SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

TENTANG PERKULIAHAN TATAP MUKA

DI MASA PANDEMI T.A 2021/2022

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
No Handphone :…………………………………………
Bahwa selaku orang tua / wali *) dari mahasiswa:
Nama : ...............................................................
NIM : ...............................................................
Semester :...............................................................
Program Studi :...............................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Mengijinkan mahasiswa yang tersebut diatas untuk mengikuti Proses Belajar Tatap Muka di
Kampus STIKes Mitra Husada Karanganyar sesuai dengan jadwal yang ditetapkan oleh
kampus dan wajib menerapkan Protokol Kesehatan dalam masa pandemi.
2. Bersedia mengingatkan dan memotivasi mahasiswa yang tersebut diatas untuk mentaati dan
mematuhi Protokol Kesehatan dalam masa pandemi.
3. Apabila terjadi penularan Covid-19 selama masa perkuliahan pada mahasiswa yang tersebut
diatas, kami tidak akan melakukan tuntutan secara hukum dan materiil kepada STIKes Mitra
Husada Karanganyar.
4. Tidak berkeberatan jika mahasiswa yang tersebut diatas diberikan sanksi karena tidak
mengikuti Standar Protokol Kesehatan yang telah ditetapkan oleh Satgas kampus STIKes
Mitra Husada Karanganyar.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggungjawab
yang penuh.

Kota, Tanggal – Bulan – 2021

Orang tua / wali

Tandatangan
danmaterai Rp.10.000,-

Nama Lengkap