REGISTER IMUNISASI

DESA :

PUSKESMAS :

KECAMATAN :

KABUPATEN / KOTA :

TAHUN : 20
 REGISTER KOHORT IMUNISASI
Imunisasi
BATITA BATITA
IMUNISASI Dasar
Tanggal Berat 18 Bulan 2 Bulan
No NAMA BAYI L/P NAMA ORANG TUA ALAMAT RT/RW Lengkap
Lahir Lahir DPT/!B/! DPT/!B/! DPT/!B/! "#$ hari i'i i' %
!B B%& Pol
/ (2)
( A
/ 1 // M
Poli
P
oPP A
oli
(2)oli +
oo
(*)
()

B
A
L/ T
P I
IM
T
U
A
NI
N
A SA B
M SI A
A T
O I
D
R T
P
A T A
N / 1
G ! 8
B
T /
B
U ! u
A l
D a
P n
T
A /
2
L ! 
A B
M / B
! u
A
l
T D
P a
R n
T
T/ /
R !
W B
/
!
"#$ hari i'i'i %
Pol
/ (2)
( A
1 // M
Poli
P
oPP A
oli
(2)oli +
oo
(*)
()