LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. P DENGAN DIAGNOSA MEDIS

POST AMPUTASI OF FINGER

DI RUANG DIPONEGORO RSUD KANJURUHAN

Oleh:

Nama : Mei Masitah Fadlillah H

NIM : 202110461011112

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2021
 FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 20 - 10 - 2021 No. Register : 524202

Jam Pengkajian : 15.15 Tgl. MRS : 20 - 10 - 2021
Ruang/Kelas : Diponegoro

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas
Penanggung Jawab
Nama : Ny. P Nama : Tn. I
Umur : 31 tahun Umur : 36 tahun
Jenis Kelamin : P Jenis Kelamin : L
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pekerjaan : Swasta Proyek
Pekerjaan : Swasta (Proyek Borongan) Alamat : Dampit, Malang
Gol. Darah :- Hubungan dengan Klien : Suami
Alamat : Dampit, Malang

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS
Nyeri karena jatuh tertimpa balok sanggahan asbes atap sehingga 2 jari kanan (telunjuk dan
tengah) terlihat tulangnya

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Px mengeluh sakit nyeri pada jari jari yang di amputasi,serta badan, kaki dan tangan bagian
kanan terasa nyeri disertai seperti kesemutan (geringingen)

III. DIAGNOSA MEDIS

Post Amputasi of finger disertai paraplegia

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien pada tgl 19 oktober 2021 pukul 14.15 mengerjakan pekerjaan proyeknya di
surabaya bersasma suaminya, dan ketika menyanggah balok asbes, seketika balok jatuh
dan menampar badan pasien sepasien hingga terjatuh, ketika jatuh pasien berusaha
membuka mata namun pandangan terlihat seperti buram setelah itu pasien berteriak
meminta tolong kepada suaminya hingga pingsan, pukul 15.00 suaminya membawa
langsung ke rumah sakit Dr. Soetomo Surabaya, di IGD pasien di bersihkan lukanya,
karena di surabaya tidak ada keluarga maka di bawa oleh suaminya ke RSUD Kanjuruhan
melalui IGD, di IGD sampai pada pukul 17.45 dan di pasang infus, setelah itu langsung
di rencakan operasi, setelah operasi pasien di pindahkan ke ruangan pukul 13.45 di ruang
diponegoro atas. Ketika pengkajian pasien mengatakan badanya nyeri semua di bagian
kanan, awal setelah operasi kaki pasien terasa kebas

2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit
V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah
Pola pemenuhan kebutuhan Makan / Minum : 3 kali sehari
nutrisi dan cairan (Makan dan Jumlah : 1 porsi selalu habis,
Minum ) dengan nasi 1-2 centong
terdapat sayur, lauk pauk apa
saja.
Jenis : Nasi dan semua lauk
Pantangan : Tidak ada
pantangan
Kesulitan Makan / Minum :
Tidak bisa minum susu
dirumah sering ngopi dan teh
Di Rumah Sakit
- Makan / Minum : diit
TKTP
- Minum/Infus : RL 2000
cc/24 jam
Pantangan : Tidak ada
Kesulitan Makan / Minum :
Tidak ada, namun harus
pelan- pelan
Usaha Mengatasi kesulitan :
Tidak ada
Nasi tim dan sayur

Usaha Mengatasi kesulitan :

Tidak ada
Pola Eliminasi BAK sehari normal seperti BAK kurang lebih 3-4 dan
BAK : Jumlah, Warna, Bau, biasa tidak ada masalah, bau sehari ganti pampres 1 kali
Masalah, Cara Mengatasi. khas bak 4-5 kali per hari perkiraan urin kurang lebih
500cc

BAB : Jumlah, Warna, Bau,

Konsistensi, Masalah, Cara Sehari sekali setelah bangun
Mengatasi. tidur pagi
BAB (belum BAB)
Pola Istirahat Tidur
- Jumlah/Waktu - Tidur pukul 9 malam – 4 - Tidur malam 4-6 jam
- Gangguan Tidur pagi - Sulit tidur
- Upaya Mengatasi - Tidak ada gangguan tidur - Sering terbangun karena
gangguan tidur - Tidak ada kegerahan dan terasa nyeri
- Apakah mudah terbanguan - Tidak mudah terbangun di luka operasinya
- Jika terbangun berapa - Tidak
menit bisa tertidur lagi - Tidak ada
- Hal-hal yang - Tidak ada, pasien bangun
mempermudah tidur sendiri setelah subuh karena
- Hal-hal yang pasien kerja mulai pukul
mempermudah bangun 04.00 subuh
Pola Kebersihan Diri (PH) - Mandi 2 kali sehari waktu - Pasien mandi selama
- Frekuensi mandi pagi dan malam pulang di rumah sakit di
- Frekuensi Mencuci rambut kerja bantu seka oleh
- Frekuensi Gosok gigi - Mencuci rambut seminggu keluarga (diseka )2
- Keadaan kuku 2 kali kali sehari
- Melakukan mandiri/ - Gosok gigi 1-2 kali sehari - Selama dirumah sakit
dibantu setelah mandi pasien tidak keramas
- Keadaan kuku bersih
- Mandi dilakukan secara

Aktivitas Lain
Aktivitas apa yang dilakukan
klien untuk mengisi waktu
luang ?
mandiri
Melakukan pekerjaan ditempat Pasien bed-rest selama di RS
dia bekerja dan pekerjaan
rumahtangga saat dirumah
-pernah mengikuti PKK namun
setelah pindah ke surabaya
pasien keluar dan menjauh dari
berbagai perkumpulan dan
organisasi

2. Riwayat Psikologi
Pasien tidak memiliki keterbelakangan mental dan mempunyai pikiran yang baik

3. Riwayat Sosial
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga terutama dengan suami. Serta
pasien juga suka mengumpul dengan teman 1 proyek.

1. Riwayat Spiritual
Pasien melakukan sholat jarang-jarang karena terbatas waktu bekerja.

VI. KONSEP DIRI

A. Gambaran diri : pasien mengatakan bahwa menyukai semua bagian tubuhnya dan
bersyukur kepada yang Maha Kuasa.

B. Identitas diri : dalam keluarganya Ny. P sebagai seorang istri dan ibu dari 3 anak.

C. Peran : Ny. P sebagai seorang karyawan yang biasanya melakukan pekerjaan di

tempat kerjanya dan melakukan tugas sbagai istri atau ibu rumah tangga. Hanya saat ini
ada sedikit kekhawatiran tentang bagaimana merawat anak dan suami jika kondisi sakit

D. Ideal diri : pasien mengatakan ingin cepat sehat agar bisa cepat pulang dan merawat
segera bekerja kembali.

E. Harga diri : pasien mengatakan bahwa dengan sakitnya yang diderita saat ini merasa
tidak malu pada orang lain karena menurut pasien bahwa ini semua ujian dari yang Maha
Kuasa.

V. PEMERIKSAAN FISIK (28/04/2021)

A. Keadaan Umum
Pasien tampak lemah dengan GCS 456

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital (13 -09 -2021)

SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN
TD : 96/70 mmhg TD : 90/86 mmhg
N : 88/ menit N : 104/ menit
RR : 20x/ menit RR : 20x/ menit
S : 36,5 C S : 36,5 C
Spo2 : 98%. Spo2 : 98%
3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata (+), Kelopak mata/palpebra oedem (- ), ptosis/dalam
kondisi tidak sadar mata tetap membuka (- ), peradangan (- ), luka (- ), benjolan (- ), Bulu
mata rontok atau tidak, Konjunctiva dan sclera perubahan warna (anemis / an anemis),
Warna iris (hitam, hijau, biru), Reaksi pupil terhadap cahaya (miosis/midriasis), Pupil
(isokor / an isokor), Warna Kornea putih.
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah
pembengkokan atau tidak). Amati meatus : perdarahan (-), Kotoran (- ), Pembengkakan
(- ), pembesaran / polip (- ), menggunakan Oksigen nasal 3-5 lpm
c. Mulut
Amati bibir : Tidak ada Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis, atau
labiopalatoscisis), warna bibir pink , lesi (- ), Bibir pecah ( + ), Amati gigi, gusi, dan
lidah : Caries (+), Kotoran (-), Gigi palsu (-), Gingivitis (- ), Warna lidah, Perdarahan (- )
dan abses (- ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing : (tidak )
d. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk normal Ukuran normal Warna normal, lesi (- ),
nyeri tekan (- ), peradangan (- ), penumpukan serumen (- ). Dengan otoskop periksa
membran tympany amati, warna putih, transparansi (-) perdarahan (- ), perforasi (- ).
e. Keluhan lain:
Tidak Ada keluhan

1. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher

a. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (dolicephalus/lonjong, Brakhiocephalus/ bulat), kesimetrisan
(+ ). Hidrochepalus (- ), Luka ( - ), darah ( -), Trepanasi ( - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)
b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( - ), jaringan parut ( - ),
perubahan warna ( - ), massa ( - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( - ), pembesaran kelenjar tiroid ( - ), posisi trakea
(simetris/tidak simetris), pembesaran Vena jugularis ( - )
c. Keluhan lain: bagian leher menggunakan servical neckcollar

2. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
- Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
- Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis) - Normal
- Bentuk dada (simetris / asimetris),
- keadaan kulit ? baik tidak ada lesi
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta (+ ), retraksi suprasternal ( - ),
Sternomastoid (- ), pernafasan cuping hidung (- ).
- Pola nafas : -
- Amati : cianosis ( - ), batuk (produktif / kering / darah )
- Keluhan lain : tidak ada

PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak
sama).

PERKUSI
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
 AUSKULTASI
- Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih /
halus / kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( - ), Egophoni ( - ), Pectoriloqui ( - )
- Suara tambahan Terdengar : Rales ( - ), Ronchi ( - ), Wheezing ( - ), Pleural
fricion rub ( - ), bunyi tambahan lain tidak ada
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : tidak ada keluhan

b. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis ( - ), pelebaran ........cm
PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ICS II ( N = ICS II )
Batas bawah : ICS V ( N = ICS V)
Batas Kiri : N = ICS V Mid Clavikula Sinistra ( N = ICS V Mid Clavikula
Sinistra)
Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )
Keluhan lain terkait dengan jantung : tidak ada keluhan

3. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen : (cembung/cekung/datar ), Massa/Benjolan (- ), Kesimetrisan ( + ),
Bayangan pembuluh darah vena (-)
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus 12 x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )

PALPASI
Palpasi Hepar : diskripsikan :Nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - ), perabaan (keras / lunak),
permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam)
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya (besar normal,
intensitas echo parenchyma normal, tidak ada masa)
Palpasi Appendik : tidak ada nyeri tekan di Mc Burney
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( - ), pembesaran ( - ). (N = ginjal
tidak teraba).
PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Abdomen : -

4. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

a. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( - ),eritema ( - ), keputihan ( - ),
peradangan ( - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( - )
b. Keluhan lain:
keputihan
8. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang
Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung, Apakah terdapat kelainan bentuk tulang
belakang, Apakah terdapat deformitas pada tulang belakang, apakah terdapat fraktur atau
tidak, adakah nyeri tekan. (Terasa nyeri karena pasca jatuh)
 Keluhan lain:

2. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
a.Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (-), fraktur (-) lokasi fraktur
…, jenis fraktur…… kebersihan luka……, terpasang Gib ( - ), Traksi ( - )

b.Palpasi
- - 5
Oedem : Lingkar lengan : Lakukan uji kekuatan
+
otot : - 5
c.Keluhan lain: bagian kaki kanan tangan kanan lemah, terasa kaku
jika ingin digerakan, kedua jari tangan kanan post amputasi
3. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan
Uji ketajaman pendengaran :Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang /
lateralisasi kanan / lateralisasi kiri, Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah / sama
dibanding dengan hantaran udara, Uji swabach : memanjang / memendek / sama
Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan.
Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan.
Keluhan lain:

5. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

o Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD ............. OS ............
o Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan ( Baik / Kurang )
o Pemeriksaan lapang pandang : Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
o Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri …………, dengan palpasi taraba ……
o Keluhan lain:

2. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

a.Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka mata 4
Menilai respon Verbal 5
Menilai respon motorik 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis / Apatis /
Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
b.Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( -), nyeri kepala ( -), kaku kuduk ( -), mual –muntah ( +)
kejang ( -) penurunan tingkat kesadaran ( -)
c.Memeriksa nervus cranialis
Nervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ), Nervus III -
Ocumulatorius, Nervus IV- Throclearis, Nervus V – Thrigeminus, Nervus VI-Abdusen,
Nervus VII – Facialis, Nervus VIII- Auditorius, Nervus IX- Glosopharingeal, Nervus X
– Vagus, Nervus XI- Accessorius, Nervus XII- Hypoglosal
d.Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( -) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh
klien ( -)
e.Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul , benda tajam. Menguji sensai panas / dingin,
kapas halus, minyak wangi.
f.Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis : R.Bisep, R. Trisep, R. Brachioradialis, R. Patella, R. Achiles

Reflek Pathologis, Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus

tertentu. Yang diperiksa adalah R. Babinski, R. Chaddok, R.Schaefer, R. Oppenheim, R.
Gordon, R. Bing, R.Gonad.
g.Keluhan lain yang terkait dengan Neurologis : Tidak Ada Keluhan
4. Pemeriksaan Kulit/Integument
a. Integument/Kulit
Inspeksi : Adakah lesi ( - ), Jaringan parut ( - ), Warna Kulit, Bila ada luka bakar
dimana saja lokasinya, dengan luas : .............. %, cyanotik ( + / -)
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor/Kelenturan(baik/jelek ), Struktur
(keriput/tegang), Lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan ( - ) pada daerah mana?
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer : Makula ( - ), Papula ( - ) Nodule ( - ) Vesikula ( - )
2. Tipe Sekunder : Pustula (-), Ulkus (-), Crusta (-), Exsoriasi (-), Scar (-), Lichenifikasi
(- )
Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( - ), Hiperpigmentasi ( - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi (- ), Tatto (- ), Haemangioma (-), Angioma/toh (-), Spider
Naevi (- ), Striae (-)
b.Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak), Bau …. rontok (-), warna ..........
Alopesia ( - ), Hirsutisme ( - ), alopesia ( - )
c.Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk, dan kebersihan kuku, CRT kembali dalam >3
detik
d.Keluhan lain:

14. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik (tanggal ……../……./20…)

A. DARAH LENGKAP (25-03-2021)
Leukosit : 9,850 sel/cmm ( N : 4.800 – 10.800 / µL )
Eritrosit : 4.37 /cmm. ( N : 3 juta – 6 juta µL )
Trombosit : 268.000 sel/cmm ( N : 150.000 – 400.000 / µL )
Haemoglobin : 13.7 gr/dl ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : 42.6gr/dl ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
B. KIMIA DARAH
Ureum : 20 ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : 0.85 ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT : 21 ( N : 2 – 17 )
SGPT : 26 ( N : 3 – 19 )
BUN : .............. ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : .................... ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : .................... ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )
GD puasa : ................... ( N : 100 mg/dl )
GD 2 jpp : .................... ( N : 140 – 180 mg / dl )
Gds : 111 ( N : <200 mg/dl)
C. ANALISA ELEKTROLIT
Natrium : ............ ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : ............ ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : ........................... ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium ion : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )
D. PEMERIKSAAN LAB LAIN
E. PEMERIKSAAN RADIOLOGI :
VII. TINDAKAN DAN TERAPI

Tindakan apa saja yang sudah dilakukan untuk menolong keselamatan klien dan terapi
farmakologis (obat-obatan) apa saja yang sudah diberikan.
- Inf RL : 20 tetes/mnt s/d 12 jam post op
- Inj. Cefrtiaxone 2x1
- inj. keterolac 3x30 mmg
- inj. ranitidin 3x1
- inj. Meticobalamin 2x1 inj IM / drip Infus
- inj. Methyl 2x1

TTD PERAWAT

( Mei Masitah Fadlillah H)

 ANALISA DATA PASIEN Ny. P
DATA MASALAH DIAGNOSA
PENYEBAB
(Tanda mayor & minor) KEPERAWATAN KEPERAWATAN
Ds: Agen Pencedera Nyeri Akut Nyeri Akut b/d Agen
Fisik (D : 0077) Pencedera Fisik d/d
- Px mengeluh nyeri
tangan (jari yang post Terdapat luka bekas operasi
amputasi) tertutup kasa hepafik di jari
- Px mengatakan tangan kanan,skala nyeri 8,
punggung nyeri sekali Px tampak sering meringis
Do : hingga menangis

- Terdapat luka bekas

operasi tertutup kasa
hepafik di 2 jari
tangan kanan
- Px Nampak meringis
kesakitan sampai
mennagis dengan
nyerinya
- Nadi 104x/mnt
- Px tampak sering
meringis
PQRST:
- P: Post Amputasi dan
Post jatuh
- Q: Tajam (seperti
ditusuk – tusuk skring
skring)
- R: bagian punggung
dan nyeri 2 jari
ditangan kanan
- S: 8
- T: biasanya tiba-tiba
muncul dan hilang
sendiri
- Nyeri akan hilang bisa
dibuat istirahat

DS: Nyeri Gangguan Gangguan Mobilitas Fisik

Mobilitas Fisik (D.0054) b/d Nyeri d/d Px
- Pasien mengeluh kaki (D.0054) Nampak gelisah dan
kanan dan tangan
meringis kesakitan, Pasien
kanan awal terasa
kebas dan skerang Nampak merintih
sulit untuk digerakan
kayak njarem
- Pasien mengeluh
kepanasan (kegerahan)
Do :
- Px Nampak gelisah
dan meringis kesakitan
- Pasien Nampak
merintih

DS: Kesulitan jatuh Gangguan Pola Gangguan pola tidur

tertidur Tidur (D.000198) (D.000198) b/d kesulitan
- Pasien mengatakan
jatuh tertidur d.d nyeri akut
sulit tidur ketika
dirumah sakit karena
terbangun nyerinya
dan karna suasana
 rumah sakit yang
belum adaptasi
- Pasien mengatakan
sulit memejamkan
mata, namun jika nyeri
dipaksa paksa untuk
merem biar tidur,
namun sebenarnya
tidak bisa tidur
- Pasien jika tidur suka
bangun bangun sendiri
DO:
_ pasien tampak mata
merah kurang tidur
- Pasien tampak lemas
dan lelah karena tidak
bisa tidur
- Pasien sering
mengeluh ngantuk tapi
tidak bisa tidur

Diagnosa Keperawatan berdasarkan Prioritas:

1. Nyeri Akut (D.0077) b/d Agent pincdera fisik
2. Gangguan Mobilitas Fisik b/d Nyeri (D0054)
3. Gangguan pola tidur (D.000198) b/d kesulitan jatuh tertidur
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. P
Diagnosa Jam
No LUARAN INTERVENSI Hari/ Tgl Implementasi Hari/ Tgl Evaluasi Ttd
Keperawatan
Nyeri Akut b/d Setelah dilakukan Manajemen nyeri 21/10/2021 13.30 Observasi 21/10/21 S: px mengatakan
1. agen pencedera tindakan (I.08238) 1. Mengidentifikasi Jam : nyeri berkurang
fisik (D.0077) keperawatan 1x24 Observasi lokasi, karakteristik, 14.25 sedikit skala 7
jam, diharapkan 1. Identifikasi lokasi, durasi, frekuensi, kualitas, O:
tingkat nyeri karakteristik, durasi, intensitas nyeri Pasien tampak bisa
(L.08066) frekuensi, kualitas, 2. Mengidentifikasi mengatasi tangisannya
- Keluhan nyeri intensitas nyeri reaksi nyeri non-verbal dengan relaksasi nafas
menurun 2. Identifikasi reaksi 3. Memonitor dalam
mejadi ringan nyeri non-verbal kerberhasilan terapi - P : nyeri post operasi
- TTV dalam 3. Monitor kerberhasilan komplementer yang - Q : nyeri seperti
batas normal terapi komplementer diberikanmonitor efek ditusuk benda tumpul
yang diberikan samping pemberian
4. monitor efek samping analgesik - R : pada bagian
pemberian analgesik Teraupetik payudara sebalah
Teraupetik 1. Mengajarkan teknik kanan
1. Berikan teknik non- distraksi relaksasi
farmakologi untuk ( nafas dalam, Istigfar ) - S : skala nyeri 7
mengurangi nyeri untuk mengurangi nyeri
2. Fasilitsi istirahat dan 2. Memfasilitsi istirahat 21/10/21 - T : nyeri hilang
tidur dan tidur dengan Jam 15.00 timbul
memberikan posisi
A: Masalah teratasi
Edukasi yang nyaman Setengah
sebagian
1. Anjurkan menggunkan duduk atau miring
analgesic secara tepat
Edukasi
1. Menganjurkan A: Masalah teratasi
menggunkan analgesic sebagian
secara tepat

Kolaboratif
 1. Berkolaborasi dengan P: Lanjutkan
tim medis dalam pemberian Intervensi
terapi obat analgetik Observasi : 1 & 3
Terapeutik : 2
Kolaboratif : 1

2 Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi 21/09/21 12.00 - Mengidentifikas 21/09/21 S:

Mopbilitas tindakan Observasi : i adanya nyeri Jam : - px mengatakan
Fisik b/d Nyeri keperawatan 1. Identifikasi atau keluhan 08.00 sedikit lebih
selama 3x24 jam, adanya nyeri atau terbantu untuk
fisik ( px
diharapkan masalah keluhan fisik menggerakan
pasien dapat lainnya megatakan nyeri kakinya
teratasi dengan 2. Identifikasi pada bagian - px mengatakan
kriteria hasil : toleransi fisik perut bawah dan sudah sedikit lebih
Mobilitas Fisik : melakukan px merasakan baik
- Pergerakan pergerakan sakit ketika O :
ekstermitas 3. Monitor bergerak) TTV
meningkat frekuensi jantung TD: 100/70
- Memonitor
dan tekanan - Tidak merintih dan
- Rentan gerak kondisi umum
darah sebelum kepanasan
(ROM) memulai selama berkurang
meningkat mobilisasi melakukan
- Nyeri menurun 4. Monitor kondisi mobilisasi A:
umum selama (pasien kesulitan
Kelemahan fisik melakukan Masalah teratasi
menurun merubah posisi,
mobilisasi
pasien tampak P: lanjutkan
Terapeutik :
1. Fasilitasi aktifitas meringis saat intervensi
mobilisasi dengan dibantu untuk
alat bantu (mis. miring kanan
Pagar tempat dan kiri)
tidur) - Meminta pasien
 2. Fasilitasi untuk latihan
melakukan miring kanan
pergeralkan, jika dan kiri agar
perlu
dapat
3. Libatkan keluarga
untuk membantu mempercepat
pasien dalam pemulihan.
meningkatkan
pergerakan - Meminta keluarga
Edukasi : untuk membantu
1. Jelaskan tujuan pasien saat
melakukan latihan
dan prosedur
miring kanan dan
mobilisasi kiri
2. Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini

Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis.
Duduk ditempat tidru,
duduk disisi
3 Gangguan pola Setelah dilakukan Dukungan tidur (I. 21/10/2021 14.00 1. memberikan terapi 21/10/2021 S: Pasien mengatakan
tidur tindakan 05174) Observasi: murotal 20.00 masih merasa sedikit
(D.000198) b/d keperawatan 3x24 1. Idetifikasi aktivitas 2. memberi bantuan terapi cemas dengan
kesulitan jatuh jam, diharapkan dan tidur dengan minum susu dan kondisinya saat ini
tertidur status kenyamanan 2. Idetifikas faktor membantu menyuapi susu jadi semakin sulit
dengan kriteria penganggu tidur tidur
hasil: 3. Identifikasi makanan
1.Keluhan tidak dan minuman yang O: -Pasien tampak
nyaman 4 (cukup menganggu tidur gelisah
menurun)
2. Keluhan sulit A: Masalah belum
 tidur 4 (cukup teratasi
menurun)
3. Gatal 4 (cukup P: Lanjutkan
menurun) intervensi 1,2,3
4. Pola tidur 4
(cukup membaik)

HARI KEDUA
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. P
Diagnosa Jam
No LUARAN INTERVENSI Hari/ Tgl Implementasi Hari/ Tgl Evaluasi Ttd
Keperawatan
Nyeri Akut b/d Setelah dilakukan Manajemen nyeri 22/10/2021 13.30 Observasi 22/10/21 S: px mengatakan
1. agen pencedera tindakan (I.08238) 4. Mengidentifikasi Jam : nyeri berkurang
fisik (D.0077) keperawatan 1x24 Observasi lokasi, karakteristik, 14.25 sedikit skala 5
jam, diharapkan 5. Identifikasi lokasi, durasi, frekuensi, kualitas,
tingkat nyeri karakteristik, durasi, intensitas nyeri O:
(L.08066) frekuensi, kualitas, 5. Mengidentifikasi TTV
- Keluhan nyeri intensitas nyeri reaksi nyeri non-verbal TD : 110/70 mmhg
menurun 6. Identifikasi reaksi 6. Memonitor N : 100/ menit
mejadi ringan nyeri non-verbal kerberhasilan terapi RR : 20x/ menit
- TTV dalam 7. Monitor kerberhasilan komplementer yang
S : 36,5 C
batas normal terapi komplementer diberikanmonitor efek
yang diberikan samping pemberian Spo2 : 98%.
8. monitor efek samping analgesik
- P : nyeri post operasi
pemberian analgesik Teraupetik
Teraupetik 3. Mengajarkan teknik - Q : nyeri seperti
3. Berikan teknik non- distraksi relaksasi ditusuk benda tumpul
farmakologi untuk ( nafas dalam, Istigfar )
mengurangi nyeri untuk mengurangi nyeri - R : pada bagian
4. Fasilitsi istirahat dan 4. Memfasilitsi istirahat payudara sebalah
 tidur dan tidur dengan kanan
memberikan posisi
Edukasi yang nyaman Setengah - S : skala nyeri 5
1. Anjurkan menggunkan duduk atau miring
analgesic secara tepat - T : nyeri hilang
Edukasi timbul
2. Menganjurkan
menggunkan analgesic A: Masalah teratasi
secara tepat sebagian

Kolaboratif
1. Berkolaborasi dengan P: Lanjutkan
tim medis dalam pemberian Intervensi
terapi obat analgetik Observasi : 1 & 3
Terapeutik : 2
Kolaboratif : 1

2 Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi 22/09/21 12.00 - Mengidentifikas 22/09/21 S:

Mopbilitas tindakan Observasi : i adanya nyeri Jam : - px tampak bisa
Fisik b/d Nyeri keperawatan 5. Identifikasi atau keluhan 13.00 menggerakan
selama 3x24 jam, adanya nyeri atau tangan kanannya
fisik ( px
diharapkan masalah keluhan fisik
pasien dapat lainnya megatakan nyeri O :
teratasi dengan 6. Identifikasi pada bagian
kriteria hasil : toleransi fisik perut bawah dan - Tidak merintih dan
Mobilitas Fisik : melakukan px merasakan kepanasan
- Pergerakan pergerakan sakit ketika berkurang
ekstermitas 7. Monitor bergerak)
meningkat frekuensi jantung A:
- Memonitor
dan tekanan
- Rentan gerak kondisi umum Masalah teratasi
darah sebelum
(ROM) memulai selama
meningkat mobilisasi melakukan P: Hentikan intervensi
 - Nyeri menurun 8. Monitor kondisi mobilisasi
umum selama (pasien kesulitan
Kelemahan fisik melakukan merubah posisi,
menurun mobilisasi
pasien tampak
Terapeutik :
4. Fasilitasi aktifitas meringis saat
mobilisasi dengan dibantu untuk
alat bantu (mis. miring kanan
Pagar tempat dan kiri)
tidur) - Meminta pasien
5. Fasilitasi untuk latihan
melakukan
miring kanan
pergeralkan, jika
perlu dan kiri agar
6. Libatkan keluarga dapat
untuk membantu mempercepat
pasien dalam pemulihan.
meningkatkan
pergerakan - Meminta keluarga
Edukasi : untuk membantu
3. Jelaskan tujuan pasien saat
dan prosedur melakukan latihan
mobilisasi miring kanan dan
kiri
4. Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini

Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis.
Duduk ditempat tidru,
duduk disisi
3 Gangguan pola Setelah dilakukan Dukungan tidur (I. 22/10/2021 14.00 1. membantu menyiapkan 22/10/2021 S: Pasien mengatakan
tidur tindakan 05174) Observasi: murotal pasien 20.00 semalam tidur
(D.000198) b/d keperawatan 3x24 1. Idetifikasi aktivitas nyenyak dengan suara
kesulitan jatuh jam, diharapkan dan tidur murotal
tertidur status kenyamanan 2. Idetifikas faktor
dengan kriteria penganggu tidur O: -Pasien tampak
hasil: 3. Identifikasi makanan gelisah
1.Keluhan tidak dan minuman yang
nyaman 4 (cukup menganggu tidur A: Masalah belum
menurun) teratasi
2. Keluhan sulit
tidur 4 (cukup P: Lanjutkan
menurun) intervensi 1,2,3
3. Gatal 4 (cukup
menurun)
4. Pola tidur 4
(cukup membaik)