : 2017/2018

Mata /penglihatan
Risiko Ane mia
TB/U (Stunting) LILA (PUTRI) HIPERTENSI Karies Kelainan
Low Vision Buta warna
L P Refraksi
TOTAL
28 29 30 31 32 33 34 35 36
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0
englihatan Telinga / Pendengaran
Gangguan Mental Emosional
Perilaku Gangguan
Gangguan berisiko Reproduksi
Kaca mata Infeksi Seru men
Pendengaran E C H

37 38 39 40 41 42 43 44 45

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Modalitas Belajar Dominasi otak
guan Mental Emosional
Penggunaan
Otak Kiri - Alat Bantu
Audio Visual Kines tetik Otak Kanan Otak Kiri
P Pr Kanan

46 47 48 49 50 51 52 53 54

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Strata UKS
Kebu garan Jasmani Juml Peserta
Pemberian Pemberian memiliki buku
Dirujuk Imunisasi KIE
TTD obat cacing raport M
Baik Kurang kesehatan

55 56 57 58 59 60 61 62 63

0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Strata UKS

GDA LINGKAR
S O P PERUT

64 65 66 67 68

0 0 0 0 0
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DISEKOLAH

KAB/KOTA :
Tahun : 2019/2020
Tribulan :

Jumlah sasaran Peserta Jumlah Peserta Didik yang di

Jumlah Jumlah Sekolah Didik jaring
No NAMA SEKOLAH Sekolah SMA/SMK/MA yg JML
SMA/SMK/MA dijaring
L P L

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
JULMAH 0 0 0 0 0 0
Jumlah Peserta Didik yang di
jaring
JML N SK K
P
L P TOTAL L P TOTAL L
9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Penilaian Status Gizi

K G O TB/U (Stunting)

P TOTAL L P TOTAL L P TOTAL L

18 19 20 21 22 23 24 25 26
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 PROVINSI : JAWA TIMUR

Mata /penglihatan
Risiko Ane mia
TB/U (Stunting) LILA (PUTRI) HIPERTENSI Karies Kelainan
Low Vision
L P Refraksi
P TOTAL
27 28 29 30 31 32 33 34 35
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0
Mata /penglihatan Telinga / Pendengaran
Gangguan Mental Emosional
Perilaku Gangguan
Gangguan berisiko Reproduksi
Buta warna Kaca mata Infeksi Seru men
Pendengaran E C

36 37 38 39 40 41 42 43 44
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Modalitas Belajar Dominasi otak
Gangguan Mental Emosional
Otak Kiri -
Audio Visual Kines tetik Otak Kanan Otak Kiri
H P Pr Kanan

45 46 47 48 49 50 51 52 53
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Kebu garan Jasmani
Juml Peserta
Penggunaan Pemberian
Dirujuk Imunisasi Pemberian TTD KIE memiliki buku
Alat Bantu obat cacing
raport kesehatan
Baik Kurang

54 55 56 57 58 59 60 61 62
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Strata UKS

LINGKAR
GDA
M S O P PERUT

63 64 65 66 67 68
0 0 0 0 0 0