I Berangkat dari

(tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke :

Pejabat yang memberi perintah

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan

Sekolah Menengah Atas

Dhany Hamiddan Khoir, ST, MA

NIP. 197908132002121005

VI PERHATIAN
Pejabat yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta Bendaharawan Pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.