ASUHAN KEBIDANAN FISIOLOGIS / PATOLOGIS

Pada Ny. “Z” G4P1020 UK 39 Mgg DENGAN

HIPERTENSI DAN BOH

Disusun Oleh :
Nama : Fina Sayyidati Farihah
NIM : 15.02.02.1657

PRODI DIII KEBIDANAN

 STIKES MUHAMMADIYAH
LAMONGAN
TAHUN 2016 – 2017
3.1 PENGKAJIAN
Tgl MRS : 19 – 07 - 2017 Jam : 10.40
Tgl Pengkajian : 19 – 07 - 2017 Jam : 11.10
No. Register : 30.20.27
Oleh : Fina Sayyidati Farihah

3.1.1 DATA SUBJEKTIF

1) Biodata
Nama istri : Ny. Z Nama Suami : Tn. W
Umur : 37 tahun Umur : 39 tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Penghasilan :- Penghasilan : ± 2.5 jt
Alamat : Bulumargix Alamat : Bulumargi
Lamongan Lamongan
Status pernikahan : Sah Status perkawinan : Sah
Usia saat nikah : 25 tahun Usia saat nikah : 26 tahun
Lama nikah : 12 tahun Lama nikah : 13 tahun
2) Keluhan utama
Ibu mengatakan merasa pusing.
3) Riwayat keluhan utama
Ibu mengatakan datang ke bidan dan diberi surat rujukan dari bidan tanggal 18-
07-2017 kerena tekanan darahnya tinggi, ibu mengeluh pusing dan oedem pada
kaki dan muka sejak usia kehamilan 20 minggu/5 bulan , saat ini ibu hamil anak
ke-4 , anak 1 meninggal saat usia 3 hari, anak ke-2 dan ke-3 keguguran.
4) Riwayat Menstruasi
Menarche : 14 tahun
Siklus : 28 – 30 hari hari
 Lama : ± 7 hari
Jumlah : 2-3 kali sehari ganti pembalut
Warna : Merah kecoklatan
Bau : Anyir
Konsistensi : Encer
Disminorea : Ya, sebelum menstruasi
Flour albus : Ya
HPHT : 20 November 2016

5) Riwayat Kehamilan Sekarang.

Ibu mengatakan
TM I : Ibu mengatakan berkunjung ke bidan 1 kali saat usia kehamilan 12
minggu, dengan keluhan mual, bidan memberikan He pada ibu, untuk
makan sedikit-sedikit tapi sering, atau bisa makan biskuit.
TM II : Ibu mengatakan berkunjung sekarang saat usia kehamilan 24 minggu,
dengan keluhan sering pusing, mata berkunang - kunang dan cepat
lelah.
TM III : ibu mengatakan diakhir trimester 3 mengeluh nyeri perut pada perut
bagian bawah. Pergerakan janin setiap 24 jam terakhir 10-20 kali per
hari.

6) Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas dan Anak yang lalu

Kehamilan Persalinan Anak
Jenis BB/ H/ Nifas ASI KB
No Ke UK Penyl Penlng penyl Sex
pers PB M
1 1 39 - Spt B Bidan - PR 2.400/ H ya ya -
2 2 20 - Abortus 50 M
3 3 24 - Abortus M
HAMIL INI

7) Riwayat ginekologi
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit kista, kanker seviks dan ibu
tidak pernah melakukan pemeriksaan papsmear.

8) Riwayat kesehatan sekarang

 Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular seperti TBC hepatitis
penyakit menurun seperti hipertensi, kencing manis, dan asma , ibu mengatakan
tidak pernah menderita penyakit menahun seperti jantung.

9) Riwayat kesehatan yang lalu

Ibu mengatakan tidak pernah menderit penyakit menular seperti TBC hepatitis
penyakit menurun seperti hipertensi, kencing manis, dan asma , ibu mengatakan
tidak pernah menderita penyakit menahun seperti jantung.
10) Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak mempunyai keturunan kembar baik
dari pihak ibu maupun suaminya, ibu mengatakan tidak ada yang menderita
penyakit menular seperti hepatitis, TBC , dan penyakit menurun seperti seperti
asma, kencing manis, dan hipertensi dan tidak ada penyakit menahun seperti
jantung, hipertensi, kencing manis, dari pihak ibu maupun dari pihak suami
11) Pola kebiasaan
Ibu mengatakan tidak pernah merokok atau minum-minuman keras
12) Keadaan psikososial
Ibu mengatakan kehamilan ini sangat diharapkan dan direncanakan. Ibu
mengatakan mendapat dukungan dari suami dan keluarga. Ibu mengatakan
merasa cemas dengan nyeri punggung yang dialaminya.
13) Latar belakang sosial budaya
Ibu mengatakan ada tradisi selametan 7 bulanan. Ibu mengatakan selama hamil
tidak boleh keluar malam, mandi di malam hari, membunuh binatang, makan
pedas.
14) Pola kesehatan fungsional selama hamil
(1) Pola nutrisi
Sebelum MRS : Ibu mengatakan makan 3 x 1 hari dengan porsi 1 piring
sedang seperti nasi, sayur, lauk, buah, minum air putih 6-
7 gelas/hari.
Selama MRS : Ibu mengatakan makan 2-3 x 1 hari dengan porsi 1 piring
sedang seperti nasi, sayur, lauk, buah, minum air putih 8-
9 gelas/hari.
(2) Pola eliminasi
 Sebelum MRS : Ibu mengatakan BAB 1X/Hari, Konsistensi lunak warna
kekuningan, BAK 6-7 x Sehari warna kuning jernih.
Selama MRS : Ibu mengatakan BAB 1X/Hari, Konsistensi lunak warna
kekuningan, BAK ±7x Sehari warna kuning jernih.

(3) Pola aktifitas

Sebelum MRS : Ibu mengatakan melakukan pekerjaan sehari-hari seperti,
mencuci, memasak, menyapu mengepel dan lain-lain
Selama MRS : Ibu mengatakan melakukan pekerjaan sehari-hari seperti ,
mencuci memasak, menyapu mengepel dan lain-lain
dengan dibantu oleh suami dan anggota keluarga lainnya.
(4) Pola istirahat dan tidur
Sebelum MRS : tidur siang ± 1Jam/hari
tidur malam ± 7- 8 Jam/hari
Selama MRS : tidur siang ± 2 Jam/hari
tidur malam ± 7 Jam/hari
(5) Pola personal hygiene
Sebelum MRS : Ibu mengatakan Ibu mandi 2x sehari dengan air kran,
menggunakan sabun mandi, sikat gigi 2x sehari
menggunakan pasta, keramas 2x seminggu, ganti pakaian
dalam dan luar tiap kali mandi
Selama MRS : Ibu mengatakan Ibu mandi 3x sehari dengan air kran,
menggunakan sabun mandi, sikat gigi 3x sehari
menggunakan pasta, keramas 2x seminggu, ganti pakaian
dalam dan luar tiap kali mandi.
(6) Pola seksual
Sebelum MRS : Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual 2-
3x/minggu dan tidak ada keluhan
Selama MRS : Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual 1x/minggu.

3.1.2 DATA OBYEKTIF

1) Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik TTV : TD : 150/114 mmHg
Kesadaran : Composmentis N : 117 x/menit
 BB sebelum hamil : 65 kg S : 36,6 °c
BB sekarang : 70 kg RR : 20x/menit
TB : 150 cm
LILA : 25 cm
HPL : 27 Juli 2017

2) Pemeriksaan fisik
(1) Kepala : Warna hitam, Distribusi merata, kulit kepala bersih,
tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.
(2) Muka : Simetris, bentuk oval, sedikit oedem, terdapat cloasma
gravidarum, tidak pucat
(3) Mata : Simetris, konjungtiva putih, sclera putih terdapat
gambaran tipis pembuluh darah, reflek pupil miosis,
tidak ada secret
(4) Hidung : Lubang hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping
hidung, tidak ada secret, tidak ada polip.
(5) Mulut : Bibir warna merah muda, lembab, tidak ada caries
gigi, tidak ada epulis, tidak ada bercak koplik, tidak
ada stomatitis, lidah tidak ada tremor, , ovula tidak
mengalami pembesaran, tonsil T1
(6) Telinga : Simetris, tidak ada serumen, membran timpani utuh,
warna putih mengkilat
(7) Dada : Bentuk normal chest, simetris, tidak ada retraksi, tidak
ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak oedem,
terdapat vokal fremitus tidak ada suara nafas tambahan
(seperti ronchi,wheezing, rales, stridor), tidak ada
krepitasi, suara nafas vesikuler, terdengar suara bunyi
jantung- 1 dan bunyi jantung- 2
(8) Leher : Tidak ada bendungan vena jugularis, Tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada pembesaran
kelenjar limfe, tidak ada kaku kuduk.
(9) Payudara : Simetris, terjadi hiperpigmentasi areola, tidak ada
benjolan abnormal, puting susu menonjol, colostrum
sudah keluar.
 (10) Abdomen (GI track ) : Terdapat pembesaran sesuai dengan usia
kehamilan, tidak ada luka, tidak terdapat bekas luka
jahitan, terdapat linea nigra dan striae albicans.
(11) Genetalia : Bersih, distribusi rambut pubis merata, tidak ada lesi,
tidak ada varises, tidak ada sekresi (Keputihan), tidak
ada pembesaran kelenjar skene dan bartholin.
(12) Anus : Bersih, tidak ada hemoroid
(13) - Ekstremitas Atas : ROM bebas, akral hangat, warna kuku merah
muda, tidak oedem, CRT < 2 detik , turgor
kulit kembali < 1 detik, terpasang infus di
tangan kiri .
- Ekstremitas bawah : ROM bebas, akral hangat, warna kuku merah
muda, sedikit oedem, tidak ada varises, turgor
kulit kembali < 1 detik , Reflek patella kanan
dan kiri (+).
3) Pemeriksaan Obstetrik
(1) Inspeksi : muka dan kaki sedikit oedem.
(2) Palpasi :
Leopold I : TFU 29 cm, Teraba lunak, agak bulat dan tidak
mudah digoyangkan.
Leopold II : Kanan : Teraba bagian kecil janin (ekstermitas)
Kiri : Teraba keras datar panjang seperti papan
( punggung)
Leopold III : Teraba keras bulat tidak mudah digoyangkan ( kepala
sudah masuk PAP)
Leopold IV : konvergen,5/5. Kepala belum masuk PAP
TBJ : 1.990 gr
His :-
(3) Auskultasi : Djj : 141x/menit
4) Pemeriksaan Dalam/VT
Dilakukan oleh : tidak dilakukan Pukul :
VT (hasil) : tidak dilakukan

3.2 INTERPRESTASI DATA DASAR

Diagnosa : Ny.Z usia 37 tahun G4P1020 UK 39 minggu A/T/H/IU dengan BOH
dan preklamsi ringan .
Ds : Ibu mengatakan datang ke bidan dan diberi surat rujukan dari bidan
tanggal 18-07-2017 kerena tekanan darahnya tinggi, ibu mengeluh
pusing dan oedem pada kaki dan muka sejak usia kehamilan 20
minggu/5 bulan , saat ini ibu hamil anak ke-4 , anak 1 meninggal saat
usia 3 hari, anak ke-2 dan ke-3 keguguran.

Do :- Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik TTV : TD : 150/114 mmHg
Kesadaran : Composmentis N : 117 x/menit
BB sebelum hamil : 65 kg S : 36,6 °c
BB sekarang : 70 kg RR : 20x/menit
TB : 150 cm
LILA : 25 cm
HPL : 27 Juli 2017
- Pemeriksaan Obstetrik
1. Inspeksi : muka dan kaki sedikit oedem.
2. Palpasi :
Leopold I : TFU 29 cm, Teraba lunak, agak bulat dan tidak
mudah digoyangkan.
Leopold II : Kanan : Teraba bagian kecil janin (ekstermitas)
Kiri: Teraba keras datar panjang seperti papan
( punggung)
Leopold III : Teraba keras bulat tidak mudah digoyangkan
( kepala sudah masuk PAP)
Leopold IV : konvergen,5/5. Kepala belum masuk PAP
TBJ : 1.990 gr
His :-
3. Auskultasi : Djj : 141x/menit
4. Pemeriksaan Dalam/VT
Dilakukan oleh : tidak dilakukan Pukul :
VT (hasil) : tidak dilakukan
- Pemeriksaan fisik
1. Muka : Simetris, bentuk oval, sedikit oedem,
terdapat cloasma gravidarum, tidak pucat
 2. - Ekstremitas Atas : ROM bebas, akral hangat, warna kuku
merah muda, tidak oedem, CRT < 2 detik ,
turgor kulit kembali < 1 detik, terpasang
infus di tangan kiri .
- Ekstremitas bawah : ROM bebas, akral hangat, warna kuku
merah muda, sedikit oedem, tidak ada
varises, turgor kulit kembali < 1 detik ,
Reflek patella kanan dan kiri (+).
-

3.3 ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL

Preeklamsi
Eklamsi

3.4 IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA

Kolaborasi dengan dokter Sp.OG

3.5 PERENCANAAN
DX : Ny.Z usia 37 tahun G4P1020 UK 39 minggu A/T/H/IU dengan
BOH dan preklamsi ringan .
3.5.1 Tujuan jangka pendek
Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 30 menit diharapakan ibu
mengerti tentang kondisi kehamilannya dengan kriteria hasil :
K : Ibu mengatakan mengerti penjelasan yang diberikan oleh bidan
mengenai BOH dan preklamsi berat.
A : Ibu mengatakan bersedia melaksanakan apa yang telah dianjurkan
oleh bidan mengenai BOH dan preklamsi berat.
P : Ibu mampu menjelaskan kembali apa yang sudah dijelaskan oleh
bidan
P : Melakukan kolaborasi dengan dokter Sp.OG
3.5.2 Tujuan jangka panjang
Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 60 menit diharapkan ibu
mengerti tentang kondisi ibu dan bayinya dengan kriteria hasil :
K :-
A :-
P :-
 P : diharapkan setelah dilakukan SC kondisi pasien dalam keadaan
baik, luka bekas SC cepat kering dan pasien diharapkan melakukan
kunjungan ulang.
3.5.3 Intervensi :
1) Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan
R/ ibu mengerti mengenai kondisinya
2) Jelaskan pada ibu tentang prosedur yangbakan dilakukan
R/ ibu mengetahui tindakan yang akan dilakukan

3) Melakukan kolaborasi dengan dokter SpoG

R/ agar kondisi ibu teratasi sebagian
4) Menjelaskan pada ibu komplikasi yang mungkin terjadi
R/ agar ibu mengerti apa yang akan terjadi
5) Berikan ibu dan keluarga lembar inform chice dan inform consent
R/ agar dokumentasi tepenuhi.

3.6 IMPLEMENTASI
Tanggal/
Tindakan Paraf
Jam
19-07-17 Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa kondisi ibu
11:30 dengan tensi yang tinggi dan riwayat persalinan yang
jelek sehingga harus dikonsulkan dengan dokter SpOG

19-07-17 Menjelaskan pada ibu prosedur yang akan dilakukan :

11:35 - anjurkan ibu istirahat
- anjurkan ibu untuk puasa
- beritahu ibu saat akan di operasi ibu akan di suntik
anastesi

19-07-17 Kolaborasi dengan dokter SpOG

11.36 - infus Rl
- pro SC
- konsul anastesi + kamar OK
- melakuakan secrent
- rencana operasi jam 14.00
 19-07-17 Menjelaskan pada ibu komplikasi yang mungkin terjadi :
11.40 - Eklamsi
- Solusio plasenta
- Perdarahan
- Gagal jantung hingga syok.

19-07-17 Berikan ibu dan keluarga lembar inform choice dan

11.45 inform consent:
- Ibu dan keluarga sudah setuju
- Ibu dan keluarga sudah menandatangani lembar
inform consent

3.7 EVALUASI
Tanggal : 19 Juli 2017 Jam : 12:00 WIB
S : Ibu mengatakan hamil anak ke-4, keguguran 2x meninggal 1x
O : K/U : cukup TD : 148/78 S/N : 36,5/100
HIS :- TFU : 29cm DJJ : 141x/menit
A : Ny.Z usia 37 tahun G4P1020 UK 39 minggu A/T/H/IU dengan BOH dan
preklamsi ringan .
P : lanjutkan intervensi :
- infus Rl
- pro SC jam 14.00
- secrent sudah
- konsul anastesi dan kamar OK sudah
- lembar inform consent sudah

Tanggal : 20 juli 2017 Jam : 07.00 WIB

S : nyeri luka operasi, kaki sedikit bisa digerakan
O : Ku: Cukup TD: 135/80 S/N : 36/92 nyeri luka operasi skala 6
A : P40021 Post sc
P : lanjut intervensi :
- infus Rl

Tanggal : 21 juli 2017 Jam : 14.00 WIB

 S : nyeri luka operasi sudah mulai berkurang
O : Ku: Baik TD: 135/80 S/N : 36/100
A : P40021 Post sc
P : lanjut intervensi :
- infus habis aff
- tunggu dokter visit
- KRS.
Jam Tekanan Tinggi Fundus Kandung
Waktu Nadi Suhu Kontraksi Perdarahan
Ke Darah Uteri Kemih
I 15.30 150/89 106 36 C Setinggi pusat keras 100 cc

15.45 150/80 100 Setinggi pusat Keras

16.00 140/70 99 Setinggi pusat Keras 150 cc
16.15 158/89 106 Setinggi pusat Keras

II 16.45 150/801 100 36 C Setinggi pusat Keras

17.15 158/89 100 Setinggi pusat Keras