INSTRUMEN PEMBINAAN TEKNIS, MONITORING DAN EVALUASI

TERPADU
PELAKSANAAN DAK BIDANG KESEHATANDI DAERAH

BIRO PERENCANAAN DAN ANGGARAN

SEKRETARIAT JENDERAL
KEMENTERIAN KESEHATAN

1
 Kata Pengantar

Sesuai undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan, tujuan

pembangunan kesehatan yaitu meningkatkan kesadaran, kemauan dan
kemampuan hidup bagi setiap orang agar tewujud derajat kesehatan masyarakat
yang setinggi-tingginya sebagai investasi bagi pembangunan sumber daya manusia
yang produktif secara sosial dan ekonomi.Pembangunan kesehatan merupakan
tanggungjawab bersama antara pemerintah pusat dan daerah yang dalam
pelaksanaan kewenangannya dibagikan antara pusat dan daerah. Untuk
mendukung pembangunan kesehatan di daerah maka pemerintah pusat telah
mengalokasikan DAK bidang kesehatan bagi daerah tertentu. Pengalokasian DAK
Bidang Kesehatan, tidak untuk mengambil alih tanggung jawab
pemerintah daerah dalam pelaksanaan pembiayaan pembangunan
kesehatan di daerah sebagaimana yang tertuang dalam Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah dan Undang-Undang
Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

DAK Bidang Kesehatan adalah dana yang dialokasikan dalam

Anggaran Pendapatan Belanja Negara (APBN)dan diberikan kepada
daerah dengan tujuan untuk membantu mendanai kegiatan yang
merupakan urusan daerah yang sesuai dengan prioritas nasional. DAK
mendukung daerah dalam penyediaan dana pembangunan bidang
kesehatan untuk mencapai target prioritas nasional bidang kesehatan.
Mempertimbangkan tanggung jawab pengelolaan DAK Bidang
Kesehatan berada di tangan Bupati/Walikota yang secara teknis
dilaksanakan oleh Kepala Dinas Kesehatan dan atau Direktur Rumah
Sakit Daerah, maka Kementerian Kesehatan menyiapkan pilihan kegiatan
yang perlu dilakukan, agar tujuan pembangunan kesehatan secara
nasional dapat tercapai. Untuk itu, prinsip-prinsip tata kelola
pemerintahan yang baik (good governance) yakni transparan, efektif,
efisien, akuntabel dan tidak duplikasi dengan sumber pembiayaan lain

2
 harus menjadi perhatian dan dilaksanakan dengan sungguh-sungguh
oleh para pelaksana pembangunan kesehatan di daerah.
Sesuai UU no 12 tahun 2017 maka pemerintah pusat harus melaksanakan
bimbingan dan pengawasan terhadap pemerintah daerah.Sehubungan dengan hal
tersebut, maka biro perencanaan dan anggaran bersama-sama dengan unit teknis
terkait perlu melaksanakan bimbingan teknis dan monitoring evaluasi terpadu
dalam rangkapembinaan teknis oleh Kementerian kesehatan.
Untuk mendukung dan meningkatkan ketersediaan data dan informasi
untuk merumuskan berbagai kebijakan terkait dengan DAK ke depan,maka terdapat
kuisioner yang harus diisi. Isian Kuisioner dapat disampaikan dalam bentuk
hardcopy, dan softcopy melalui Email :….

Demikian disampaikan,terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu untuk

mengisi kuesioner ini.

3
A. IDENTITAS RESPONDEN

Nama :........................................................................................
NIP :……………………………………………………………………………………
Instansi :........................................................................................
Jabatan :........................................................................................
Provinsi :........................................................................................
Kabupaten/Kota : .......................................................................................
Alamat e-mail :........................................................................................
No HP :........................................................................................
Tanggal :........................................................................................

B. Petunjuk Pengisian
1. Jawablah pertanyaan dengan singkat dan jelas pada tempat yang telah
disediakan.
2. Jika ada pilihan jawaban, berikan tanda ‘V’ pada dengan jawaban
yang sesuai.
3. Isilah data pada tabel sesuai dengan bidang SPM masing-masing pengampu.

C. ISIAN DATA

1. Kelembagaan

a. Apakah sudah mendapatkan sosialisasi tentang Peraturan Presiden

No.114 Tahun 2018 tentang juknis DAK Fisik tahun 2019 ?
Sudah,darimana...........
pilih 1. Kemkes, 2. Internet/web kemkes, 3. Lainnya sebutkan
belum
b. Apakah sudah mendapatkan sosialisasi tentang Peraturan Menteri
Kesehatan No.2 Tahun 2018 tentang Petunjuk Operasional DAK Fisik
Bidang Kesehatan?
sudah, darimana...........
pilih 1. Kemkes, 2. Internet/web kemkes, 3. Lainnya sebutkan
belum
c. Apakah sudah mendapatkan sosialisasi tentang Peraturan Menteri
Kesehatan No 3 tahun 2019 tentang Petunjuk Teknis DAK Nonfisik
Bidang Kesehatan?
sudah, darimana...........
pilih 1. Kemkes, 2. Internet/web kemkes, 3. Lainnya sebutkan

4
 belum
d. Apakah sudah dibentuk Tim Pelaksana DAK ?
Sudah, mohon dilampirkan fotocopy SK dimaksud
belum,
e. Apakah pemerintah Daerah sudah melaporkan Pelaksanaan DAK 2018 ?
Sudah, Jika sudah disampaikan kemana ?...................................
belum, Jika belum agar dilampirkan/sampaikan laporan dimaksud

D. PELAKSANAAN DAK

1. Apakah OPD teknis (Dinas Kesehatan/Rumah Sakit yang mendapatkan alokasi

DAK sudah menyusun RK Tahun 2019 ?
Sudah selesai, jika sudah agar melampirkan data-data dimaksud

Sedang/proses, ……… % sudah berjalan ?

Belum dilakukan

2. Jika belum dilakukan apa permasalahannya ? ………………………………………

3. Apakah OPD teknis (Dinas Kesehatan/Rumah Sakit yang mendapatkan alokasi

DAKsudahmenginput alokasi DAK ke dalam DPA APBD Tahun 2019 ?
………sudah, jika sudah agar melampirkan data-data dimaksud

belum,jika belum apa permasalahnya ?..............................................

4. Apakah OPD teknis (Dinas Kesehatan/Rumah Sakit yang mendapatkan alokasi

DAK)sudah menyampaikan laporan tahun sebelumnya yang sudah direviu
oleh APIP Daerah?

………sudah, jika sudah agar melampirkan data-data dimaksud

belum,jika belum apa permasalahnya ?..............................................

5. Apakah OPD teknis (Dinas Kesehatan/Rumah Sakit yang mendapatkan alokasi

DAK)sudah mulai pelaksanaan kegiatan bersumber DAK tahun 2019?
………sudah, jika sudah agar melampirkan data-data dimaksud

belum,jika belum apa permasalahnya ?..............................................

6. Apakah OPD teknis (Dinas Kesehatan/Rumah Sakit yang mendapatkan alokasi

DAK)sudah menginput kontrak ke dalam Omspan?

5
 ………sudah, jika sudah agar melampirkan data-data dimaksud

belum,jika belum apa permasalahnya ?..............................................

7. Apakah OPD teknis (Dinas Kesehatan/Rumah Sakit yang mendapatkan

alokasi DAK) sudah menyampaikan persyaratan luncuran tahap pertama?
………sudah, jika sudah agar melampirkan data-data dimaksud

belum,jika belum apa permasalahnya ?..............................................

8. Apakah OPD teknis (Dinas Kesehatan/Rumah Sakit yang mendapatkan

alokasi DAK)sudah mendapat luncuran tahap pertama?
………sudah, jika sudah agar melampirkan data-data dimaksud

belum,jika belum apa permasalahnya ?..............................................

9. Apakah OPD teknis (Dinas Kesehatan/Rumah Sakit yang mendapatkan

alokasi DAK)sudah menyelesaikan persyaratan luncuran tahap kedua?
………sudah, jika sudah agar melampirkan data-data dimaksud

belum,jika belum apa permasalahnya ?...............

10. Apakah OPD teknis (Dinas Kesehatan/Rumah Sakit yang mendapatkan

alokasi DAK)sudah menyelesaikan persyaratan luncuran tahap ketiga?
………sudah, jika sudah agar melampirkan data-data dimaksud

belum,jika belum apa permasalahnya ?...............

11. Apakah OPD teknis (Dinas Kesehatan/Rumah Sakit yang mendapatkan

alokasi DAK)sudah menyelesaikan output kegiatan?
………sudah, jika sudah agar melampirkan data-data dimaksud

belum,jika belum apa permasalahnya ?...............

12. Apakah OPD teknis (Dinas Kesehatan/Rumah Sakit yang mendapatkan

alokasi DAK)telah melaporkan realisasi pemanfaatan DAK ke dalam aplikasi E-
renggar?
………sudah, jika sudah agar melampirkan data-data dimaksud

belum,jika belum apa permasalahnya ?...............

6
13. Apakah OPD teknis (Dinas Kesehatan/Rumah Sakit yang mendapatkan
alokasi DAK)telah memanfaatkan output hasil kegiatan yang bersumber DAK
Fisik tahun sebelumnya?
………sudah, jika sudah agar melampirkan data-data dimaksud

belum,jika belum apa permasalahnya ?...............

14. Apakah OPD teknis (Dinas Kesehatan/Rumah Sakit yang mendapatkan

alokasi DAK )tahun lalu terdapat silpha?
………ya, jika ya agar melampirkan data-data dimaksud dan berikan
justifikasi kenapa terdapat silpha

Tidak.

15. Bila terdapat silpha, bagaimana pengelolaannya?.................

16. Apakah OPD teknis (Dinas Kesehatan yang mendapatkan alokasi DAKNon
fisik)meningkat capaian kegiatan/programnya?
………ya, jika ya agar melampirkan data-data dimaksud

tidak,jika tidak apa permasalahnya ?...............

17. Apakah OPD teknis (Dinas Kesehatan yang mendapatkan alokasi DAK Non
fisik)kinerja capaian SPM Bidang Kesehatannya 100%?
………ya, jika ya agar melampirkan data-data dimaksud

tidak,jika tidak apa permasalahnya ?...............

18. Apakah OPD teknis (Dinas Kesehatan yang mendapatkan alokasi DAK Non
fisik )angka kematian Ibu menurun atau nol?
………ya, jika ya agar melampirkan data-data dimaksud

tidak,jika tidak apa permasalahnya ?...............

19. Apakah OPD teknis (Dinas Kesehatan yang mendapatkan alokasi DAK
Nonfisik )angka kematian bayi menurun/nol?
………ya, jika ya agar melampirkan data-data dimaksud

tidak,jika tidak apa permasalahnya ?...............

7
DAK FISIK

TAHUN ….. (1tahun sebelumnya)

Keterangan
JENIS DAK SUBBIDANG (permasalahan)

KEGIATAN ALOKASI ALOKASI RK REALISASI REALISASI REALISASI

PERPRES KONTRAK KEUANGAN BARANG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1. REGULER DASAR

RUJUKAN

KEFARMASIAN

9. PENUGASAN

10. AFIRMASI

8
OUTPUT DAK FISIK

TAHUN ….. (1tahun sebelumnya)

Keterangan
JENIS DAK SUBBIDANG (permasalahan)

PEMANFAATAN KETERSEDIAAN SDM KETERSEDIAAN RENCANA USULAN

(YA/TIDAK) (Ada/…Org) BIAYA OPERASIONAL TAHUN BERIKUTNYA
(Tidak/…Org) (APBD, APBN, dll)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (9)

1. DASAR

RUJUKAN

KEFARMASIAN

9. PENUGASAN

10. AFIRMASI

9
DAK NONFISIK

TAHUN (1tahun sebelumnya)

Keterangan
JENIS DAK (permasalahan

KEGIATAN ALOKASI ALOKASI RK REALISASI REALISASI

PERPRES KEUANGAN PROGRAM

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1. BOK BOK DINKES PROVINSI

BOK DINKES KAB/KOTA

BOK PUSKESMAS

2. JAMPERSAL JAMPERSAL
3. AKREDITASI AKREDITASI PUSKESMAS
AKREDITASI RUMAH SAKIT
AKREDITASI LABKESDA

10
DAK FISIK

TAHUN … (saat ini)

Keterangan
JENIS DAK SUBBIDANG (permasalahan)

KEGIATAN ALOKASI ALOKASI RK REALISASI REALISASI REALISASI

PERPRES KONTRAK KEUANGAN BARANG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

11. REGULER DASAR

RUJUKAN

KEFARMASIAN

19. PENUGASAN

20. AFIRMASI

11
DAK NONFISIK

TAHUN …(saat ini)

Keterangan
JENIS DAK (permasalahan

KEGIATAN ALOKASI ALOKASI RK REALISASI REALISASI

PERPRES KEUANGAN PROGRAM

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

3. BOK BOK DINKES PROVINSI

BOK DINKES KAB/KOTA

BOK PUSKESMAS

5. JAMPERSAL JAMPERSAL

7. AKREDITASI AKREDITASI PUSKESMAS

AKREDITASI RUMAH SAKIT
AKREDITASI LABKESDA

12
13
B. PERMASALAHAN DAN SOLUSI DAK BIDANG KESEHATAN TAHUN….

Permasalahan Solusi Recana Tindak lanjut

A. Perencanaan
1.
2.
3.
Dst.
A. Pelaksanaan
1.
2.
3.
Dst.
B. Penganggaran
1.
2.
3.
Dst
C. Lain-Lain
1.
2.
3.
Dst

Catatan :
Isian Kuesioner dapat disampaikan melalui alamat Email sebagai berikut :

………/……../………/20
StempelBasahDina
s/rumahsakit
Tanda Tangan

(Nama Responden )
NIP…………………..

14