BERITAACARA

PEMUNGUTANDAN PENGHITUNGAN SUARA MODEL

DITEMPATPEMUNGUTANSUARA DALAM C-KWK
PEMILIHANGUBERNUR DAN WAKILGUBERNUR / Halaman 1
BUPATI DAN WAKILBUPATI / WALIKOTADAN WAKIL
WALIKOTA *)TAHUN …………
LOGO HOLOGRAM

Pada hari ini ……………………. tanggal ……………………. bulan ……………. tahun

………………….. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) mengadakan Rapat
Pemungutandan Penghitungan SuaradalamPemilihanGubernurdanWakil Gubernur/Bupati dan
Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota *), yang dihadiri oleh Saksidan/atau Pengawas
Pemilihan Lapangan (PPL)/Pengawas TPS *),bertempat di:

Tempat PemungutanSuara(TPS):Nomor.........Desa/Kelurahan*) :..........................................

Kecamatan :.............................................................................................
Kabupaten/Kota*) :.........................................Provinsi :..................................

KegiatanKPPSdalamRapatPemungutanSuarayangdipimpinolehKetuaKPPSdimulaipukul
07.00s.d 13.00waktusetempatdanRapatPenghitunganSuara dimulaipukul13.00 waktu
setempat,dengan hasilrapat sebagai berikut:
I.DATAPEMILIHDANPENGGUNAAN HAK PILIH
URAIAN LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
(1) (2) (3) (4)
A.DATA PEMILIH
1.PemilihdalamDPT(ModelA3-KWK)

2.PemilihdalamDPPh(ModelA4-KWK)

3.PemilihdalamDPTb/KTP-el/Surat
Keterangan(ModelA.Tb-KWK)
4.JumlahPemilih(1+2+3)

B.PENGGUNA HAK PILIH

1.PenggunahakpilihdalamDPT

2.PenggunahakpilihdalamDPPh

3.PenggunahakpilihdalamDPTb/KTP
atauSuratKeterangan
4.JumlahseluruhpenggunaHakPilih
(1+2+3)

II.DATAPEMILIHDANPENGGUNAAN HAK PILIHDISABILITAS/PENYANDANG CACAT

URAIAN LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
(1) (2) (3) (4)
1.JumlahPemilihdisabilitas
/penyandangcacat
2.JumlahPemilihdisabilitas
/penyandangcacatyang
menggunakanhakpilih

NAMA DAN TANDA TANGAN KELOMPOK PENYELENGGARAPEMUNGUTAN SUARA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
……………. ……………. ……………. ……………. ……………. ……………. …………….

NAMA DAN TANDA TANGAN SAKSIPASANGAN CALON

1 2
NAMA SAKSI : ...................... NAMA SAKSI : ......................

*) Coretyang tidak perlu III.DATA...........

 MODEL
C-KWK
Halaman 2

III.DATA PENGGUNAANSURATSUARA

1. Jumlahsuratsuaray

2. Jumlah surat suara

3. Jumlah surat suara

4. Jumlah surat suara

IV.DATA
JUMLAH
SUARA SAH
DAN TIDAK
SAH

1. JumlahSuaraSahSe

2. JumlahSuaraTidak

3. JumlahSuaraSahda

DemikianBeri
taAcaradibua
tdalam ........
...
(....................
)rangkap
danmasing-
masingdi
tandatangani
oleh
Ketuadan
anggotaKPPS
sertasaksi
pasangancalo
n.

BeritaAcaraini
disampaikan
kepada:
1. 1 (satu)
rangkapberhol
ogramdidalam
kotak untuk
PPK;
2. 1 (satu)
rangkapdiluar
kotak
suarauntuk
KPU
Kabupaten/K
ota
melaluiPPS
dan PPKpada
hariyang
sama;
3. 1 (satu)
rangkap
untuk PPS;
4. 1 (satu) rangkap untuk
PPL/Pengawas TPS;
5. ......(.....................)rangkap untuk
Saksi Pasangan Calon;
6. 1 (satu) rangkap untukdi TPS.
NAMADAN TANDA TANGAN
KELOMPOK
PENYELENGGARAPEMUNGUTAN
SUARA
No. Nama Jabatan

1. Ketua 1....

2. Anggota

3. Anggota 3....

4. Anggota

5. Anggota 5....
6. Anggota

7. Anggota 7....
NAMADAN TANDA
TANGAN SAKSI
PASANGAN CALON

1
NAMA SAKSI : ...................... NAMA SAKSI : ......................

*) Coretyang tidak perlu

 SERTIFIKAT HASILPENGHITUNGANPEROLEHANSUARADITEMPATPEMUNGUTAN SUARA MODEL
DALAMPEMILIHANGUBERNURDANWAKILGUBERNUR/BUPATIDANWAKILBUPATI/ C1-KWK
WALIKOTADANWAKILWALIKOTA*)TAHUN…………….
(diisiberdasarkandataMODELC1.PLANO-KWK)
TPS
LOGOHOLOGRAM
:
Nomo
r…....
……
……
……
……..
Desa/
Kelur
ahan
*) :
……
……
……
……
……
……
Keca
mata
n :
……
……
……
……
……
……
……
Kabu
paten
/Kota
*) :
……
……
……
……
……
……
Provi
nsi
:
……
……
……
……
……
……
……

A.PEROLEHANSUARAP

B.JUMLAHSELURUHSU

C.JUMLAHSUARATIDA

D.JUMLAHSELURUHSU
DANSUARATIDAKS

NAMADA
ANKELOM
ENGGAR
N SUARA

No.

1
 2

NAMADANTAN

NAMA SAKSI.........................

*)Coretyangtidakper
lu
 CATATANHASILPENGHITUNGANPEROLEHANSUARADITEMPATPEMUNGUTANSUARA
DALAMPEMILIHANGUBERNURDANWAKILGUBERNUR/BUPATIDANWAKILBUPATI/ MODELC1.Plano-KWK
WALIKOTADANWAKILWALIKOTA*)TAHUN…………….
T
LOGOHOLOGRAM e
m
p
a
t
P
e
m
u
n
g
u
t
a
n
S
u
a
r
a
(
T
P
S
)
N
o
m
o
r
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
.
.

D
e
s
a
/
K
e
l
u
r
a
h
a
n
*
)
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
.
K
e
c
a
m
a
t
a
n
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
…
 Kabupaten/
Kota*)
………………
………………
………………
………………
……….
Provinsi……
………………
………………
………………
………..

A.RINCIANPEROLEHANSUARAPASANG

NAMAPASANGANCALON

1.NAMAPASANGANCALON

2.NAMAPASANGANCALON

B.JUMLAHSELURUHSUARASAH

C.JUMLAHSUARATIDAKSAH

D.JUMLAHSELURUHSUARASAH
DANTIDAKSAH(B+C)

………………………………………………

NAMADANTANDAT
ENYELENGGARAPEMUN

No. Jabatan

1 Ketua

2 Anggota

3 Anggota

4 Anggota

5 Anggota

6 Anggota

7 Anggota

NAMADANTAND

NamaLengkap
 MODEL
CATATANKEJADIANKHUSUS C2-KWK
DAN/ATAU KEBERATANSAKSIDALAMPELAKSANAAN
PEMUNGUTANDAN PENGHITUNGAN SUARA
DITEMPATPEMUNGUTANSUARADALAMPEMILIHAN
GUBERNUR DAN WAKILGUBERNUR /BUPATI DAN
WAKIL BUPATI / WALIKOTADAN WAKILWALIKOTA*)

TempatPemungutanSuara(TPS):Nomor.....................Desa/Kelurahan*) :.........................................
Kecamatan :......……………………Kabupaten/Kota*) :…...…………………………….
Provinsi :..…………………………………………………………………………….............

Kejadiankhusus/ pernyataankeberatanolehSaksi*)sebagaiberikut:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………...........................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………......................................

…………………………, ........................
KELOMPOKPENYELENGGARA
YANGMENGAJUKANKEBERATAN PEMUNGUTANSUARA
SAKSI, KETUA,

………………………………………… …………………………………………

*) Coretyangtidakperlu

Keterangan:
1.ApabilaterdapatKejadianKhusus,dicatatdanditandatanganiolehKetuaKPPS;
2.ApabilaterdapatpernyataanKeberatanSaksi,dicatatolehSaksidanditandatanganibersamaolehSaksi
danKetuaKPPSpadaharipemungutansuara;
3.ApabilatidakterdapatKejadianKhususdan/ataupernyataanKeberatanSaksi,dicatatdengankalimat
‘NIHILdanditandatanganiolehKetuaKPPS
 MODEL
C3-KWK

Nama

:
SURATPERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH
………………

………………
Yang bertandatangandi bawah ini :
………………

…..

……….........

..................

.Tanggal/B

ulan/Tahu

n Lahir :

………………

………………

………………

…..

……….........

..................

. A l amat

………………

………………

………………

………..

…...............

.............

Atas p

Nama

: ….

……………...

...................

...................

...................

..............

NomorUrut

DPT/DPPh/

DPTb *) :
................TPS: Nomor..........................................................

Desa/Kelurahan *) :

..............................................................................................Menyatakan

bersediamembantumendampingiPemilihtersebutdalammemberikansuarap

ada
Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur / Bupati dan Wakil Bupati /
Walikota dan Wakil
Walikota *)dan bersediamenjaga kerahasiaan
pilihanPemilih yangbersangkutan.

Demikiansuratpernyataaninidibuatdengansesungguhnyadanapabila
dikemudianhari terbukti melanggar pernyataan ini,sayabersediamenerima
segalatuntutan hukum.

…………………….,
............ ……….

Mengetahui Yang Membuat

Kelompok Pernyataan,
Penyelenggar
a
Pemungutan
Suara
K
e
t (……………………………….
u .)
a
,

(........................
...............)

Keterangan :
*) Coretyang tidak perlu.
 MODEL
C4-KWK

Perihal : P
SURAT PENGANTAR P S
e .
n
y
a
m
p
a
i
a
n

B
e
r
i
t
a
A
c
a
r
a

P
e
m
u
n
g
u
t
a
n

S
u
a
r
a

d
a
n

P
e
n
g
h
i
t
u
n
g
a
n

S
u
a
r
a
d
i
T
…………………….., Y
……………………. .........
…
NamaL
engka
Yth.KetuaPPS………....……….. p
FormulirC4-
KWKdibuats
di - ebanyak2(d
…………………………………….. ua)rangkap,
1(satu)rangk
Bersama inidisampaikan dokumen dalam apuntukarsi
pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara pKPPS
di:
Tempat PemungutanSuara(TPS):Nomor..…………
Desa/Kelurahan *) : ..…............…….…........ Kecamatan :
……………….……………………Kabupaten/Kota *) :
….............................................. Provinsi:
…………………………….……………......
……………………………............…………...……........
Dokumen dalam pelaksanaan pemungutan suara dan
penghitungan suara di tempat pemungutan suara,terdiri
dari:
A. FormulirBeritaAcara Pemungutan dan Penghitungan
Suaradi TPS, meliputi:
No Formulir Keterangan
ModelC-KWK
BeritaAcaraPemungutandan PenghitunganS
Berhologram
1.
ModelC1-KWK
SertifikatHasilPenghitunganPerolehanSuara
Berhologram
ModelC1.Plano-KWK
2. CatatanHasilPenghitunganPerolehanSuarad
Berhologram
CatatanKejadianKhususdan/atauKeberatan
3. ModelC2-KWK
PelaksanaanPemungutandanPenghitungan
4. ModelC3-KWK SuratPernyataanPendampingPemilih.
TandaTerimaPenyampaianSalinanBeritaAca
5. ModelC5-KWK ModelC-KWK,danModelC1-KWKkepadaSaksi
TPS.
6. ModelC6-KWK SuratPemberitahuanPemungutanSuarakep
7. ModelC7-KWK DaftarHadirPemilihdi TPS.
8. ModelA3-KWK SalinanDaftarPemilihTetap(DPT).
9. ModelA4-KWK SalinanDaftarPemilihPindahan(DPPh).
10. ModelA5-KWK SuratKeteranganPindahMemilihdiTPSlain.
DaftarPemilihTambahan(DPTb)bagipemilihy
11. ModelA.Tb-KWK hakpilih diTPSmenggunakanKTPElektronika
Keterangan.
B.

Suratsuarayangdigunakan,suratsuaratidakterpakai,da
nsuratsuararusak/salah coblos.
Dokumensebagaimanadimaksuddiatasbesertaalatkelengka
panTPSlainnyadimasukkanke dalamkotak
suaradalamkeadaan tersegel.
Demikianuntuk disampaikan, atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.
YANG N
MENYERAHK a
AN, m
KELOMPOKP a
ENYELENGG L
ARA e
PEMUNGUTA n
NSUARA g
k
a
p
…………… *) Coretyangtidak perlu;
………………
Keterangan:
…………
 MODEL
C5-KWK

TANDA TERIMAPENYAMPAIAN SALINAN

BERITAACARAPEMUNGUTANDAN PENGHITUNGAN SUARADITPS
DALAMPEMILIHANGUBERNUR DAN WAKILGUBERNUR/ BUPATI DAN
WAKILBUPATI/WALIKOTADAN WAKIL WALIKOTA*)

TPS :
Nomor .......................................DESA/KELURAHAN
*) : .................................................. KECAMATAN
: ..................................................
KABUPATEN/KOTA*) : ..................................................
PROVINSI : ..................................................

Saksi PasanganCalon/
No N am a Tanda tangan
PPL/Pengawas TPS

1 ………………... NamaPasanganCalon ………………………...

2 ………………... NamaPasanganCalon ………………………...

3 ………………... PPL/ PengawasTPS ………………………...

............................,...................

YangMenyerahkan,
KetuaKPPS

(……………………………..)

*) Coretyangtidakperlu

Keterangan:
SalinanBeritaAcaraPemungutandan PenghitunganSuaradiTPS,meliputi:ModelC-KWK,
danModelC1-KWK.
 SURATPEMBERITAHUAN MODEL
PEMUNGUTANSUARA C6-KWK
KEPADA PEMILIH

Bersamaini diberitahukanbahwaKelompokPenyelenggaraPemungutanSuara(KPPS) mengundang

Saudara/i…................................................(L/P*)No.UrutdalamDPT:……….,NIK/Identitaslain
…………………………………untukmemberikansuarapadaPemilihanGubernurdanWakilGubernur/
BupatidanWakilBupati/ WalikotadanWakilWalikota*)yangakandilaksanakanpada:
Har i/Tanggal : …………/……………………………………………
Pukul : 07.00s/d13.00
TempatPemungutanSuara(TPS) : Nomor.........Desa/Kelurahan………...…….
Alamat : …….……………...............................................
Tata carapemberiansuara: …………………….,…………………............
Coblos padanomorurut ataufotoatau nama Calon.
KELOMPOKPENYELENGGARA
Peringatan:
Setiap orang dengan sengaja mengaku dirinya PEMUNGUTANSUARA
sebagai orang lainuntukmenggunakanhak pilihnya, KET UA
ataumemberikansuaranya lebihdari1kali, dipidana
denganpidana sesuai Pasal178Adanpasal178B
Undang-Undang10 Tahun 2016. (………………………………..)
Catatan:
-Pemilihwajib membawadan menunjukkanKTPElektronikatau SuratKeteranganDisdukcapil kepada Petugas KPPS
padasaathadir ke TPS.
-Pemilihpenyandang disabilitasdiberikemudahandalam memberikansuara.
--------------------------------------------------------gunting disini----------------------------------------------------------------
Yangmenyerahkan YangMenerima NamaPemilih :....................(L/P*) No.
DPT : ....................
DiterimaTgl.…….……………………
(………………………………….) (……………………………….)
NamaJelas NamaJelas
SURATPEMBERITAHUAN MODEL
PEMUNGUTANSUARA C6-KWK
KEPADA PEMILIH

Bersamaini diberitahukanbahwaKelompokPenyelenggaraPemungutanSuara(KPPS) mengundang

Saudara/i…................................................(L/P*)No.UrutdalamDPT:……….,NIK/Identitaslain
…………………………………untukmemberikansuarapadaPemilihanGubernurdanWakilGubernur/
BupatidanWakilBupati/ WalikotadanWakilWalikota*)yangakandilaksanakanpada:
Har i/Tanggal : …………/…………………………………………..
Pukul : 07.00s/d13.00
TempatPemungutanSuara(TPS) : Nomor.........Desa/Kelurahan………...…….
Alamat : …….……………...............................................
Tata carapemberiansuara :
…………………….,…………………
Coblos padanomorurut ataufotoatau nama Calon.
KELOMPOKPENYELENGGARA
Peringatan:
PEMUNGUTANSUARA
Setiap orang dengan sengaja mengaku dirinya
sebagai orang lain untukmenggunakanhak pilihnya, KET UA
ataumemberikansuaranya lebihdari1kali, dipidana
denganpidana sesuaiPasal178Adanpasal178B
Undang-Undang10 Tahun 2016. (………………………………..)
Catatan:
- Pemilihwajib membawadan menunjukkanKTPElektronikatau SuratKeteranganDisdukcapil kepadaPetugas KPPS
padasaathadir ke TPS.
-Pemilihpenyandang disabilitasdiberikemudahandalam memberikansuara.
--------------------------------------------------------gunting disini----------------------------------------------------------------

No. DPT : ....................

Yangmenyerahkan YangMenerima NamaPemilih : ....................(L/P*)
DiterimaTgl.…….…………………...
(………………………………….) (……………………………….)
NamaJelas NamaJelas
 SURATPEMBERITAHUAN MODEL
PEMUNGUTANSUARA ULANG C6.Ulang-KWK
KEPADA PEMILIH

Bersamaini diberitahukanbahwaKelompokPenyelenggaraPemungutanSuara(KPPS) mengundang

Saudara/i…................................................(L/P*)No.UrutdalamDPT:……….,NIK/Identitaslain
………………………………… untukmemberikan suara ulang pada Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur/ BupatidanWakilBupati/ WalikotadanWakilWalikota*)yangakandilaksanakanpada:
Har i/Tanggal : …………/……………………………………………
Pukul : 07.00s/d13.00
TempatPemungutanSuara(TPS) : Nomor.........Desa/Kelurahan………...…….
Alamat : …….……………...............................................
Tata carapemberiansuara: …………………….,…………………............
Coblos padanomorurut ataufotoatau nama Calon.
KELOMPOKPENYELENGGARA
Peringatan:
Setiap orang dengan sengaja mengaku dirinya PEMUNGUTANSUARA
sebagai orang lainuntukmenggunakanhak pilihnya, KET UA
ataumemberikansuaranya lebihdari1kali, dipidana
denganpidana sesuai Pasal178Adanpasal178B
Undang-Undang10 Tahun 2016. (………………………………..)
Catatan:
-Pemilihwajib membawadan menunjukkanKTPElektronikatau SuratKeteranganDisdukcapil kepada Petugas KPPS
padasaathadir ke TPS.
-Pemilihpenyandang disabilitasdiberikemudahandalam memberikansuara.
--------------------------------------------------------gunting disini----------------------------------------------------------------
Yangmenyerahkan YangMenerima NamaPemilih : ....................(L/P*)
No. DPT : ....................
DiterimaTgl.…….……………………
(………………………………….) (……………………………….)
NamaJelas NamaJelas
SURATPEMBERITAHUAN MODEL
PEMUNGUTANSUARA ULANG C6.Ulang-KWK
KEPADA PEMILIH

Bersamaini diberitahukanbahwaKelompokPenyelenggaraPemungutanSuara(KPPS) mengundang

Saudara/i…................................................(L/P*)No.UrutdalamDPT:……….,NIK/Identitaslain
………………………………… untukmemberikan suara ulang pada Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur/ BupatidanWakilBupati/ WalikotadanWakilWalikota*)yangakandilaksanakanpada:
Har i/Tanggal : …………/…………………………………………..
Pukul : 07.00s/d13.00
TempatPemungutanSuara(TPS) : Nomor.........Desa/Kelurahan………...…….
Alamat : …….……………...............................................
Tata carapemberiansuara :
…………………….,…………………
Coblos padanomorurut ataufotoatau nama Calon.
KELOMPOKPENYELENGGARA
Peringatan:
PEMUNGUTANSUARA
Setiap orang dengan sengaja mengaku dirinya
sebagai orang lain untukmenggunakanhak pilihnya, KET UA
ataumemberikansuaranya lebihdari1kali, dipidana
denganpidana sesuaiPasal178Adanpasal178B
Undang-Undang10 Tahun 2016. (………………………………..)
Catatan:
-Pemilihwajib membawadan menunjukkanKTPElektronikatau SuratKeteranganDisdukcapil kepada Petugas KPPS
padasaathadir ke TPS.
-Pemilihpenyandang disabilitasdiberikemudahandalam memberikansuara.
--------------------------------------------------------gunting disini----------------------------------------------------------------

No. DPT : ....................

Yangmenyerahkan YangMenerima NamaPemilih : ....................(L/P*)
DiterimaTgl.…….…………………...
(………………………………….) (……………………………….)
NamaJelas NamaJelas
 DAFTAR HADIRPEMILIHDI TPS
MODEL C7-KWK
DALAMPEMILIHANGUBERNUR DAN WAKILGUBERNUR /
Halaman1
BUPATI DAN WAKILBUPATI / WALIKOTADAN WAKIL WALIKOTA*)TAHUN .............

Nomor TPS : .............................

Kelurahan/Desa : .............................
Kecamatan : .............................
Kabupaten/Kota : .............................
Provinsi : .............................

No.UrutDPT (A.3- Jenis

Pemilih dalam DPT/DPPh/DPTb
KWK)/DPPh (A.4- kelamin
KWK)/DPTb Tanda Tangan/
No (A.Tb-KWK) Keterangan
Cap Jempol
Nama L P
DPT DPPh DPTb
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.
JUMLAH

*) coretsalahsatu
 MODEL C7-KWK
Halaman2

No.UrutDPT (A.3- Jenis

Pemilih dalam DPT/DPPh/DPTb
KWK)/DPPh (A.4- kelamin
KWK)/DPTb Tanda Tangan/
No (A.Tb-KWK) Keterangan
Cap Jempol
Nama L P
DPT DPPh DPTb
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.
JUMLAH
 MODELC7-KWK
Halaman...
(A.
4-
No.UrutDPT Jenis KWK)/DPTbT
PemilihdalamDPT/DPPh/DPTb
(A.3-KWK)/DPPhkelamin andaTangan
/ No
(A.Tb-
KWK) Keteran
gan
CapJemp
ol
Nama
DPT
DPPh
DPTb
(1)(2)(3l(4)(5)(6)
(7)

25.

26.

27.

dst...
JUMLAH

*)Coretyangtidakpe
rlu

K
1.A e
2p
.p
3. a
4. K
P

S
S
�
ARIEFBUDIMAN