UNIVERSITAS ANDALAS

Evidence – Based Case Report

Manfaat Klonidin pada Pasien Sirosis Hepatis dengan Asites

DISUSUN OLEH :
RISKA SUBHIANTI PUTRI
BP. 2021312013

PROGRAM STUDI MAGISTER KEPERAWATAN

(KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH) FAKULTAS ILMU
KEPERAWATAN UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG TAHUN 2021/2022
 PENDAHULUAN

Asites pada sirosis terjadi akibat peningkatan tekanan porta. Terjadi peningkatan
volume darah pada pembuluh darah splanknik dan penurunan volume intraarteri sistemik
secara relatif. Sistem homeostasis untuk mempertahankan tekanan darah sistemik
menjadi aktif dengan cara mengaktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron. Akibatnya
terjadi retensi cairan dan natrium. Selain itu, hipertensi portal dan dilatasi arteri splanknik
juga mempengaruhi permeabilitas usus sehingga terjadi kebocoran cairan ke dalam
rongga peritoneum. Sistem saraf simpatis juga berperan dalam terjadinya retensi natrium
pada pasien sirosis. Sistem saraf simpatis yang teraktivasi akan merangsang reseptor alfa
1 adrenergik yang menyebabkan berkurangnya aliran darah ke ginjal. Selain itu,
norepineprin meningkatkan reabsorpsi natrium pada tubulus proksimal dan meningkatkan
sekresi renin, aldosteron, dan vasopresin. Dengan demikian, pada pasien sirosis dengan
asites, aktivasi sistem saraf simpatis dan aksis renin-angiotensin-aldosteron (RAA) dapat
menurunkan respons diuretik. Hambatan terhadap aktivasi sistem saraf simpatis dan
sistem RAA dipikirkan dapat memperbaiki respons diuretik.
Klonidin merupakan agen yang berperan sebagai agonis reseptor α2 sentral. Pada
beberapa penelitian menunjukkan klonidin memiliki efek simpatolitik pada pasien
dengan sirosis atau hipertensi. Efek simpatolitik ini yang diharapkan akan mampu
meningkatkan efikasi dan respons diuretik pada pasien sirosis dengan asites.
EBCR ini akan membahas mengenai efek klonidin pada penderita sirosis dengan
asites yang menggunakan diuretik.

ILUSTRASI KASUS
Klien datang kerumah sakit dengan keluhan penurunan kesadaran pada tanggal 01-
10-2021, pada saat pengkajian tanggal 04 Oktober 2021 di dapatkan keadaan klien sedang,
kesadaran composmetis, tidak ada disorientasi (tempat, waktu dan orang), klien mengeluh
nyeri perut, sesak dan perut terasa penuh, batuk sesekali tetapi tidak ada dahak, klien sudah
bisa BAB dengan warna coklat, lunak, konjungtiva anemis, klien tampak lemas, meringis,
klien tampak pucat. TTV TD 90/70 mmHg, N 60x/menit, pernafasan 24x menit, s 36,7 0c,
bunyi jantung I dan II regular, tidak ada suara nafas tambahan, menggunakan nafas dengan
mulut, tidak ada otot bantu nafas, tidak ada cuping hidung, pergerakan dinding dada
simetris, tidak ada edema. Denga hasil USG abdomen didapatkan hasil hati tidak

2
membesar, permukaan tidak rata, parenkhim kasar, pinggir tumpul, vena tidak membesar,
SOL (-), vena portal melebar, kandung empedu dinding tebal, batu tidak ada, pancreas
normal, lien membesar 12,48 cm, ginjal tidak melebar, batu tidak ada, kista tidak ada. Hasil
pemeriksaan labor feces: feses darah segar positif, warna coklat, konsistensi lunak, darah
negative, lender negative, leukosit 0-1, eritrosit 0-1, amuba negative, asceris negative, sisa
pencernaan positif dengan kesimpilan analisi feses dalam batas normal, tes darah samar
feses positif.
Hasil pemeriksaan laboratorium Hb 8,7 mg/dL, Ht 23%, leukosit 8,77, eritrosit 2,34,
trombosit 64, kesan trombositopenia, albumin 2,1, globulin 3,9, total protein 6,0, SGOT 34,
SGPT 11, ureum darah 28, kreatinin darah 0,7, GDS 170, natrium 125, kalium 4.0, klorida
101. Hasil pemeriksaan thorak cor tidak membesar, sinus dan diafragma normal, hilus
normal, kesan : tidak tampak kelainan pada radiografi thorak

MASALAH KLINIS
Apakah terdapat manfaat pemberian klonidin pada pasien sirosis hati dengan asites
yang telah mendapatkan terapi diuretik sebelumnya?

Patient Intervention Comparison Outcome

 Cirrhosis  clonidine plus  diuretic  Improvement
 ascites standard diuretic only

METODE PENELUSURAN
Prosedur pencarian literatur untuk menjawab masalah klinis tersebut adalah
dengan menyusuri pustaka secara on-line dengan menggunakan instrumen pencari
PubMed. Kata kunci yang digunakan adalah kombinasi dari kata-kata “clonidine”,
“cirrhosis” dan “ascites” dengan menggunakan batasan publikasi bahasa Inggris.
Dari penelusuran kepustakaan pada Pubmed, didapatkan 11 artikel. Dua buah
artikel dieksklusi karena hanya merupakan editorial, 2 artikel dieksklusi karena
berbahasa Perancis, 5 artikel dieksklusi karena kurang relevan dengan masalah klinis.
Dengan demikian didapatkan dua buah artikel yang memuat studi mengenai penggunaan
klonidin pada pasien sirosis hepatis dengan asites.

HASIL PENELUSURAN DAN PEMBAHASAN

3
 Terdapat dua studi yang menilai manfaat pemberian klonidin pada pasien sirosis
hepatis dengan asites. Berikut adalah pembahasan mengenai penelitian tersebut.
1. Lenaerts dkk6melakukan penelitian yang dipublikasikan pada tahun 2008 dengan
melibatkan 64 pasien sirosis dengan asites. Diagnosis sirosis ditegakkan
berdasarkan biopsi (28 subjek) atau secara klinis, laboratorium, dan radiologis
(36 subjek). Kriteria inklusi utama studi ini adalah pasien sirosis dengan asites
yang memiliki kadar norepineprin plasma > 300 pg/ml (nilai normal 185-275
pg/ml). Sedangkan kriteria eksklusi adalah apabila kadar bilirubin di atas 4,5
mg/dl, hitung trombosit di bawah 40000 dan kreatinin serum di atas 2 mg/dl.
Pasien yang memiliki riwayat pedarahan saluran cerna karena varises esofagus,
diabetes melitus, dan karsinoma hepatoselular juga dieksklusi.
Enam puluh empat subjek yang terlibat pada studi ini dirandomisasi dan
dibagi menjadi dua kelompok. Kelompok pertama mendapatkan plasebo dua kali
sehari sedangkan kelompok kedua mendapatkan klonidin 0,075 mg dua kali
sehari. Penelitian dilakukan secara double blinded. Selama 8 hari pertama
penelitian, pasien hanya mendapat klonidin atau plasebo. Setelah 8 hari,
spironolakton dengan dosis 200 mg per hari mulai ditambahkan pada kedua grup
selama 10 hari. Setelah itu, dosis spironolakton disesuaikan dengan respons setiap
subjek. Selanjutnya, setiap pasien akan di follow-up di klinik rawat jalan setiap
bulannya. Secara ringkas, alur penelitian dapat dilihat pada gambar 1.

4
 Gambar 1. alur penelitian
Dari 64 subjek, 3 subjek tidak dapat melanjutkan penelitian karena
rendahnya kepatuhan. Dari karakrteristik subjek, tidak didapatkan perbedaan
karakter yang bermakna pada kedua kelompok. Karakteristik dasar subjek dapat
dilihat pada tabel 1.

Pada grup plasebo, tidak diapatkan adanya perubahan pada kadar

neurohormonal, berat badan maupun kondisi hemodinamik sistemik pada 8 hari
pertama sedangkan pada grup klonidin diapatkan adanya penurunan kadar
norepineprin plasma, mean arterial pressure, dan laju jantung secara bermakna
namun tidak didapatkan efek pada natriuresis maupun berat badan.
Setelah 10 hari pemberian kombinasi klonidin dan spironolakton,
didapatkan penurunan kadar renin dan aldosteron, peningkatan ekskresi natrium
dan penurunan berat badan secara bermakna apabila dibandingkan dengan
kelompok yang mendapat spironolakton saja. Hasil pengukuran kadar
neurohormonal, natriuresis, berat badan, dan parameter lain pada kedua kelompok
dapat dilihat pada tabel 2.

5
 Kelompok plasebo memmiliki kebutuhan diuretik yang lebih tinggi
daripada kelompok klonidin. Selain itu, komplikasi terkait terapi diuretik juga
lebih rendah secara bermakna pada kelompok klonidin dibandingkan dengan
kelompok plasebo. Kebutuhan akan parasentesis juga didapatkan lebih tinggi pada
grup plasebo dibandingkan dengan grup klonidin.

Hasil follow up selama tiga bulan menunjukkan bahwa subjek pada

kelompok plasebo lebih cepat kembali dirawat di rumah sakit terkait asites

6
 dibandingkan dengan kelompok klonidin. Dosis diuretik pada juga didapatkan
lebih tinggi pada kelompok plasebo.

Dari studi ini disimpulkan bahwa pada pasien sirosis yang memiliki kadar
norepineprin plasma yang tinggi, pemberian kombinasi diuretik dan klonidin lebih
efektif dibandingkan dengan diuretik saja

2. Singh dkk7 melakukan penelitian yang dipublikasikan pada tahun 2013 dengan
melibatkan 60 pasien sirosis dengan asites refrakter atau rekuren. Studi ini
bertujuan untuk mengetahui efektivitas klonidin, midodrine maupun kombinasi
klonidin dan midodrine pada pasien sirosis dengan asites refrakter atau rekuren.
Diagnosis sirosis pada studi ini ditegakkan berdasarkan gambaran klinis, lab, dan
radiologis dengan atau tanpa biopsi. Adapun yang menjadi kriteria inklusi studi
ini adalah adanya asites refrakter atau rekuren, usia subjek kurang dari 70 tahun,
dan tidak dalam kondisi perdarahan saluran cerna, ensefalopati hepatikum grade
2 ke atas, sindrom hepatorenal, atau infeksi selama satu bulan terakhir. Subjek
dirandomisasimenjadi empat kelompok yaitu kelompok yang hanya mendapat
terapi diuretik standar, kelompok diuretik dengan klonidin, kelompok diuretik
dengan midodrine, dan kelompok yang mendapat kombinasi diuretik, klonidin
dan midodrine. Tidak dilakukan blinding pada studi ini. Subjek pada grup
midodrine mendapat midodrine 7.5 mg tiga kali sehari. Subjek pada grup
klonidin mendapat klonidin 0.1 mg dua kali sehari. Pada subjek yang mendapat

7
midodrine dan klonidin diberikan midodrine 7,5 mg tiga kali sehari dan klonidin
0,1 mg dua kali sehari. Pemberian obat dihentikan saat target end point tercapai.
Keluaran utama yang diharapkan kontrol asites sedangkan keluaran sekunder
yang diamati adalah frekuensi ensefalopati dan komplikasi sirosis lainnya seperti
perdarahan saluran cerna. Respons sempurna tercapai apabila asites dapat
tereliminasi. Respons parsial tercapai bila terdapat asites namun tidak
membutuhkan parasentesis. Pengukuran berbagai parameter dilakukan setelah
satu bulan pemberian intervensi.
Dari karakteristik subjek peneltian, tidak terdapat perbedaan karakteristik
dasar subjek yang bermakna pada keempat kelompok.
Tabel 5. Karakteristik subjek

Dari hasil penelitian studi ini didapatkan keluaran urin dan ekskresi natrium
urin yang lebih tinggi secara bermakna pada kelompok midodrine, klonidin, dan
kombinasi midodrine-klonidin jika dibandingkan dengan terapi diuretik saja.

8
Kadar renin dan aldosteron juga menurun secara bermakna pada kelompok
midodrine, klonidin, dan kombinasi midodrine-klonidin dibandingkan dengan
terapi diuretik saja. Dinilai secara keseluruhan, kelompok midodrine dan
kelompok kombinasi memiliki respons pengobatan yang baik. Kelompok
klonidin, meskipun tidak bermakna secara statistik, juga memiliki respons
pengobatan yang cukup baik. Secara ringkas, hasil penelitian dapat dilihat pada
tabel 6.
Tabel 6. Hasil penelitian

Kelompok midodrine dan kelompok kombinasi midodrine dan klonidin

sama-sama memiliki respons pengobatan yang cukup baik. Namun apabila
dilakukan perhitungan secara statistik, tidak didapatkan perbedaan yang bermakna
antara kelompok midodrine dengan kombinasi.

9
 Dari penelitian ini disimpulkan bahwa pemberian klonidin, midodrine, atau
kombinasi keduanya pada terapi diuretik standar dapat memperbaiki kontrol asites
pada pasien sirosis dengan asites refrakter atau rekuren. Terapi kombinasi
midodrin dan klonidin tidak lebih superior terhadap midodrine atau klonidin saja.

KESIMPULAN
 Penambahan klonidin pada terapi diuretik standar dapat memperbaiki efikasi
diuretik dan pada akhirnya dapat memperbaiki kontrol asites
 Masih diperlukan penelitian dengan jumlah sampel yang lebih besar dan waktu
follow up yang lebih lama.

DAFTAR PUSTAKA
1. Runyon BA. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an
update. Hepatology. 2009; 46(6): 2087-2107.
2. Biecker E. Diagnosis and therapy of ascites in liver cirrhosis. World J
Gastroenterol. 2011; 17(10): 1237-48.
3. Dib N, Oberti F, Cales P. Current management of the complications of portal
hypertension: variceal bleeding and ascites. CMAJ. 2006; 174(10): 1433-43.
4. Bacon BR. Cirrhosis and its complication. In: Longo DL, Fauci AS, editors.
Harrions’s gastroenterology and hepatology. New York: McGraw-Hill; 2010.
429-31.
5. Senousy BE, Draganov. Evaluation and management of patients with refractory
ascites. World J Gastroenterol. 2009; 15(1): 67-80
6. Lenaerts A, Codden T, meunier JC, et al. Effects of clonidine on diuretic response
in ascetic patients with cirrhosis and activation of symphatetic nervous system.
Hepatology 2006: 44; 844-9.
7. Virendra S, Singh A, Singh B, Vijayvergiya R, Sharma N, Ghai A, et al.
Midodrine and clonidine in patients with cirrhosis and refractory ascites: a
randomized pilot study. Am J Gastroenterol. 2013 Feb 19. doi:
10.1038/ajg.2013.9

10