R Y PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

A
T

A K

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal Pengkajian 1 November 2019
Tanggal MRS 31 Oktober 2019
Identitas Klien
Nama : Ny “Z” Agama : Islam
Umur : 47 tahun Alamat Rumah : dukuh tinata, kec Karagan, Blubur, Jateng
Jenis Kelamin : Perempuan Diagnosa Medis : CKD

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Keluhan Utama :
Pasien mengatakan sesak nafas

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Pasien mengatakan pada tanggal 31 Oktober 2019 ia dibawa ke RS oleh keluarga karena lemas, mual, muntah,
odem di ekstremitas atas dan bawah, sesak nafas dan mengalami penurunan kesadaran. Kemudian tanggal 1
November pasien dipindahkan ke ICU karena kondisinya yang memburuk dan membutuhkan perawatan,
monitoring yang intensif dan atas instruksi dokter klien mendapat terapi untuk cuci darah.

Riwayat Kesehatan Lalu :

Pasien mengatakan mengalami riwayat hipertensi 7 tahun yang lalu dan DM 2 tahun yang lalu. Pasien
mengatakan pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya, sebanyak 3x karena penyakit DM dan hipertensi.

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan saudaranya mengidap penyakit DM dan hipertensi tetapi tidak ada yang mmengidap CKD

Riwayat Alergi :
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi makan, minuman atau obat-obatan

Review of System
Keadaan Umum : Baik Sedang Lemah , Kesadaran : komposmentis

TTV : TD : 110/80 mmHg , Nadi : 92 x/mnt , Suhu : 36,3°C , Pernafasan : 30 x/mnt

Berat Badan : 65 Kg. Tinggi Badan : 160 cm IMT : 25,39

Sistem Pernafasan
Pola Nafas Teratur Tidak Teratur

Bunyi Nafas Vesikuler Wheezing Ronchi Stridor , Lain-lain : Kusmaul

Tipe Pernafasan Dada Perut Hidung Mulut

Retraksi Dada Intercosta Suprasternal Substernal Supraclavicula Tidak Ada

Nyeri Saat Bernafas Ya Tidak , Ekspansi Dada Simetris Tidak Simetris

Sesak Nafas Ya Tidak , Batuk Ya Tidak

Nafas Cuping Hidung Ya Tidak , Batuk Darah Ya Tidak

Bentuk Dada Normochest Barrelchest Funnelchest Pigeonchest

Taktil Fremitus Normal Meningkat Menurun

Sumbatan Jalan Nafas Ya Tidak , Sebutkan : ……………………..

Sistem Cardiovaskuler
Irama Jantung Reguler Irreguler , S1/S2 Ya Tidak

Nyeri Dada Ya Tidak

Bunyi Jantung Normal Gallop Murmur Lain – Lain : ………………..

CRT < 3 Detik > 3 detik

Akral Hangat Panas Dingin Dingin Kering Basah

Ascites Ya Tidak , Peningkatan JVP Ya Tidak

Clubbing Finger Ya Tidak , Palpitasi Ya Tidak

Oedema Ya Tidak Lokasi : ekstremitas atas, bawah dan perut

Kram Kaki Ya Tidak , Pusing Ya Tidak

Sistem Neurologis
GCS : 14 Eyes : 4 Motorik : 5 Verbal : 5.

Pupil Isokor Anisokor , Reflek Cahaya Baik Buruk

Pelo Ya Tidak , Parese Ya Tidak

Tremor Ya Tidak , Plegi Ya Tidak

Aphasia Ya Tidak , Kejang Ya Tidak

Confusion Ya Tidak , Gelisah Ya Tidak

Sistem Persepsi Sensori

Sklera Ikterik Tidak Ikterik , Konjungtiva Anemis Tidak Anemis

Penglihatan Berkurang Ya Tidak , Nyeri Tekan Ya Tidak

Alat Bantu Penglihatan Ya Tidak , Buta Ya Tidak

Alat Bantu Pendengaran Ya Tidak , Berdengung Ya Tidak

Tuli Ya Tidak , Serumen Ya Tidak

Pendengaran Berkurang Ya Tidak , Sumbatan Ya Tidak

Sistem Perkemihan
Urine Frekuensi : ………… Jumlah : 300cc/6 jam Warna : kuning keruh Bau : khas urin

Kateter Ya Tidak

Kandung Kemih Membesar Ya Tidak

Nyeri Tekan Ya Tidak

Gangguan Anuria Oliguri Poliuri Nokturia Disuria

Retensi Inkontinensia Hematuria Tidak Ada

Sistem Pencernaan
Bibir Lembab Kering Stomatitis

Tenggorokan Sakit Menelan Kesulitan Menelan Normal

Abdomen Kembung Ascites Tegang Nyeri Tekan, Lokasi : …...…

Muntah Ya Tidak , Peristaltik Ya , 10x/mnt Tidak

Nafsu Makan Baik Menurun , Frekuensi : 1.x/hari

Porsi Makan Habis Tidak , Minum 1000 cc/hari

BAB : 1 x/hari , Teratur Ya Tidak

Konsistensi : lembek Warna : kuning kecoklatan Bau : khas feses

Konstipasi Ya Tidak

Gangguan Anus Benjolan Varises Prolap Iritasi Nyeri Tidak Ada

Sistem Muskuloskeletal
Kemampuan Pergerakan Sendi Bebas Terbatas

Nyeri Otot/Tulang Ya Tidak , Lokasi : …………..…….

Kaku Sendi Ya Tidak , Lokasi : …………..…….

Bengkak Sendi Ya Tidak , Lokasi : …………..…….

Patah Tulang Ya Tidak , Lokasi : ………..……….

Alat Bantu Gerak Ada Tidak , Sebutkan : ………………

Kekuatan Otot : 3 3
3 3

Sistem Integumen
Warna Kulit Ikterik Sianosis Kemerahan Pucat

Turgor Baik Sedang Buruk

Edema Ada Tidak , Lokasi : ekstremitas atas, ekstremitas

bawah, perut

Lesi Ada Tidak , Lokasi : ……………..

Rontok Ada Tidak , Lokasi : ……………..

Sistem Reproduksi
Laki – Laki / Perempuan (coret salah satu)

Kemerahan Ya Tidak , Gatal – Gatal Ya Tidak

Bengkak Ada Tidak , Pus Ada Tidak

Kelainan Bawaan Ada Tidak , Nyeri Tekan Ada Tidak

Payudara Peau d’ Orange Ada Tidak , Nyeri Ada Tidak

Benjolan Ada Tidak

Peradangan Ada Tidak

Masalah Haid Ada Tidak , Sebutkan : menopause

Tidur & Istirahat
Waktu Tidur : malam dan siang , Lama Tidur : kurang lebih 5 jam , Kualitas Tidur : sering terbangun karena
merasa tidak nyeman dipasang double lumen dan DC

Pengantar Tidur Ada Tidak , Sebutkan : ……………....

Pola Tidur Siang : tidur sering terbangun

Gangguan Tidur Ada Tidak , Sebutkan : insomnia

Personal Hyegiene
Mandi : 1 x/hari Sikat Gigi : 1 x/hari Keramas : 1 x/ 3 hari

Ganti Pakaian : 1 x/hari Menyisir Rambut : 1 x/hari Potong Kuku : 1 x/minggu

Aktivitas Dasar

ADL’S 0 1 2 3 4
Makan / Minum 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilisasi Dari Tempat Tidur 
Berpindah
Ambulasi / ROM 

Ket. 0 : Mandiri, 1 : Di Bantu Alat, 2 : Di Bantu Orang Lain, 3 : Di Bantu Orang & Alat, 4 : Tergantung Total

Psiko – Sosio – Spiritual

Orang yang paling dekat : suami

Hubungan dengan orang lain :klien menjalinn hubungan yang baik dengan orang lain baik dengan tetangga, maupun
pasien dan keluarga lain

Penampilan : penampilan pasien tampak bersih

Mood : pasien bersikap baik dan kooperatif baik kepada perawat maupun tim kesehatan lain

Konsep Diri :
a. Gambaran Diri/Body Image : pasien mengatakan bahwa dia hanya bisa berdo’a dan pasrah berusaha dalam
menjalani sakit yang di deritanya.
b. Identitas Diri   : pasien mengetahui jenis penyakitnya dan merasa sedih ketika tahu penyakitnya akan lama
sembuhnya.
c. Harga Diri        : pasien tidak merasa rendah diri terhadap penyakit yang dideritanya, karena memang sudah
ujian dari Tuhan.
d. Peran Diri         :Pasien mengatakan dirinya sudah tua dahulu ketika masih muda segala urusan rumah
tangganya dia yang pegang naum sekarang ketika sakit urusan rumah tangganya di serahkan semuanya
kepada anak-anak dan menantunya. Suami klien sudah lama meninggal jadi ps tinggal bersama anaknya.
e. Ideal Diri         : Pasien mengatakan ingin segera sembuh dari penyakitnya.

Proses Pikir : pasien mampu menjawab pertanyaan dengan baik, tidak ada proses kelemahan dalam berpikir

Orientasi : orientasi terhadap orang, tempat, waktu dengan baik

Kegiatan Ibadah : pasien mengatakan ia tidak sholat selama di RS, hanya ia senantiasa berdzikir dan berdoa

Terapi / Program Medis

infus RL, dobledumen, Oksigen sungkup nrm 12 l/menit
Pemeriksaan Laboratorium & Penunjang

Lab Darah Rutin Dan Fungsi Ginjal

No Nama Pemeriksaan Nilai Nilai Normal
1 HEMOGLOBIN 7,7 12 – 16
2 LEUKOSIT 9700 5000 – 10000
3 HEMATOKRIT 22 36 – 48
4 TROMBOSIT 237 150 – 390
5 UREUM 237 15 – 40
6 KREATININ 6,6 0,5 – 0,9
7 NATRIUM 136 135 – 145
8 KALIUM 4,6 3,5 – 5,0
9 KLORIDA 116 98 – 106
10 GDS 117 74 – 139
11 HbSag negative negative
12 HIV negative negative

2.      Pemeriksaan radiologi

No Nama Pemeriksaan Hasil

1 Thorax AP/PA COR tampak membesar ( CTR>50) diafragma
normal
Sinuses normal
Pulmo : tak tampak infiltrate

Kesan kardiomegali tanpa bendungan

2 USG Abdomen
Hepar : tidak membesar, permukaan
rata,vasculature normal, tidak tampak sol di
dalamnya
Gall Blader : dindingtidak menebal, tampak
bayangan hiperechoik kecil-kecil dengan akustik
shadow
Pancreas : bentuk dan ukuran normal, ductus
pancreaticus tidak dilatasi, sol ngatif
Lien : bentuk dan ukuran normal
Renal dextra : ukuan 7,1 mm x 25,8 mm, cortico
medular kabur, tampak bayangan bulat anechoic,
ukuran 24,8 mm x 30,3 mm
Renal sinistra : ukuran 79,6mm x 38,7 mm, cortico
medular kabur, tampak bayangan bulat anechoic,
ukuran 17,9 mm x 17,5 mm
Vesical urinaria : tidak terisi penu
Uterus : mengecil, homgen

Kesan : kista multiple ginjal bilateral,

Kedua ginjal mengecil (proses cronis) dengan
sludge gallbladder

U R Y PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

B A L
S T I

Y A K A

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

 DATA FOKUS

Nama : …………….. Usia : ……………. Jenis Kelamin : L/P No RM : ……………. Diagnosa

Medis : ……….…………

TGL/JAM DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

.
 U R Y PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

B A L
S T I
Y A K A

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

ANALISA DATA KEPERAWATAN

Nama : …………….. Usia : ……………. Jenis Kelamin : L/P No RM : ……………. Diagnosa

Medis : ……….…………

TGL/JAM symptom PROBLEM ETIOLOGI

.
 U R Y PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

B A L
S T I
Y A K A

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : …………….. Usia : ……………. Jenis Kelamin : L/P No RM : ……………. Diagnosa

Medis : ……….…………
DIAGNOSA KEPERAWATAN Prioritas
 U R YA
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA
S T IK

B A L
G Y
A K A

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : ………………… Usia : ……………………….. Jenis Kelamin : L/P No RM : ………………………….. Diagnosa Medis : ……………………………..

TGL/JAM DIAGNOSA RENCANA TTD &

NAMA
KEPERAWATAN Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
 R YA
S U G

L
S
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

O B
S T IK E

A L
O

Y
G Y T

A
A K A R

Nama : ………………… Usia : ……………………….. Jenis Kelamin : L/P No RM : ………………………….. Diagnosa

Medis : ……………………………..

TGL.&JAM DIAGNOSA & IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI TTD & NAMA

 S U
R Y A
G
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

L
S

O B
S T IK E

A L
Y
O
G Y T

STIKES SURYA GLOBAL YOGYAKARTA

A
A K A R

LEMBAR MONITORING

Tanggal : ……………

40°C 250

SIMBOL : 39°C 200

V
I SISTOLE
T
38°C 150
A DIASTOLE
L
NADI ●
S
I 37°C 100
G SUHU ▲
N
36°C 50

Kesadaran
Besar Pupil
S Reaksi Pupil
S G Eyes
P C Motorik
S Verbal
Reflek Patella
Kekuatan Otot
Tipe Ventilasi
R PEEP/CPAP
E Respirasi Rate
S Tidal Volume
P
FiO2
Sensitivity
K SaO2
A
R Gambar EKG
D CVP
Makan Minum
I
NGT
N
T Infus
A 1.
K 2.
E 3.
4.
Total
Urine
O
NGT
U
T BAB
P Drain
U 1.
T 2.
IWL
Total