LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN GANGGUAN

RASA AMAN NYAMAN (NYERI)

DISUSUN OLEH :

HAYUN ROHMANTIKA (2108005)

PRODI STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FAKULTAS KEPERAWATAN, BISNIS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS WIDYA HUSADA SEMARANG
TAHUN AJARAN 2021/2022
 LAPORAN PENDAHULUAN
GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN
(NYERI)
I. Konsep Kebutuhan
1.1. Definisi
Nyeri adalah suatau perasaan yang tidak menyenangkan dan
disebabkan oleh stimulus spesifik seperti mekanik, termal, kimia atau
elektrik pada ujung – ujung syaraf serta dapat diserahterimakan kepada
orang lain.
Nyeri adalah suatu sensori yang tidak menyenagkan dari suatu
pengalaman emosional disertai kerusakan jaringan secara aktual
maupun potensial atau kerusakan jaringan secara menyeluruh.

1.2. Fisiologi Sistem

Fisiologi Nyeri Mekanisme timbulnya nyeri didasari oleh proses
multipel yaitu nosisepsi, sensitisasi perifer, perubahan fenotip,
sensitisasi sentral, eksitabilitas ektopik, reorganisasi struktural, dan
penurunan inhibisi. Antara stimulus cedera jaringan dan pengalaman
subjektif nyeri terdapat empat proses tersendiri : tranduksi, transmisi,
modulasi, dan persepsi.
a. Transduksi adalah suatu proses dimana akhiran saraf aferen
menerjemahkan stimulus (misalnya tusukan jarum) ke dalam
impuls nosiseptif. Ada tiga tipe serabut saraf yang terlibat
dalam proses ini, yaitu serabut A-beta, A-delta, dan C.
Serabut yang berespon secara maksimal terhadap stimulasi
non noksius dikelompokkan sebagai serabut penghantar
nyeri, atau nosiseptor. Serabut ini adalah A-delta dan C.
Silent nociceptor, juga terlibat dalam proses transduksi,
merupakan serabut saraf aferen yang tidak bersepon terhadap
stimulasi eksternal tanpa adanya mediator inflamasi.
 b. Transmisi adalah suatu proses dimana impuls disalurkan
menuju kornu dorsalis medula spinalis, kemudian sepanjang
traktus sensorik menuju otak. Neuron aferen primer
merupakan pengirim dan penerima aktif dari sinyal elektrik
dan kimiawi. Aksonnya berakhir di kornu dorsalis medula
spinalis dan selanjutnya berhubungan dengan banyak neuron
spinal.
c. Modulasi adalah proses amplifikasi sinyal neural terkait nyeri
(pain related neural signals). Proses ini terutama terjadi di
kornu dorsalis medula spinalis, dan mungkin juga terjadi di
level lainnya. Serangkaian reseptor opioid seperti mu, kappa,
dan delta dapat ditemukan di kornu dorsalis. Sistem nosiseptif
juga mempunyai jalur desending berasal dari korteks
frontalis, hipotalamus, dan area otak lainnya ke otak tengah
(midbrain) dan medula oblongata, selanjutnya menuju medula
spinalis. Hasil dari proses inhibisi desendens ini adalah
penguatan, atau bahkan penghambatan (blok) sinyal
nosiseptif di kornu dorsalis.
d. Persepsi nyeri adalah kesadaran akan pengalaman nyeri.
Persepsi merupakan hasil dari interaksi proses transduksi,
transmisi, modulasi, aspek psikologis, dan karakteristik
individu lainnya. Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang
berfungsi untuk menerima rangsang nyeri. Organ tubuh yang
berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf bebas
dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang
secaara potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga
Nociseptor. Secara anatomis, reseptor nyeri (nociseptor) ada
yang bermiyelin dan ada juga yang tidak bermiyelin dari
syaraf aferen. (Anas Tamsuri, 2006)
1.3. Patofisiologi Gangguan Kebutuhan Dasar Nyeri
Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut
saraf perifer. Serabut nyeri memasuki medula spinalis dan menjalani
 salah satu dari beberapa rute saraf dan akhirnya samapai didalam massa
berwarna abu – abu di medula spinalis. Terdapat tesan nyeri dapat
berinteraksi dengan inhibitor, mencegah stimulus nyeri sehingga tidak
mencapai otak atau ditransmisi tanpa hambatan kekorteks cerebral.
Sekali stimulus nyeri mencapai korteks cerebral, maka otak
menginterprestasikan kualitas nyeri dan memproses informasi tentang
pengalaman dan pengetahuan yang lalu serta asosoasi kebudayaan
dalam upaya mempersepsikan nyeri.
Semua kerusakan seluler disebabkan oleh stimulus termal,
mekanik, kimiawi atau stimulus listrik menyebabkan pelepasan
substansi yang mengahasilkan nyeri

a. Phatway
Chemic, thermik, mekanik

Jejas

Kerusakan nesoseptor
( reseptor )

Nyeri kronik/akut

Gangguan susah tidur Gangguan imobilisasi Gangguan

ancietas

1.4. Faktor – factor yang Mempengaruhi Perubahan Sistem

 Faktor fisiologis
- Efek opium yang diproduksi tubuh menghasilkan zat kimia yang
berfungsi sebagai regulator dalam beradaptasi terhadap nyeri.
 Faktor psikososial
- Kebudayaan
- Lingkungan ; seseorang mempengaruhi persepsi dan respon sakit
 - Emosi : mempengaruhi persepsi sakit
- Harapan ; adanya orang lain
- Sistem nilai : individu berpengaruh terhadap persepsi dan respon
nyeri
- Pengalaman terdahulu : pengalaman terdahulu tentang rasa sakit
mempengaruhi persepsi rasa sakit.
1.5. Macam Macam Gangguan Yang Terjadi Pada Sistem
1. Nyeri akut
Selang waktunya lebih singkat dengan tanda – tanda klinis antara
laina berkeringat banyak, tekanan darah naik, nadi naik, pucat dan
dengan respon pasien, umunya menaggis, teriak atau mengusap
daerah yang nyeri.
2. Nyeri kronik
Mempunyai selang waktu yang lebik lama dan dapat berlangsung
lebih dari enam bulan.
3. Nyeri intensitasnya
- nyeri berat ( 7 – 10 )
- nyeri sedang ( 3 – 6 )
- nyeri ringan ( 0 – 3 )
4. Nyeri berdasarkan tempatnya
a. Pheriperal pain, yakni nyeri yang terasa pada permukaan
tubuh,misalnya pada kulit, mukosa
b. Deep pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang
lebih dalam atau pada organ-organ tubuh visceral.
c. Refered pain, yakni nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit
organ/struktur dalam tubuh yang ditransmisikan kebagian tubuh di
daerah yang berbeda, bukan daerah asal nyeri.
d. Central pain, yaitu nyeri yang terjadi karena perangsangan pada
sistem saraf pusat, spinal cord, batang otak, talamus dan lain-lain.
5. Nyeri berdasarkan sifatnya
a. Incidental pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu
menghilang.
 b. Steady pain, yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan
dalam waktu lama.
c. Proxymal pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan
kuat sekali. Nyeri tersebut biasanya ± 10-15 menit, lalu
menghilang, kemudian timbul lagi.

II. Rencana Asuhan Klien dengan Gangguan Kebutuhan Rasa Aman

Nyaman

2.1. Pengkajian Keperawatan

2.1.1 Pengkajian Head To Toe
a) Kesadaran
GCS : composmetis
b) Penampilan
Pasien tampak pucat
c) Vital Sign
suhu tubuh normal 36,8 °C. Nadi normal 98. Respirasi
pernapasan tampak normal dengan dan seirama regular 20
kali permenit. Tekanan darah normal 110/80 mmHG.
d) Kepala Inspeksi: simetris pada kepala, rambut terlihat kering
dan kusam, warna rambut hitam atau beuban, tidak adanya
hematom pada kepala, tidak adanya pedarahan pada kepala.
Palpasi: tidak teraba benjolan pada kepala, rambut teraba
kasar. GCS : composmetis.
e) Mata Inspeksi : simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan
pada mata, reflek pupil terhadap cahaya baik, konjungtiva
anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada pembengkakan pada
mata, tidak memakai kaca mata. Palpasi : tidak ada nyeri
tekan dan lepas pada daerah mata, tidak teraba benjolan
disekitar mata
f) Telinga Inspeksi : simetris kiri dan kanan pada telinga, tidak
terjadi perdarahan, tidak ada pembengkakan, dan
pendengaran masih baik. Palpasi : tidak terasa benjolan pada
 daun telinga, tidak ada nyeri saat diraba bagian telinga, tidak
ada perdarahan pada telinga baik luar maupun dalam.
g) Hidung Inspeksi : simetris pada hidung, tidak ada kelainan
bentuk pada hidung, tidak ada perdarahan, ada cuping hidung,
terpasang oksigen. 52 Palpasi : tidak terasa benjolan pada
hidung dan tidak ada perdarahan pada hidung.
h) Mulut dan tenggorokan Inspeksi : mulut terlihat bersih, gigi
lengkap atau tidak sesuai dengan usia, mukosa lembab/
kering, tidak ada stomatitis, dan tidak terjadi kesulitan
menelan.
i) Thoraks Inspeksi : dada tampak simetris tidak ada lesi pada
thorak, tidak ada otot bantu pernafasan, dan tidak terjadi
perdarahan pada thorak. Palpasi : tidak teraba benjolan pada
dada, suhu pada thorak teraba sama kiri kanan Perkusi : sonor
seluruh lapang paru Auskultasi : vesikuler atau terdapat suara
tambahan pada thoraks seperti ronkhi, wheezing, dullnes
k) Jantung Inspeksi : ictus cordis terlihat, arteri carotis terlihat
dengan jelas di leher. Palpasi: denyut nadi meningkat, CRT >
3 detik Perkusi : pekak Auskultasi : S1 dan S2 reguler atau
terdapat suara tambahan seperti mur-mur dan gallop.
l) Abdomen 53 Inspeksi : abdomen tampak datar, tidak ada
pembesaran, tidak ada bekas operasi, dan tidak adanya lesi
pada abdomen. Auskultasi : bising usus 12x/m Perkusi : saat
diperkusi terdengat bunyi tympani Palpasi : tidak terasa
adanya massa/ pembengkakan, hepar dan limpa tidak
terasa,tidak ada nyeri tekan dan lepas didaerah abdomen.
m) Genitalia Pasien terpasang kateter, produksi urin banyak
karena pasien jantung dapat diuretik.
n) Ekstremitas Ekstremitas atas : terpasang infus salah satu
ekstremtas atas, tidak ditemukan kelainan pada kedua tangan,
turgor kulit baik, tidak terdapat kelainan, akral teraba hangat,
tidak ada edema, tidak ada terjadi fraktur pada kedua tangan.
 Ekstremitas bawah : tidak ditemukankelainan pada kedua
kaki, terlihat edema pada kedua kaki dengan piring udem > 2
detik, type derajat edema, tidak ada varises pada kaki, akral
teraba hangat.
o) kulit
kulit bersih, tampak segar,turgor baik, tidak ada edema, tidak
ada luka.
2.1.2. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang adalah suatu pemeriksaan medis yang
dilakukan karena suatu indikasi tertentu guna memperoleh keterangan
lebih lengkap.
- Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium rutin dilakukan
sesuai indikasi, berguna untuk melihat laju endap darah (LED),
morfologi darah tepi, kalsium, fosfor, asam urat, alkali fosfatase, asam
fosfatase, antigen spesifik prostat (jika ditemukan kecurigaan
metastasis karsinoma prostat) dan elektroforesis protein serum (protein
myeloma).
- Pemeriksaan Radiologis
o Foto Polos
Pada pasien dengan keluhan nyeri punggang bawah, dianjurkan
berdiri saat pemeriksaan dilakukan dengan posisi
anteroposterior, lateral dan oblique. Gambaran radiologis yang
sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai
penyempitan ruang diskus intervertebral, osteofit pada sendi
facet, penumpukan kalsium pada vertebra, pergeseran korpus
vertebra (spondilolistesis), dan infiltrasi tulang oleh tumor.
Penyempitan ruangan intervertebral terlihat bersamaan dengan
suatu posisi yang tegang, melurus dan suatu skoliosis akibat
spasme otot paravertebral.
 o MRI
MRI digunakan untuk melihat defek intra dan ekstra dural serta
melihat jaringan lunak.28 Pada pemeriksaan dengan MRI
bertujuan untuk melihat vertebra dan level neurologis yang
belum jelas, kecurigaan kelainan patologis pada medula
spinalis atau jaringan lunak, menentukan kemungkinan herniasi
diskus pada kasus post operasi, kecurigaan karena infeksi atau
neoplasma.
o CT- Mielografi
CT- mielografi merupakan alat diagnostik yang sangat berharga
untuk diagnosis LBP untuk menentukan lokalisasi lesi pre-
operatif dan menentukan adanya sekuester diskus yang lepas
dan mengeksklusi suatu tumor.

2.2. Diagnosa Keperawatan

1. Diagnose 1
Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan kurang pengendalian
situsional/lingkungan.
2.2.1. Definisi
Perasaan kurang senang, lega, dan sempurna dalam dimensi fisik
psikospritual, lingkungan, dan social.
2.2.2. Batasan Karakteristik
- Gelisah
- Mengeluh mual
- Ketidakmampuan untuk rileks
- Perasaan tidak nyaman
- Berkeluh kesah
- Merintih atau menangis
2.2.3. Factor yang Berhubungan
- Distress psikologis
 2. Diagnosa II
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
(iskemia)
2.2.4. Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak
atau lambatdan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung
kurang dari 3 bulan.
2.2.5. Batasan Karakteristik
- Mengeluh nyeri
- Nafsu makan berubah
- Pola nafas berubah
- Mual
2.2.6. Factor yang berhubungan
- Cedera traumatis
2.3. Perencanaan
a. Diagnose I
Tujuan dan Kriteria Hasil berdasar NOC SLKI
 Keluhan tidak nyaman menurun
 Gelisah menurun
 Rileks meningkat
 Merintih menurun
b. Diagnose II
Tujuan dan Kriteria Hasil berdasar NOC SLKI
 Anoreksia menurun
 Mual menurun
 Keluhan nyeri menurun
 Pola nafas membaik
 DAFTAR PUSTAKA

Mubarak, Iqbal. 2007. Buku ajar : Kebutuhan dasar manusia. EGC. Jakarta.
Wartonah. 2003. Kebutuhan dasar manusia dan proses keperwatan.
Salemba Medika. Jakarta.
Asmadi. 2008. Konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien. Salemba
Medika. Jakarta.
Judith M. Wilkinson. 2006. Diagnosa keperawatan dengan intervensi
NIC dan kriteria hasil NOC. EGC. Jakarta.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan
Indonesia. Jakarta
Tim Pokja SLKI DPP PPNI.2018. Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia. Dewan Pengurus Pusat. Jakarta.