PASIEN SAFETY KELOMPOK 5

Kejadian tahun 2018

Di VK RS ada 3 orang bidan yang sedang dinas, ada bidan senior, bidan middle da
nada bidan junior yang masih training 1bulan baru masuk, terdapat 2 orang pasien,
dengan masing masing obat dan alat yang sudh disiapkan dimeja mayo sendiri-sendiri
seuai dengan kebutuhan pasien,
1. Pasien no. 1
Pasien di tirai satu adalah pasien dengan inpartu yang baru saja partus spontan oleh
bidan middle setelah bidan middle selesai membantu persalinan dengan bidan senior
dan bidan junior sebagai asisten kemudian bidan midlle mencuci alat dibelakang
diruang spullhock, kemudian bidan senior membereskan pasien tirai satu.
2. Pasien no. 2
Pasien tirai dua adalah pasien dengan PEB yang observasi persalinan spontan namun
tidak ada kemajuan dan sedang masuk MgSo4 maintenance.
Tiba-tiba DPJP dari pasien tirai dua telephone dan diangkat oleh bidan senior, DPJP
pasien tirai dua memberi advis untuk dipersiapkan SC Cito untuk tirai no. 2,
kemudian bidan senior menyampaikan advis kepada bidan junior untuk mencukur
dan memasang kateter dulu pasien tirai 2, selagi bidan senior membereskan pasien
tirai satu dan bidan middle untuk membereskan alat (instrument), kemudian bidan
junior menjelaskan kepada pasien bahwa pasien akandilakukan sccito, dicukur diarea
perut sampai pubis dan akan dilakukan pemasangan kateter, pasien setuju, setelah
selesai semua memasang kateter pasien tirai 2 mengeluh panas didaerah pemasangan
kateter, kemuadian bidan senior menjelaskan kepada pasien tirai dua bahwa hal
tersebut wajar mungkin pasien merasa tidak nyaman saja, pasien mengerti. Kemudian
pasien memanggil bidan lagi untuk mengeluhkan panas setelah bidan senior datang
melihat muka pasien yang merah kemudian mata berkaca-kaca, bidan senior langsung
melihat flacon yang digunakan untuk balon kateter, ternyata flacon tersebut adalah
flacon MgSo4 kemudian bidan senior memanggil bidan junior untuk konfirmasi
apakah bidan junior memasukan mgso4 kedalam balon kateter, bidan junior
mengatakan tidak tahu, kemudian setelah dilihatkan benar tidak flacon MgSo4
tersebut adalah bekas pemasangan kateter ternyata iya, kemudian bidan senior
memanggil bidan middle akhirnya bidan middle membantu melepas kateter yang
sudah terpasang, panas yang dikeluhkan pasien makin berkurang dan hilang setelah
kateter dilepas dan kemudian pemasangan kateter dilakukan di ruang OP.
10 Prinsip Pemberian Obat
1. Salah Pasien

Pasien merupakan seseorang yang menerima perawatan medis dari tenaga

kesehatan sehingga tenaga kesehatan memerlukan ketelitian dalam
mengidentifkasi pasien. Mulai dari pemberian obat, pengambilan sampel
darah, maupun perawatan ekstra lainnya. Perawatan tepat pasien akan
meningkatkan angka harapan hidup pasien tersebut. Bidan seharusnya selalu
memastikan identitas pasien sebagai bentuk keselamatan pasien. Identitas
yang diberikan adalah nama, umur, jenis kelamin dan keluhan mereka.
Sekarang, sudah ada gelang pasien, di mana setiap warna mewakili kondisi
dan keadaan pasien.

Pada kasus ini tidak terdapat kesalahan dalam identifiikasi pasien yang
dilakukan oleh bidan, bidan tidak salah dalam mengidentifikasi pasien yang
akan diberikan tindakan pemasangan kateter untuk tindakan SC.

2. Salah Obat

Keselamatan pasien berdasarkan berkaitan dengan pemberian obat merupakan

salah satu bentuk pelayanan yang bertujuan agar obat yang diperlukan tersedia
setiap saat dibutuhkan, dalam jumlah yang cukup, mutu terjamin dan harga
yang terjangkau untuk mendukung pelayanan. Keselamatan pasien dalam
pemberian obat oleh Bidan.

Pada kasus ini terjadi kesalahan dalam pemberian obat yaitu kesalahan dalam
mengidentifikasi obat yang akan dimasukan dan berdampak pada pasien, yaitu
kesalahan bidan dalam pemberian MgSo4 yang seharusnya bidan memberikan
Aquabides sehingga pasien merasakan panas pada bagian vaginanya.
Seharusnya sebelum bidan memberikan obat bidan harus berhati-hati dan
lebih teliti serta memastikan label botol atau kemasan diperiksa minimal
sebanyak 3 kali sebelum diberikan pada pasien.

3. Salah Dosis
Tidak terdapat kesalahan pada aspek ini karna tidak ada hubungan berapa
banyak dosis yang diperlukan dalam pemasangan kateter yang merupakan
tindakan pramedikasi sebelum dilakukan Operasi SC
4. Salah Rute
Terdapat kesalahan dalam rute pemberian obat yang mana seharusnya MGSo4
diberikan untuk pengobatan pasien dengan indikasi PEB dan diberikan dengan
dicampur dalam cairan RL 500ml namun karna kesalahan dan kurang teliti
bidan junior sehingga MGSo4 digunakan untuk mengisi balon kateter yang
berguna untuk mengunci selang kateter agar tidak terlepas yang mana
seharusnya menggunakan cairan aquadest 10ml, dan akhirnya pasien
merasakan keluhan panas pada uretra nya.

5. Salah waktu dan frekuensi

Tidak ada kesalahan dalam aspek ini karena waktu dan pemasangan kateter ini
dilakukan sekali dan tidak berhubungan dengan obat yang digunakan serta
efek samping yang dirasakan ibu

6. Salah dokumentasi
Tidak ada kesalahan dalam aspek ini karena dokumentasi dilakukan sesuai
dengan tindakan yang diberikan, serta penggunaan obat yang dipakai tidak
ada pendokumentasian sebelumnya

7. Salah pengkajian riwayat pengobatan

Tidak terdapat kesalahan pada aspek ini karena pemasangan kateter tidak lah
berhubungan secara langsung dengan riwayat pengobatan yang dilakukan
sebelumnya, karena riwayat pengobat sebelumnya dilakukan melalui
parenteral dan oral, sedangkan pemasangan kateter adalah tindakan
pramedikasi sebelum dilakukan OPerasi SC

8. Inform Consent
Terdapat kesalahan pada aspek ini karena inform concent yang dilakukan
pada pasien tirai 2 adalah tindakan SC cito dimana sebelumnya ada pra
medikasi yaitu pemasangan kateter dimana pada saat itu bidan menjelaskan
prosedur pemasangan kateter dan pencukuran pubis, pada pemasangan kateter
yang benar adalah menggunakan cairan aquabidest dan tidak menimbulkan
efek panas namun pada kenyataannya bidan menggunakan MGSo4 yang
menyebabkan efek panas pada daerah pemasangan kateter.
9. Salah Interaksi dan Evaluasi Obat
Tidak terdapat kesalahan dalam memberikan advise kepada bidan junior.
Advis sudah benar guna persiapan SC Cito untuk pasien tirai 2 dilakukan
pencukuran rambut area perut hingga pubis dan memasang kateter. Terdapat
kesalahan pemberian obat saat pemasangan kateter yang seharusnya
menggunakan aquadest 10 ml tetapi diberikan MGSO4 sehingga obat
berinteraksi dan pasienpun mengeluh panas.

Magnesium sulfat tersedia dalam bentuk garam (garam Epsom). Suntik

intravena maupun intramuskular, serta melalui infus. Pemberian obat harus
diberikan oleh petugas medis atau dokter. Dokter juga akan memantau
pernapasan, tekanan darah, dan fungsi ginjal selama magnesium sulfat
diberikan.

10. Benar Pendidikan Kesehatan tentang Obat

Pendidikan Kesehatan tentang obat sangat diperlukan baik untuk tenaga medis
maupun untuk pasien. Dalam kasus tersebut, tenaga medis (bidan junior) perlu
belajar lagi dan paham terkait advis yang diamanahkan sehingga kasus salah
pemberian obat tidak terulang kembali. Apabila masih ragu, lebih baik
bertanya dengan bidan senior yang sudah berpengalaman. Komunikasi antara
bidan junior kepada pasien sudah bagus sehingga pasien tahu apabila akan
dilakukan tindakan cukur rambut pubis dan pemasangan kateter.
 PEMASANGAN KATETER

Alat dan Bahan Pemasangan kateter

1. Handshoen steril
2. Handschoen on steril
3. Kateter steril sesuai ukuran dan jenis
4. Urobag
5. Doek lubang steril
6. Jelly
7. Lidokain 1% dicampur jelly ( perbandingan 1 :1 ) masukkan dalam spuit
( tanpa jarum )
8. Larutan antiseptic + kassa steril
9. Perlak dan pengalas
10. Pinset anatomis
11. Bengkok
12. Spuit10 cc berisi aquades
13. Urinal bag
14. Plester / hypavik
15. Gunting
16. Sampiran

SOP Pemasangan Kateter Urine Pada Wanita

1. Memperkenakan diri
2. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan
3. Siapkan alat di samping klien
4. Siapkan ruangan dan pasang sampiran
5. Cuci tangan
6. Atur posisi pasien dengan telentang abduksi
7. Berdiri disebelah kanan tempat tidur klien
8. Pasang pengalas
9. Pasang selimut, daerah genetalia terbuka
10. Pasang handschoen on steril
11. Letakkan bnengkok diantara kedua paha
12. Cukur rambut pubis
13. Lepas sarung tangan dang anti dengan sarung tangan steril
14. Pasang doek
15. Bersikan vulva dengan kasa, buka labia mayoer, dengan ibu jari dan telunjuk
tangan kiri, bersihkan bagian dalam
 16. Beri jelly pada ujung kateter ( 2,5 – 5 cm) lalu masukkan pelan – pelan ujung
kateter pada meatus uretra sambil pasien dianjurkan menarik napas. Perhaikan
respon klien
17. Setelah kateter masuk isi balon dengan cairan aquades 10 cc
18. Fiksasi
19. Sambung dengan urobag
20. Rapikan alat
21. Buka handchoen dan cuci tangan
22. Dokumentasikan Tindakan

MGSO4
Magnesium sulfat adalah senyawa mineral yang digunakan untuk mengobati kadar
magnesium rendah dalam tubuh (hipomagnesemia). MGSO4 bisa digunakan untuk
mencegah terjadinya kejang pada pasien preeklampsia. Obat ini diberikan secara
injeksi melalui pembuluh vena atau injeksi dalam otot. MgSO4 ini bekerja dengan
cara menghambat rangsangan kejang di otak, melebarkan pembuluh darah sehingga
mencegah kekurangan oksigen di otak yang bisa memicu kejang.

Efek Samping MGSO4:

Biasanya dihubungkan dengan hipermagnesemia, mual, muntah, haus, flushing kulit,

hipotensi, aritmia, koma, depresi napas, ngantuk, bingung, hilang refleks tendon,
lemah otot; kolik dan diare pada pemberian oral.

Efek yang dijelaskan ditas adalah efeksamping jika mgso4 diberikan sebagaimana
mestinya yaitu melalui parenteral atau IM namun jika terkait dengan kasus ini dimana
bidan memberikan MgSo4 untuk balon kateter belum ada penelitian yang dilakukan
untuk melihat gambaran efek samping dari peristiwa tersebut.