PANDUAN PROGRAM PROFESI NERS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
KEPERAWATAN ANAK
KEPERAWATAN MATERNITAS
MANAJEMEN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN HUSADA
MOJOKERTO
2021-2022

Prodi Ners 2021 1

Barang siapa dengan sengaja dan tanpa hak mengumumkan atau memperbanyak suatu ciptaan atau mem

Barang siap dengan sengaja menyiarkan, memamerkan, mengedarkan, atau menjual kepada umum suatu ciptaan

Program Profesi Ners

Keperawatan Medikal Bedah
Manajemen Keperawatan
Keperawatan Anak
Keperawatan Maternitas
Keperawatan Gawat Darurat
Oleh:
Tim Dosen Program Studi Ners

Agustus 2018
Hak Cipta Dilindungi Undang – undang
Dilarang memperbanyak isi buku ini, baik sebagian maupun seluruhnya dalam bentuk apapun
tanpa izin tertulis dari Penerbit.
Diterbitkan oleh Program Studi Ners STIKES Dian Husada, Mojokerto
Jl. Raya Gemekan Sooko Kabupaten Mojokerto
Telp. (0321) 327770, Fax (0321) 327770

Tidak Dipublikasikan
 SAMBUTAN
KETUA PROGRAM STUDI NERS

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Dengan memanjatkan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala limpahan rahmat-
Nya, Buku Panduan Praktik Profesi pada Program Studi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Dian Husada Mojokerto dapat tersusun. Panduan ini merupakan sarana bagi mahasiswa Prodi
Ners dalam melaksanakan Program Profesi di semua bidang keilmuan keperawatan

Program pendidikan profesi merupakan suatu proses sosialisasi peserta didik dalam
mendapatkan pengalaman nyata untuk mencapai kemampuan ketrampilan profesional,
intelektual, sikap, dan teknis, dalam melaksanakan asuhan keperawatan kepada klien,
sehingga dengan pendidikan profesi ini diharapkan dapat mempersiapkan mahasiswa melalui
penyesuaian profesional dalam bentuk pengalaman belajar klinik dan lapangan secara
komprehensif.

Mengingat pentingnya pencapaian kompetensi di semua bidang keilmuan keperawatan, maka

diharapkan mahasiswa dapat memenuhi kompetensi yang telah ditetapkan.

Semoga buku ini dapat dimanfaatkan sebagai acuan oleh mahasiswa yang sedang
melaksanakan Program Pendidikan Profesi. Buku ini masih banyak yang harus dibenahi, oleh
karena itu kami mengharapkan saran dan kritik yang membangun untuk penyempurnaan buku
ini.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Mojokerto, Agustus 2021

Program Studi Pendidikan Profesi Ners
Stikes Dian Husada Mojokerto
Ketua,

Puteri Indah Dwipayanti , S.Kep, Ns, M.Kep

NPP. 10.02.126
 PANDUAN PROGRAM PROFESI PROFESI
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Anik Supriyani, S.Kep.Ns.,M.Kes

Linda Presti Fibriani, S.Kep.Ns.,M.Kes
Puteri Indah Dwipayanti, S.Kep.Ns.,M.Kep

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN HUSADA
MOJOKERTO
2021
 PRAKTIK PROFESI NERS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
STIKES DIAN HUSADA MOJOKERTO
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

DESKRIPSI MATA AJAR

Keperawatan bedah difokuskan pada penerapan asuhan keperawatan pada klien dewasa
yang mengalami perubahan fisiologis / gangguan struktur akibat trauma atau penyakit yang
meliputi meliputi sistem repirasi, kardiovaskuler, pencemaran, neurologi, integumen,
maskuloskeletal, endrokin, hematologi dan perkemihan serta perubahan fisiologis / gangguan
struktur akibat trauma atau penyakit yang meliputi bedah tumor, bedah digestif, bedah urologi,
bedah ortopedi, bedah vaskuler, bedah plastik, bedah anak dan bedah minor.

TUJUAN MATA AJAR

Setelah melaksanakan Praktik Profesi Ners ini diharapkan mahasiswa mampu melaksanakan
asuhan keperawatan pada klien secara komprehensif yang meliputi aspek bio-psiko-spiritual,
berlandasan etika profesi keperawatan pada pasien dalam lingkup keperawatan medical
bedah

KOMPETENSI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan pada sistem yang banyak
terjadi pada orang dewasa :
1. Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan pada sistem
pernafasan (Asma, TB Paru, PPOK, Effusi Pleura, Pneumothrak)
2. Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan pada
sistem kardiovaskuler (IMA, Hipertensi, Gagal jantung)
3. Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan pada
sistemgastrointenstinal (Gastritis, Hepatitis, Diare)
4. Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan pada sistem
perkemihan (GGK, ISK, Sindrom nefrotik, batu saluran kemih, BPH)
5. Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan persyarafan
(CVA, meningitis, Cedera Kepala, GBS, Myasthenia Gravis)
6.Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan muskulosketel (Fraktur)
7.Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan endokrin (DM,
Hyperthyroid)
8. Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem
penglihatan (Glaukoma, Katarak, Ablasio Retina, Retinoblastoma, Konjungtivitis,
Endhopthalmitis)
9.Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem imun (HIV-AIDS)
10.Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan penyakit tropis (DHF, Malaria,
Yellow Fefer. Leptopirosys. Thypoid)
11. Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem
pendengaran (OMA, Tuli, Persepsi, Tuli sensoris)
12. Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien Peri Operatif (Pre Operatif, intra
Operatif dan Post Operatif)
 PROGRAM STUDI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN HUSADA
MOJOKERTO

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

Nama Mahasiswa : …………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………
Ruangan : …………………………… No. Reg. : ……………………
Pengkajian diambil : tanggal …………………………… Jam …………………… BBWI

I. IDENTITAS

Nama Pasien : ……………………………………Tgl. MRS :…………………

Umur : ……………………………………Diagnosa Medis : …………………
Jenis Kelamin : ……………………………………
Suku / Bangsa : ……………………………………
Agama : ……………………………………
Pendidikan : ……………………………………
Pekerjaan : ……………………………………
Alamat : ……………………………………

II. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Keluhan utama :
…………………………………………………………………………………………………
2. Riwayat keperawatan sekarang :
…………………………………………………………………………………………………
3. Riwayat keperawatan yang lalu :
…………………………………………………………………………………………………
4. Riwayat kesehatan keluarga
…………………………………………………………………………………………………

III. Pola aktivitas sehari – hari (11 pola

Gordon) 1.Pola persepsi kesehatan, pemeliharaan
kesehatan 2.Pola nutrisi dan metabolisme
3.Pola Eliminasi
4.Pola aktivitas-latihan
5.Pola istirahat-tidur
6.Pola kognitif-persepsi (sensori)
7.Pola konsep diri
8.Pola hubungan peran
9.Pola seksual-reproduksi
10.Pola penanganan masalah stres
11.Pola keyakinan, nilai-nilai
 IV. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesan umum / keadaan umum :
…………………………………………………………………………………………………..
2. Tanda – tanda Vital
Suhu tubuh : ………………………… Nadi : …………………………….
TD : ………………………… Respirasi : ………………………..
TB : …………………………
3.Pemeriksaan kepala dan leher :
1) Kepala dan rambut
2) Mata
3) Hidung
4) Telinga
5) Mulut dan faring
6) Leher
4. Pemeriksaan Payudara dan
Ketiak 5.Pemeriksaan Thoraks /
dada
1) Thoraks
2) Paru
3) Jantung
6.Pemeriksaan Abdomen
1)Abdomen
2)Hepar
3)Lien
4)Appendik
7. Pemeriksaan Kelamin dan daerah sekitarnya
1) Genetalia
2) Anus dan perenium
8.Pemeriksaan Ekstrimitas
Pemeriksaan Neurologi
1) Tingkat kesadaran ( Secara Kumulatif )
2) Tanda – tanda rangsangan otak ( Meningeal Sign )
3) Syaraf otak ( Nervus Crainalis )
4) Fungsi motorik
5) Fungsi sensorik
6) Reflek
a. Reflek Fisiologis
b. Reflek Patologis
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Diagnostik / Pemeriksaan medis :
1. Laboratorium
2. Rongent
3. ECG
4. USG
5. Lain –lain
VI.PENATALAKSANAAN DAN TERAPI
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Mojokerto, ................................

......................................................
NIM. ...................................
 ANALISA DATA

Nama pasien : ………………………………

Umur : ………………………………
No. Register : ………………………………

No. Data Penunjang Kemungkinan Masalah

Penyebab
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : ………………………………

NO. REGISTER : ………………………………

No. Tgl. Muncul Diagnosa Keperawatan Tgl. Teratasi Tanda tangan

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien:
Umur :
No. Register:

Dx Kriteria
No. Tgl Tujuan Intervensi Rasional TT
Keperawatan Hasil
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : ………………………………

Umur :
No. Register : ………………………………

No. Tanggal No. DX Tindakan TT

 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien : ..............................

Umur : ..............................
No. Register : ..............................
I.
No. Tanggal DIAGNOSA TINDAKAN TT
 PANDUAN PROGRAM PROFESI
MANAJEMEN KEPERAWATAN

Puteri Indah Dwipayanti, S.Kep.Ns.,M.Kep

Edy Siswantoro, S.Kep.Ns.,M.M.,M.Kep
Luthfiah Nur Aini, S.Kep.Ns.,M.Kep

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN HUSADA
MOJOKERTO
2021-2022
 PRAKTIK PROFESI NERS
MANAJEMEN KEPERAWATAN
STIKES DIAN HUSADA MOJOKERTO
TAHUN AKADEMIK 2021-2022

DESKRIPSI MATA AJAR

Kegiatan profesi Manajemen Keperawatan dilaksanakan oleh mahasiswa program profesi
dengan cara praktik manajemen keperawatan secara langsung dalam melaksanakan asuhan
keperawatan pada klien dengan melakukan kajian situasi ruangan pelayanan keperawatan
sebagal dasar untuk menyusun rencana keperawatan dan operasional ruangan.
Mengimplementasikan model pengorganisasian pelayanan keperawatan dengan model
asuhan keperawatan professional (MAKP) dan melaksanakan evaluasi MAKP. Evaluasi
dilakukan dengan cara melihat kemampuan mahasiswa dalam menerapkan model asuhan
keperawatan professional (MAKP) dan responsi klinik.

TUJUAN MATA AJAR

Setelah melaksanakan Praktik Profesi Ners ini diharapkan mahasiswa mampu melaksanakan
asuhan keperawatan pada klien secara komprehensif yang meliputi aspek bio-psiko-spiritual,
berlandasan etika profesi keperawatan pada pasien dalam lingkup manajemen keperawatan

KOMPETENSI MANAJEMEN KEPERAWATAN

1. Melaksanakan manajemen bangsal dalam praktik keperawatan profesional.
2. Melaksanakan manajemen kepemimpinan dalam praktik keperawatan profesional.
 GANN CHART KEGIATAN PRAKTIK MANAJEMEN KEPERAWATAN

N KEGIA MINGGU 1 MINGGU 2 MINGGU 3 MINGGU 4

1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
O TAN 1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13
5 6 7 8 9 0 1 3 4 5 6 7 8
Pembu
atan
organi
1
sasi
kelom
pok
Orient
asi
ruanga
2
n dan
perken
alan
Analis
a
3 situasi
ruanga
n
Pembu
atan
jadwal
4 kegiat
an
manje
men
Renca
na
desimi
nasi
5 MAK
P kpd.
Staf
ruanga
n
Desim
6
inasi
Rapat
kepala
7
ruanga
n
Uji
8 coba
MAK
 P
Pembu
atan
perenc
anaan
9 sistem
dokum
entasi
kepera
watan
Aplika
si
1
MAK
0
P
tahap I
Aplika
si
1 MAK
1 P
tahap
II
Aplika
1 si
2 tahap
III
13 Pelaksanaan Discharge Planning

14 Pelaksanaan ronde keperawatan

15 Pelaksanaan pengelolaan obat (sentralisasi)

16 Pelaksanaan Timbang terima

17 Pelaksanaan supervisi

18 Evaluasi

19 Persiapan seminar

20 Pelaksanaan seminar

21 Penyusunan laporan
 SISTEMATIKA PELAPORAN MANAJEMEN KEPERAWATAN

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB 1.PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

1.2 Tujuan
1.3 Manfaat
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA
BAB 3.PENGKAJIAN
1.1Pengumpulan data
1.2Orientasi ruangan
1.3Analisis SWOT
1.4Identifikasi masalah
BAB 4PERENCANAAN
BAB 5 PELAKSANAAN

5.1 Pelaksanaan asuhan keperawatan

5.2Pelaksanaan peran
5.3Supervisi keperawatan
5.4Pelaksanaan ronde keperawatan
5.5Pelaksanaan timbang terima
5.6.Pelaksanann sentralisasi obat dan logistik
5.7 Pelaksanaan dokumentasi keperawatan
BAB 6 EVALUASI

6.1 Evaluasi
struktur
6.2Evaluasi proses
6.3Evaluasi hasil
BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN
7.1Kesimpulan
7.2Saran

1
 PANDUAN PROGRAM PROFESI NERS
KEPERAWATAN ANAK

Disusun Oleh:
Nur Chasanah, SKp., M.Kes.
Iis Suwanti, SST., M.Kes

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN HUSADA
MOJOKERTO

2
 PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN ANAK
STIKES DIAN HUSADA MOJOKERTO
TAHUN AKADEMIK 2021-2022

DESKRIPSI MATA AJAR

Keperawatan anak difokuskan pada proses keperawatan anak, intervensi yang khusus bagi
anak, masalah perawatan pada anak yang menderita sakit akut, sakit menahun dan sakit yang
mengancam kehidupan. Dalam penerapannya, perawat memberikan asuhan keperawatan
berdasarkan kepada masalah keperawatan yang ditemui baik secara aktual maupun beresiko
yang dapat terjadi.

TUJUAN MATA AJAR

Setelah melaksanakan Praktik Profesi Ners ini diharapkan mahasiswa mampu melaksanakan
asuhan keperawatan pada klien secara komprehensif yang meliputi aspek bio-psiko-spiritual,
berlandasan etika profesi keperawatan pada pasien lingkup keperawatan anak.

KOMPETENSI KEPERAWATAN ANAK

1. Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan pada sistem yang
banyak terjadi pada anak:
a. Sistem pernafasan (Asma, TB paru, Bronchopnemonia).
b. Sistem Cardiovaskuler (Kelainan jantung bawaan sianotik dan asianotik).
c. Sistem Persyaratan (Hidrosefalus, Meningitis, Kejang Demam, Tetanus).
d. Sistem Perkemihan (GGK, GGA, Sindroma Nefrotilc ISK, Tumor Wilms, Hipospadia,
Epispadia).
e. Sistem Gastrointestinal (Gastritis, Hepatitis, Diare, Atresia Ani, Hirschprung).
f. Sistem Muskuloskeletal (Fraktur, Cerebral Palsy).
g. Sistem Endokrin (Hiper/Hypothyroid, Hiper/Hypoglikemia).
2. Penyakit Tropis (DHF, Thypoid)
3. Gangguan tumbuh Kembang
4. Pemberian imunisasi
5. Melaksanakan terapi bermain

3
 STIKes Dian Husada Mojokerto
Program Studi Ners
Jl. Raya Gemekan Sooko

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

1. BIODATA
A. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien: …………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………….
Status : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….

Agama : …………………………………………………………….
Diagnosa medis : …………………………………………………………….
Tanggal MRS : …………………………………………………………….
Tanggal pengkajian : …………………………………………………………….
No. Register : …………………………………………………………….
Golongan darah : …………………………………………………………….

B. IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ibu : …………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………….
Bahasa : …………………………………………………………….
Suku : …………………………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Penghasilan : …………………………………………………………….
Golongan darah : …………………………………………………………….

Nama Ayah : …………………………………………………………….

Umur : …………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………….
Bahasa : …………………………………………………………….
Suku : …………………………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
4 Prodi Ners 2018
 …………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………….
Penghasilan : …………………………………………………………….
Golongan darah : …………………………………………………………….

2. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

1. KELUHAN UTAMA
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

2. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………
3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
Riwayat Antenatal : ………………………………………………………………
Riwayat Persalinan : ……………………………………………………………….
Riwayat post natal : ……………………………………………………………….
Apgar Score : ……………………………………………………………….
BBL : ……………………………………………………………….
PBL : ……………………………………………………………….
Kelainan : ……………………………………………………………….

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………

GENOGRAM

5. DATA PSIKOSOSIAL
a. Yang mengasuh anak
…………………………………………………………………………………
b. Hubungan anggota keluarga
………………………………………………………………………………….

6. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI

A. KEBUTUHAN DASAR
Prodi Ners 1
 NUTRISI :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………

ISTIRAHAT TIDUR :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………

KEBERSIHAN DIRI :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………

ELIMINASI
BAB :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………

BAK :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
B. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
a. Diagnosa medis :
b. Tindakan operasi :
c. Status nutrisi :
d. Status hidrasi :
e. Obat – obatan :
f. Aktifitas :
g. X – Ray :
7. PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN / PENAMPILAN / KESAN UMUM

…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
6 Prodi Ners 2018
B. TANDA – TANDA VITAL
Suhu tubuh : …………………………………………………………….
Denyut nadi : …………………………………………………………….
Tekanan darah : …………………………………………………………….
Pernafasan : …………………………………………………………….
Berat badan : …………………………………………………………….
Tinggi badan : …………………………………………………………….

C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan kepala
Bentuk & ukuran : ………………………………………………………………
Lingkar Kepala : ……………………………………………………………….
Sutura & Fontanel : ……………………………………………………………….
Kulit Kepala : ……………………………………………………………….
Tekstur : ……………………………………………………………….
Kelainan : ……………………………………………………………….

b. Pemeriksaan Mata
Bentuk/simetris : ………………………………………………………………
Gerakan bola mata : ……………………………………………………………….
Pupil : ……………………………………………………………….
Kelopak Mata : ……………………………………………………………….
Reflek Glabellar : ………………………………………………………………
Kelainan : ……………………………………………………………….

c. Pemeriksaan Hidung
Bentuk/simetris : ………………………………………………………………
Konfigurasi tulang hidung: ……………………………………………………
Kelainan : ……………………………………………………………….

d. Pemeriksaan Telinga
Bentuk/simetris : ………………………………………………………………
Kanal auditory : ………………………………………………………………
Pendengaran : ………………………………………………………………
Kelainan : ………………………………………………………………

e. Pemeriksaan Mulut
Bibir/warna : ………………………………………………………………
Gusi/lidah : ………………………………………………………………
Pipi : ………………………………………………………………
Saliva : ………………………………………………………………
Kelainan : ………………………………………………………………

f. Pemeriksaan Leher
Gerakan : ………………………………………………………………
Trakea : ………………………………………………………………
Kelenjar tiroid : ………………………………………………………………
Kelainan : ………………………………………………………………

Prodi Ners 1
g. Pemeriksaan dada / thorak
1. Inspeksi thorak
Bentuk : …………………………………………………………
Gerakan Pernapasan : ………………………………………………………..
Klavikula/tulang iga : ………………………………………………………..
Payudara/puting susu: ……………………………………………………….
Lingkar dada : ………………………………………………………..
Kelainan : ………………………………………………………..

2. Pemeriksaan paru
Respirasi Rate : ………………………………………………………………
Suara Nafas : ………………………………………………………………
Tanda kesulitan bernafas: ……………………………………………………
Kelainan : ………………………………………………………………

3. Pemeriksaan jantung
Ictus Cordis : ………………………………………………………………
Bunyi jantung I & II: ……………………………………………………
BJ tambahan : ………………………………………………………………
Murmur : ………………………………………………………………

h. Pemeriksaan Abdomen
Bentuk/ukuran : ………………………………………………………………
Lingkar Abdomen : ………………………………………….…………………...
Tali pusat : ………………………………………………………………
Bising usus : ………………………………………………………………
Kelainan : ………………………………………………………………

i. Pemeriksaan genetalia dan sekitarnya

Wanita
Penampila umum : ………………………………………………………………
Klitoris : ………………………………………………………………
Labia Mayora/minora : ……………………………………………………………
Meatus urinarius : ………………………………………………………………
Anus : ………………………………………………………………
Kelainan : ………………………………………………………………

Laki – laki
Penampila umum : ………………………………………………………………
Penis/prepusium : ………………………………………………………………
8 Prodi Ners 2018
 Skrotum/testis : ………………………………………………………………
Meatus Urinarius : ………………………………………………………………
Anus : ………………………………………………………………
Kelainan : ………………………………………………………………

j. Pemeriksaan muskuloskeletal (ekstremitas)

Kesimetrisan : ………………………………………………………………
Gerakan : ………………………………………………………………
Tonus otot : ……………………………………………………………...
Warna/keutuhan : ………………………………………………………………
Jumlah jari tangan/kaki : ………………………………………………………….
Kelainan : ……………………………………………………………
k. Pemeriksaan neurologi
Tingkat Kesadaran : ………………………………………………………………
Meningeal sign : ………………………………………………………………
Reflek Fisiologis : ……………………………………………………………
Rooting : Moro :
Menelan : Melangkah/berjalan:
Menjulurkan lidah : Merangkak :
Menggenggam : Tendon dalam :
Glabellar : Ekstensi menyilang:
Leher tonik/fencing: Magnet :
Lengkung tubuh kedalam: Terkejut :

Refleks Patologis : …………………………………………………………….

Saraf cranial : …………………………………………………………….
Kelainan : ……………………………………………………………..

l. Pemeriksaan kuku dan integumen

Warna kulit : ………………………………………………………………
Hidrasi/konsistensi : ………………………………………………………………
Turgor kulit : ……………………………………………………………...
Lemak subkutan : ………………………………………………………………
Keutuhan/tekstur : ………………………………………………………………
Verniks kaseosa : ……………………………………………………………..
Lanugo : …………………………………………………………….
Kuku : ………………………………………………………………
Kelainan : ……………………………………………………………..

8. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

a. Adaptasi sosial
……………………………………………………………………………………..
b. Bahasa
…………………………………………………………………………………….
c. Motorik halus
…………………………………………………………………………………….
d. Motorik kasar
…………………………………………………………………………………….
Kesimpulan dari pemeriksaan tumbuh kembang
…………………………………………………………………………………………..

Prodi Ners 1
 9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………

10. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………

Mojokerto, …………………………
Mahasiswa

(………………………………)

10 Prodi Ners 2018

 STIKes Dian Husada Mojokerto
Program Studi Ners
Jl. Raya Gemekan Sooko

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

I.BIODATA
1. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien: …………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………….
Status : …………………………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………….
Diagnosa medis : …………………………………………………………….
Tanggal MRS : …………………………………………………………….
Tanggal pengkajian : …………………………………………………………….
No. Register : …………………………………………………………….
Golongan darah : …………………………………………………………….

2. IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ibu : …………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………….
Bahasa : …………………………………………………………….
Suku : …………………………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………
Penghasilan : …………………………………………………………….
Golongan darah : …………………………………………………………….

Nama Ayah : …………………………………………………………….

Umur : …………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………….
Bahasa : …………………………………………………………….
Suku : …………………………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………….
Penghasilan : …………………………………………………………….
Golongan darah : …………………………………………………………….

II. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

1. KELUHAN UTAMA

Prodi Ners 1
 ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………..

3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

2. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
a. Penyakit – penyakit waktu kecil :
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
b. Pernah dirawat di rumah sakit
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
c. Penggunaan obat – obatan
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
d. Tindakan ( misalnya operasi atau tindakan lainnya )
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
e. Alergi
………………………………………………………………………………………
f. Kecelakaan
………………………………………………………………………………………
g. Imunisasi
………………………………………………………………………………………

3. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

12 Prodi Ners 2018
 ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………

GENOGRAM

4. DATA PSIKOSOSIAL
a. Yang mengasuh anak
…………………………………………………………………………………
b. Hubungan anggota keluarga
………………………………………………………………………………….
c. Hubungan teman sebaya
………………………………………………………………………………….
d. Penyebab secara umum
…………………………………………………………………………………

5. POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI

a. Kebutuhan Dasar

1). Nutrisi :
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

2). Istirahat Tidur :

…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

3). Kebersihan Diri :

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

4). Eliminasi
BAB :
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

BAK :
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

Prodi Ners 1
 5). Pola Aktifitas / Bermain
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

b. Keadaan Kesehatan Saat Ini

1) Diagnosa medis: …………………………………………………………
2) Tindakan operasi: ………………………………………………………….
3) Status nutrisi: ………………………………………………………….
4) Status hidrasi: ………………………………………………………….
5) Obat – obatan: ………………………………………………………….
6) Aktifitas : …………………………………………………………..
7) X – Ray : ………………………………………………………….

6. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan / Penampilan / Kesan Umum

…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

b. Tanda – Tanda Vital

Suhu tubuh : …………………………………………………………….
Denyut nadi : …………………………………………………………….
Tekanan darah : …………………………………………………………….
Pernafasan : …………………………………………………………….
Berat badan : …………………………………………………………….
Tinggi badan : …………………………………………………………….

c. Pemeriksaan kepala dan leher

…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

d. Pemeriksaan integumen (kulit)

…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

e. Pemeriksaan payudara dan ketiak

…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
14 Prodi Ners 2018
 f. Pemeriksaan dada / thorak
1. Inspeksi thorak
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
2. Pemeriksaan paru
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
3. Pemeriksaan jantung
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

g. Pemeriksaan Abdomen
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

h. Pemeriksaan genetalia dan sekitarnya

…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

i. Pemeriksaan muskuloskeletal (ekstremitas)

…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

j. Pemeriksaan neurologi
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

k. Pemeriksaan kuku dan integumen

…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

7. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

e. Adaptasi sosial
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
f. Bahasa
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
g. Motorik halus
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
h. Motorik kasar
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Kesimpulan dari pemeriksaan tumbuh kembang
…………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Prodi Ners 1
 ……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

9. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

……………….., .……………
Mahasiswa

( )

16 Prodi Ners 2018

 RENCANA TERAPI BERMAIN

A. LATAR BELAKANG (Pendahuluan dan justifikasi Terapi bermain dibutuhkan pada

kondisi klien yang akan disertakan)
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

B. TUJUAN:

1. Tujuan Umum:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

2. Tujuan Khusus:
a. .......................................................................................................................................
b. .......................................................................................................................................
c. .......................................................................................................................................

C. MANFAAT
....................................................................................................................................

D. KLIEN

1. Jenis terapi bermain

2. Karakteristik bermain

3. Karakteristik/ kriteria peserta

E. PENGORGANISASIAN

1. Waktu: tanggal, hari, jam, lama tiap langkah kegiatan

2. Tim terapis: Leader, Co Leader, Fasilitator, Observer (sekaligus uarian tugas masing-
masing tim)

3. Metoda/ media

4. Setting tempat: gambarkan dengan skema seting tempat yang akan digunakan meliputi

Prodi Ners 1
peserta dan tim terapis

Prodi Ners 2
 F. PROSES PELAKSANAAN

1. Orientasi

 Salam dan perkenalan

 Penjelasan tujuan dan aturan main

2. Kerja

 Langkah-langkah kegiatan

3. Terminasi

 Evaluasi respons subjektif klien

 Evaluasi respons objektif (observasi perilaku klien selama kegiatan dikaitkan dengan
tujuan)
 Tindak lanjut: apa yang dapat klien laksanakan setelah Terapi bermain

G. EVALUASI

1. Struktur

2. Proses

3. Hasil
…………………………………..
Mengetahui,

Pembimbing Praktek Ketua Kelompok

………………………… ………………………………….

18 Prodi Ners 2018

 PANDUAN PROFESI NERS
KEPERAWATAN MATERNITAS

Penyusun:
Luthfiah Nur Aini, S.Kep.Ns.,M.Kep
Heti Aprilin, S.Kep.Ns

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN HUSADA
MOJOKERTO
2021-2022

Prodi Ners 1
 PRAKTIK PROFESI NERS
KEPERAWATAN MATERNITAS
STIKES DIAN HUSADA MOJOKERTO
TAHUN AKADEMIK 2021-2022

DESKRIPSI MATA AJAR

.Keperawatan maternitas difokuskan pada kesehatan wanita usia subur, ibu hamil, ibu
melahirkan, ibu setelah melahirkan dan ibu antara dua masa kehamilan dan bayinya sampai
umur 40 hari pada kondisi normal maupun resiko tinggi beserta keluarganya, serta wanita
diluar masa kehamilan. Dalam penerapannya, perawat memberikan asuhan keperawatan
berdasarkan kepada masalah keperawatan yang ditemui baik secara aktual maupun beresiko
yang dapat terjadi.

TUJUAN MATA AJAR

Setelah melaksanakan Praktik Profesi Ners ini diharapkan mahasiswa mampu melaksanakan
asuhan keperawatan pada klien secara komprehensif yang meliputi aspek bio-psiko-spiritual,
berlandasan etika profesi keperawatan pada pasien lingkup keperawatan maternitas.

KOMPETENSI KEPERAWATAN MATERNITAS

Kompetensi
1. Melaksanakan asuhan keperawatan pada ibu antenatal.
2. Melaksanakan asuhan keperawatan pada ibu intranatal.
3. Melaksanakan asuhan keperawatan pada ibu post natal.
4. Melaksanakan asuhan keperawatan pada BBL Fisiologis.
5. Melaksanakan asuhan keperawatan pada gangguan reproduksi.
6. Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasangan usia subur.

20 Prodi Ners 2018

A. Pengkajian :
I. BIODATA
Nama Pasien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan:
Alamat : Alamat :
Status Perkawinan : Ya/Tidak
Riwayat Perkawinan :
- Berapa Kali :
- Berapa Lama :
Dx.Medis :

II. DATA SUBYEKTIF ( ……………………………………… )

1. Keluhan Utama
-Yang dirasakan pada saat datang
-Amnenorrhe
-Gerak anak
-Mual, muntah, pusing
2.Riwayat Penyakit Sekarang
3.Keadaan Kesehatan Yang Lalu
- Penyakit yang pernah diderita klien ……………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………- Tempat
perawatan …………………………………………………………………
- Berapa lama …………………… ( Tgl. Bln. Th. )
- Yang memberi perawatan dan pengobatan
- Program pengobatan yang dijalani

Prodi Ners 1
 2. Riwayat Kehamilan/Kebidanan
2.1. Haid
- Manarche :
- Siklus :
- Teratur/tidak
- Lamanya :
- Dysmenorrhoe : ya/tidak
- Kapan :
- Jumlah darah haid :
- Warna :
- Bau :
- Flour albus : ya/tidak
- Kapan :
- Jumlahnya :
- Warna :
- Bau :
3.2. Riwayat Kehamilan Yang Lalu
- Pernah keguguran :
- Pernah dicuret :
- Keguguran terakhir :
- Jarak antara kehamilan :
- Sudah pernah diimunisasi :
- Komplikasi waktu hamil :

3.3. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

Umur Perd Hidu
N UM Peny Je Penol Peny Laser Infek p
Keham arah Jenis bb p/ma
O. UR ulit nis ong ulit asi si j
ilan an ti

3.4. Riwayat KB
22 Prodi Ners 2018
 - Pernah ikut KB : ya/tidak
- Alat kontrosepsi yang dipakai :
- Rencana mengikuti KB :
Alasan konptasepsi yang dipakai :

3.5.Riwayat Kehamilan Yang Sekarang

G …………………………. P ………………….
- Hamil yang ke :
- Umur kehamilan :
- Mendapat imunisasi TT : ya/tidak( Trimester I, II, III ) :
- Keluhan – keluhan selama kehamilan (Trimester I, II, III ) :
- Gerakan anak dirasakan :
- Merasa pegal pada pinggang :
- Pernah pendarahan pada jalan lahir :
- Merasa mual – mual :
- Sakit pada ulu hati :
- Penglihatan kabur :
- Merasa mules –mules :
- HPHT:
- Taksiran persalinan :
- Penggunaan obat-obatan selama hamil :

4. Riwayat Keluarga
4.1. Keturunan kembar
………………………………………………………………………………………………..

4.2. Penyakit Keturunan

-Jenis penyakit dan dari pihak siapa, kapan ……………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
4.3 Genogram :

5 Keadaan psiko-sosial
- kehamilan diharapkan ,dilanjutkan, direncanakan : Ya/tidak
- Respon terhadap kehamilan : Senang, menerima :
- Menimbulkan masalah :
Harapan terhadap kehamilan
Prodi Ners 1
- Jenis kelamin :
- Penolong :

Prodi Ners 2
 - Tempat pertolongan :
- Lain-lain :
Dukungan yang didapat dari keluarga :
……………………………………………………………………………………………
6 Latar belakang budaya
- Makanan pantang :
- Penolong persalinan :

8. Kebutuhan Dasar Khusus:

1. Pola nutrisi
Frekuensi makan : …………………… x / hari
Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu, alasan ……………………………….
Jenis makanan rumah ……………………………………………………………
Makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan : ………………………………

2. Pola eliminasi
BAK
a. Frekuensi : …………………… kali
b. Warna : ……………………
c. Keluhan saat BAK :
……………………………………………………………
BAB
a. Frekuensi : …………………… kali
b. Warna : ……………………
c. Bau :
……………………………………………………………
d. Konsistensi :
……………………………………………………………
e. Keluhan :
……………………………………………………………
3. Pola Personal Hygiene
a. Mandi
Frekuensi : …………………… x / hari
Sabun : ( ) Ya ( ) tidak

b. Oral hygiene
24 Prodi Ners 2018
  Frekuensi : …………………… x / hari
 Waktu : ( ) Pagi ( ) sore ( ) setelah makan

c. Cuci rambut
 Frekuensi : …………………… x / hari
 Shampo : ( ) Ya ( ) tidak

4. Pola istirahat dan tidur

 Lama tidur : ………… jam / hari
 Kebiasaan sebelum tidur :
……………………………………………………………
 Keluhan : ……………………………………………………………
5. Pola aktifitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan :
…………………………………………………………...
 Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) Sore ( ) Malam
 Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak
Jenisnya : ……………………………………………………………
Frekuensi : ……………………………………………………………
 Kegiatan waktu luang:
……………………………………………………………
 Keluhan dalam aktifitas:
……………………………………………………………

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok : ……………………………….
 Minuman keras: ……………………………….
 Ketergantungan obat: ……………………………….

8.1. Nutrisi :
 Bagaiman nutrisi sebelum hamil :
 Nutrisi sewaktu hamil:
- Apakah ada perrubahan pola :
- Meningkat/menurun :
- Minuman dan makanan yang disukai :
- Pantangan :
- Tujuan pantangan :
- Diet khusus yang dilakukan :
- Kesulitan dalam menjalankan diet :
8.2. Eliminasi : BAB …………………….BAK………………………….
8.3. Personal higiene :
Prodi Ners 1
- Mandi:

Prodi Ners 2
 - Cuci rambut:
- Oral higiene :
8.4. Aktivitas
- Istirahat :
- Tidur :
- Pekerjaan sehari-hari :
- Rekreasi :
8.5. Sexsual :
- Apakah ada perubahan pola ………………………………
- Jenis perubahan yang dialami ……………………………….
8.6. Istirahat & tidur :
8.7. Aktifitas sehari-hari :

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital :
- Respirasi :
- Suhu :
- Tensi :
- Nadi :
2. Keadaan umum
- Postur :
- Cara berjalan :
- TB :
- BB :
- Kepala :
- Kulit kepala:
- Rambut : - Warna :
- Distribusi:
- Mudah rontok/tidak:
- Muka : -
- Cloasma gravidarum/tidak:
- Odema/tidak
26 Prodi Ners 2018
 - Mata : Konjungtiva pucat/tidak :
- Hidung : - Bersih/tidak :
- Ada polip/tidak :
- Mulut : - Mukosa kering/tidak :
- Bersih/tidak :
- Gigi : - Ada Caries/tidak
- Ada gigi palsu/tidak
- Telinga : - Bersih/tidak
- OMA/tidak
- OMP/tidak
- Leher : ada pembesaran kelenjar gondok/tidak:
hiperpigmentasi/tidak :
- Dada:
- Buah dada :
- Dada : bentuk simetris/tidak
- Putting susu masuk/tidak
- Adakah benjolan:
- Kulit hiperpigmentasi/tidak :
- Areola mammae :
- Colostrum :

- Perut :
- membesar
- mengkilat:
- bentuk simetris/tidak
- Bekas Operasi ada/tidak
- Strie lividae/albican :
-TFU :
-TBJ :
-Leopold I
-Leopold II
-Leopold III
-Leopold IV
-Auskultasi : DJJ: frek: x/mt
- Vulva : - Varises/tidak
-Condilomatalata/condiloma accuminata
-Bengkak :
-Fluor albus
-Keluar nanah :
-Tanda chadwick :
- Anus

Prodi Ners 1
- Tungkai/kaki : - Bentuk
-Oedema :
-Varices :

Prodi Ners 2
 -Reflek :
- Pemeriksaan panggul luar :
- Distansia spinarum :
- Distansia cristarum :
- Distancia Trocanter :
- Conjugata eksterna :
- Lingkar pinggul :

3. Pemeriksaan laboratorium :
- Hb :
- Golongan darah:
- Urine : - Albumin :
- Reduksi:
- Pemeriksaan lain :
- VT / UPD (atas indikasi) :

Kesimpulan Pemeriksaan (tanpa score)

1. Hamil :
2. Umur kehamilan :
3. Intra/ekstra uteri :
4. Tunggal/kembar :
5. Hidup/mati :
6. Keadaan panggul :
7. Keadaan ibu :
8. Letak janin :

Tanda tangan mahasiswa

28 Prodi Ners
2018
(…………… ……… ………
) Nama Terang

Prodi Ners 1
 Nama Mahasiswa: ……………….
NIM : ……………………

FORMAT PENGKAJIAN INTRA NATAL

UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk: ………………… Jam masuk: …………………

Ruang / kelas: ………………… Kamar No.: …………………
Pengkajian tanggal: ………………… Jam: …………………

IDENTITAS
Nama Pasien: ………………… Nama Suami: …………………
Umur: ………………… Umur: …………………
Suku / Bangsa: ………………… Suku / Bangsa: …………………
Agama: ………………… Agama : …………………
Pendidikan: ………………… Pendidikan: …………………
Pekerjaan : ………………… Pekerjaan: …………………
Alamat: ………………… Alamat: …………………
Status Perkawinan: …………………
Dx.Medis :
Keluhan Utama :
Riwayat Kesehatan sekarang:

RIWAYAT KEPERAWATAN:

RIWAYAT OBSTETRI
B. Riwayat Menstruasi
 Menarche: umur ………… Siklus : teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya: ………………… Lamanya: …………………
HPHT : ………………… Keluhan: …………………
HPL : …………………

30 Prodi Ners 2018

 C. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu:
G …………………………. P ………………..
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
Umur Hid
N UM Peny Je Penol Peny Laser Infek Perdar Jen b p
Keham up/
O. UR ulit nis ong ulit asi si ahan is b j
ilan mati

D. Genogram:

E. Persalinan

sekarang: 1.Keluhan

his
Mulai kontraksi tanggal/jam………………………………………….
Keteraturan his……………………………………………………….
Interval………………………………………………………………..
Lama…………………………………………………………………
Kekuatan…………………………………………………………….

2.Pengeluaran pervagina
Jenis:….lendir….. darah….. darah lender….
Air ketuban: jernih/keruh/meconium/darah
Jumlah;…………………….

3.Abdomen
Mengecil/membesar:
Linea & strie:
Luka bekas operasi:
Kontaksi uterus :
TFU :
Situs :
Habitus :
Presentasi :
Lainnya :

4. Pemeriksaan
dalam Jam :
Oleh :
Hasil :
Portio :
Efficement :
Ketuban:
Presentasi anak:
Prodi Ners 1
Denominator:

Prodi Ners 2
 Penurunan bidang Hodge:
UPD :
Hasil:
Promontorium teraba/tidak
Bila teraba CD:…………cm
Sakrum cekung/tidak
Linea Inominata teraba…………bagian
Dinding panggul: convergen/divergen
Spina Ischiadica: menonjol/tidak
Arcus pubis: kurang dari 90o lebih dari 90o

F. Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain – lain

 Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
 Breast Care: ……………………………
 Perineal Care: ……………………………
 Nutrisi: ……………………………
 Senam nifas: ……………………………
 KB : ……………………………
 Menyusui: ……………………………

Riwayat Keluarga Berencana

Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : …………………

Sejak kapan menggunakan kontrasepsi …………………………

Masalah yang terjadi : …………………………………………...

Riwayat Kesehatan
 Penyakit yang pernah dialami ibu : ………………………………
Pengobatan yang didapat : ……………………………………….
Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan ……………………………………

Riwayat Lingkungan
32 Prodi Ners 2018
  Kebersihan: …………………………………………………
 Bahaya : …………………………………………………
 Lainnya. Sebutkan: …………………………………………………

Aspek Psikososial
Persepsi ibu setelah bersalin : ……………………………………………………
Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari – hari ?
bila ya bagaimana …………………………………………………………….….
Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin : ……………………………………
Ibu tinggal dengan siapa …………………………………………………………
Siapa orang yang terpenting bagi ibu ……………………………………………
Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini ………………………………
Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) Ya ( ) Tidak

Kebutuhan Dasar Khusus

1. Pola nutrisi
Frekuensi makan : …………………… x / hari
Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu, alasan ……………………………….
Jenis makanan rumah ……………………………………………………………
Makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan : ………………………………

2. Pola eliminasi
BAK
a. Frekuensi : …………………… kali
b. Warna : ……………………
c. Keluhan saat BAK : ……………………………………………………………
BAB
f. Frekuensi : …………………… kali
g. Warna : ……………………
h. Bau : ……………………………………………………………
i. Konsistensi : ……………………………………………………………
j. Keluhan : ……………………………………………………………
3. Pola Personal Hygiene
a. Mandi
 Frekuensi : …………………… x / hari
 Sabun : ( ) Ya ( ) tidak

b. Oral hygiene
Frekuensi : …………………… x / hari
Waktu : ( ) Pagi ( ) sore ( ) setelah makan

c. Cuci rambut
Frekuensi : …………………… x / hari
Shampo : ( ) Ya ( ) tidak

4. Pola istirahat dan tidur

 Lama tidur : ………… jam / hari
 Kebiasaan sebelum tidur : ……………………………………………………………

Prodi Ners 1
  Keluhan : ……………………………………………………………

5. Pola aktifitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan : …………………………………………………………...
 Waktu bekerja: ( ) Pagi ( ) Sore ( ) Malam
 Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak
Jenisnya : ……………………………………………………………
Frekuensi : ……………………………………………………………
 Kegiatan waktu luang: ……………………………………………………………
 Keluhan dalam aktifitas: ……………………………………………………………
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Merokok : ……………………………….
 Minuman keras: ……………………………….
 Ketergantungan obat: ……………………………….

Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum: ………………… Kesadaran: …………………
 Tekanan darah: ………………… Nadi: …………………
 Respirasi : …………………Suhu : …………………
 Berat badan: ………………… kg Tinggi badan: ………………… cm
Lila : ………………….cm

Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :

Kepala :
Bentuk …………………………………………………………………………………
Keluhan : …………………………………………………………………………………

Mata:
 Kelopak mata: ……………………………………………………………
 Gerakan mata: ……………………………………………………………
 Konjungtiva : ……………………………………………………………
 Sklera : ……………………………………………………………
 Pupil : ……………………………………………………………
 Akomudasi : ……………………………………………………………
 Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………

Hidung :

34 Prodi Ners 2018

 Reaksi alergi : ……………………………………………………………
 Sinus : ……………………………………………………………
 Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………

Mulut dan tenggorokan

 Gigi geligi : ……………………………………………………………
 Kesulitan menelan : ……………………………………………………………
 Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………

Dada dan Axilla

 Mammae: membesar ( ) Ya ( ) Tidak
 Areolla mammae : ……………………………………………………………
 Papila mammae : ……………………………………………………………
 Colostrum : ……………………………………………………………
Pernafasan
 RR : x/menit
 Pernafasan cuping hidung : ada/tidak
 Jalan nafas : ……………………………………………………………
 Suara nafas: ……………………………………………………………
 Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : …………………………………………
 Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………

Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical: …………………… x / menit
 Tekanan darah : ………………….. Mmhg.
 Nada : ……… x/menit
 Irama : ……………………………………………………………
 Kelainan bunyi jantung: ……………………………………………………………
 Sakit dada : ……………………………………………………………
 Timbul : ……………………………………………………………
 Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………

Abdomen
 Mengecil : ……………………………………………………………
 Linea & Striae: ……………………………………………………………
 Luka bekas operasi: ……………………………………………………………
 TFU : ……………………………………………………………
 Kontraksiuterus: ……………………………………………………………
 Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………

Genitourinary
 Perineum : ……………………………………………………………
 Lokhea : ……………………………………………………………
 Vesika urinaria : ……………………………………………………………
 Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………

Ekstremitas (Integumen / Muskuloskeletal)

 Turgor kulit : ……………………………………………………………

Prodi Ners 1
  Warna kulit : ……………………………………………………………
 Kontraktur pada persendian ekstremitas: ……………………………………………
 Kesulitan dalam pergerakan: ……………………………………………………
 Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………
Data Penunjang
Laboratorium : ……………………………………………………………
USG : ……………………………………………………………
Rontgen : ……………………………………………………………
Terapi yang didapat: ……………………………………………………………

Data Tambahan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Tanda tangan mahasiswa

(…………………………………)
Nama Terang

36 Prodi Ners 2018

 Nama Mahasiswa
NIM

FORMAT PENGKAJIAN POST PARTUM

UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk: ………………… Jam masuk: …………………

Ruang / kelas: ………………… Kamar No.: …………………
Pengkajian tanggal: ………………… Jam : …………………

IDENTITAS
Nama Pasien: ………………… Nama Suami: …………………
Umur : ………………… Umur : …………………
Suku / Bangsa: ………………… Suku / Bangsa: …………………
Agama: ………………… Agama : …………………
Pendidikan: ………………… Pendidikan: …………………
Pekerjaan : ………………… Pekerjaan: …………………
Alamat: ………………… Alamat : …………………
Status Perkawinan: …………………

Dx.Medis :

Keluhan Utama :
Riwayat Kesehatan Sekarang:

RIWAYAT KEPERAWATAN: RIWAYAT

OBSTETRI
G. Riwayat Menstruasi
 Menarche: umur ………… Siklus: teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya: ………………… Lamanya: …………………
 HPHT: ………………… Keluhan: …………………
 HPL : …………………

H. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu:

G …………………………. P ………………..

Prodi Ners 1
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak
Umur Hid
N UM Peny Je Penol Peny Laser Infek Perdar Jen b p
Keham up/
O. UR ulit nis ong ulit asi si ahan is b j
ilan mati

I. Genogram:

J. Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain – lain

 Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
 Breast Care: ……………………………
 Perineal Care: ……………………………
 Nutrisi: ……………………………
 Senam nifas: ……………………………
 KB : ……………………………
 Menyusui: ……………………………

Riwayat Keluarga Berencana

Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak
Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : …………………

Sejak kapan menggunakan kontrasepsi …………………………

Masalah yang terjadi : …………………………………………...
38 Prodi Ners 2018
Riwayat Kesehatan
 Penyakit yang pernah dialami ibu : ………………………………
Pengobatan yang didapat : ……………………………………….
Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan ……………………………………

Riwayat Lingkungan
 Kebersihan: …………………………………………………
 Bahaya : …………………………………………………
 Lainnya. Sebutkan: …………………………………………………

Aspek Psikososial
Persepsi ibu setelah bersalin : ……………………………………………………
Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari – hari ?
bila ya bagaimana …………………………………………………………….….
Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin : ……………………………………
Ibu tinggal dengan siapa …………………………………………………………
Siapa orang yang terpenting bagi ibu ……………………………………………
Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini ………………………………
Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) Ya ( ) Tidak

Kebutuhan Dasar Khusus

1. Pola nutrisi
Frekuensi makan : …………………… x / hari
Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu, alasan ……………………………….
Jenis makanan rumah ……………………………………………………………
Makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan : ………………………………

2. Pola eliminasi
BAK
a. Frekuensi : …………………… kali
b. Warna : ……………………
c. Keluhan saat BAK :
……………………………………………………………
BAB
k. Frekuensi : …………………… kali
l. Warna : ……………………
m. Bau :
……………………………………………………………

Prodi Ners 1
 n. Konsistensi :
……………………………………………………………
o. Keluhan :
……………………………………………………………
3. Pola Personal Hygiene
a. Mandi
 Frekuensi : …………………… x / hari
 Sabun : ( ) Ya ( ) tidak

b. Oral hygiene
Frekuensi : …………………… x / hari
Waktu : ( ) Pagi ( ) sore ( ) setelah makan

c. Cuci rambut
 Frekuensi : …………………… x / hari
 Shampo : ( ) Ya ( ) tidak

4. Pola istirahat dan tidur

 Lama tidur : ………… jam / hari
 Kebiasaan sebelum tidur :
……………………………………………………………
 Keluhan : ……………………………………………………………

5. Pola aktifitas dan latihan

 Kegiatan dalam pekerjaan :
…………………………………………………………...
 Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) Sore ( ) Malam
 Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak
Jenisnya : ……………………………………………………………
Frekuensi : ……………………………………………………………
 Kegiatan waktu luang:
……………………………………………………………
 Keluhan dalam aktifitas:
……………………………………………………………
6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
40 Prodi Ners 2018
  Merokok : ……………………………….
 Minuman keras: ……………………………….
 Ketergantungan obat: ……………………………….

Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum: ………………… Kesadaran: …………………
 Tekanan darah: ………………… Nadi: …………………
 Respirasi : ………………… Suhu : …………………
 Berat badan: ………………… kg Tinggi badan: ………………… cm
Lila :
………………….cm

Kepala, mata kuping, hidung dan tenggorokan :

Kepala :
Bentuk …………………………………………………………………………………
Keluhan : …………………………………………………………………………………

Mata:
 Kelopak mata: ……………………………………………………………
 Gerakan mata: ……………………………………………………………
 Konjungtiva : ……………………………………………………………
 Sklera : ……………………………………………………………
 Pupil : ……………………………………………………………
 Akomudasi : ……………………………………………………………
 Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………

Hidung :
 Reaksi alergi : ……………………………………………………………
 Sinus : ……………………………………………………………
 Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………

Mulut dan tenggorokan

 Gigi geligi : ……………………………………………………………
 Kesulitan menelan: ……………………………………………………………
 Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………

Dada dan Axilla

 Mammae: membesar ( ) Ya ( ) Tidak,
 Areolla mammae: ……………………………………………………………
 Papila mammae: ……………………………………………………………
 Colostrum : ……………………………………………………………
 Lain-lain :……………………………………………………………

Prodi Ners 1
 Pernafasan
 RR : x/menit
 Pernafasan cuping hidung : ada/tidak
 Jalan nafas : ……………………………………………………………
 Suara nafas : ……………………………………………………………
 Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : …………………………………………
 Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………

Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apical: …………………… x / menit
 Tekanan darah : ………………….. Mmhg.
 Nada : ……… x/menit
 Irama : ……………………………………………………………
 Kelainan bunyi jantung: ……………………………………………………………
 Sakit dada : ……………………………………………………………
 Timbul : ……………………………………………………………
 Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………

Abdomen
 Mengecil : ……………………………………………………………
 Linea & Striae : ……………………………………………………………
 Luka bekas operasi: ……………………………………………………………
 TFU : ……………………………………………………………
 Kontraksiuterus: ……………………………………………………………
 Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………

Genitourinary
 Perineum : ……………………………………………………………
 Lokhea : ……………………………………………………………
 Vesika urinaria: ……………………………………………………………
 Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………
42 Prodi Ners 2018
 Ekstremitas (Integumen / Muskuloskeletal)
 Turgor kulit : ……………………………………………………………
 Warna kulit : ……………………………………………………………
 Odema :……………………………………………………………
 Varises :……………………………………………………………
 Kontraktur pada persendian ekstremitas: ……………………………………………
 Kesulitan dalam pergerakan: ……………………………………………………
 Lainnya sebutkan : ……………………………………………………………

Data Penunjang
Laboratorium : ……………………………………………………………
USG : ……………………………………………………………
Rontgen : ……………………………………………………………
Terapi yang didapat: ……………………………………………………………

Data Tambahan
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Tanda tangan mahasiswa
(…………… ……… ……… )
Nama Terang

Prodi Ners 1
 Nama Mahasiswa
NIM

FORMAT PENGKAJIAN GANGGUAN REPRODUKSI

UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

A. Pengkajian :
I.BIODATA
Nama Pasien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan:
Alamat : Alamat :
Status Perkawinan : Ya/Tidak
Riwayat Perkawinan :
- Berapa Kali :
- Berapa Lama :
Dx.Medis :

Status kesehatan saat ini:

Alasan kunjungan ke rumah sakit:………
Keluhan Utama saat ini:…………………..
Timbulnya keluhan:……bertahap/mendadak…………………
Faktor yang memperberat:…………..
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi:……….
Riwayat Penyakit Sekarang........
3. Riwayat Keperawatan
Riwayat Obstetri
- Haid
- Manarche :
44 Prodi Ners 2018
 - Siklus :
- Teratur/tidak
- Lamanya :
- Dysmenorrhoe : ya/tidak
- Kapan :
- Jumlah darah haid :
- Warna :
- Bau :
- Flour albus : ya/tidak
- Kapan :
- Jumlahnya :
- Warna :
- Bau :

Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas

Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

ke
N Umur Je Pen Je Hid
UM Pen Pen Lase Infe Perda b p
O Keha ni olon ni up/
UR yulit yulit rasi ksi rahan b j
. milan s g s mati

Genogram

Riwayat KB
- Pernah ikut KB : ya/tidak
- Alat kontrosepsi yang dipakai :
- Rencana mengikuti KB :
Alasan konptasepsi yang dipakai :

Riwayat Kesehatan
Penyakit yang pernah dialami ibu :…………………………
Pengobatan yang didapat :…………………………

Riwayat penyakit keluarga:…………………………………

Prodi Ners 1
 Riwayat lingkungan:……………………………………….
Kebersihan……………………………………………………
Bahaya………………………………………………….…….
Lainnya……………………………………………………….
9. Kebutuhan Dasar Khusus:
7. Pola nutrisi
Frekuensi makan : …………………… x / hari
Nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu, alasan ……………………………….
Jenis makanan rumah ……………………………………………………………
Makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan : ………………………………

8. Pola eliminasi
BAK
a. Frekuensi : …………………… kali
b. Warna : ……………………
c. Keluhan saat BAK :
……………………………………………………………
BAB
p. Frekuensi : …………………… kali
q. Warna : ……………………
r. Bau :
……………………………………………………………
s. Konsistensi :
……………………………………………………………
t. Keluhan :
……………………………………………………………
9. Pola Personal Hygiene
a. Mandi
Frekuensi : …………………… x / hari
Sabun : ( ) Ya ( ) tidak

b. Oral hygiene
 Frekuensi : …………………… x / hari
 Waktu : ( ) Pagi ( ) sore ( ) setelah makan

46 Prodi Ners 2018

 c. Cuci rambut
 Frekuensi : …………………… x / hari
 Shampo : ( ) Ya ( ) tidak

10. Pola istirahat dan tidur

 Lama tidur : ………… jam / hari
 Kebiasaan sebelum tidur :
……………………………………………………………
 Keluhan : ……………………………………………………………
11. Pola aktifitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan :
…………………………………………………………...
 Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) Sore ( ) Malam
 Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak
Jenisnya : ……………………………………………………………
Frekuensi : ……………………………………………………………
Kegiatan waktu luang:
……………………………………………………………
Keluhan dalam aktifitas:
……………………………………………………………

12. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

 Merokok : ……………………………….
 Minuman keras: ……………………………….
 Ketergantungan obat: ……………………………….

8.8. Nutrisi :
Frekuensi makan:……….x/hari
Nafsu makan:…………………………………….
Jenis makanan rumah…………………………….
Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan:…………………………

8.9. Eliminasi : BAB …………………….BAK………………………….

8.10. Personal higiene :
- Mandi:
- Cuci rambut:
- Oral higiene :
8.11. Aktivitas
- Istirahat :
- Tidur :
- Pekerjaan sehari-hari :
Prodi Ners 1
- Rekreasi :

Prodi Ners 2
8.12. Sexsual :
- Apakah ada perubahan pola ………………………………
- Jenis perubahan yang dialami ……………………………….
8.13. Istirahat & tidur :
8.14. Aktifitas sehari-hari :

IV. PEMERIKSAAN FISIK

3. Tanda vital :
- Respirasi :
- Suhu :
- Tensi :
- Nadi :
4. Keadaan umum
- Postur :
- Cara berjalan :
- TB :
- BB :
- Kepala :
- Kulit kepala:
- Rambut : - Warna :
- Distribusi:
- Mudah rontok/tidak:
- Muka : -
- Cloasma gravidarum/tidak:
- Odema/tidak
- Mata : Konjungtiva pucat/tidak :
- Hidung : - Bersih/tidak :
- Ada polip/tidak :
- Reaksi alergi:
- Mulut : - Mukosa kering/tidak :
- Bersih/tidak :
- Gigi : - Ada Caries/tidak
- Ada gigi palsu/tidak
- Telinga : - Bersih/tidak
- OMA/tidak
48 Prodi Ners 2018
 - OMP/tidak
- Leher : ada pembesaran kelenjar gondok/tidak:

- Dada:
- Paru:
Inspeksi:
Palpasi:
Perkusi:
Auskultasi:

- Jantung :
Inspeksi:
Palpasi:
Perkusi:
Auskultasi:

- Abdomen:
Inspeksi:
Palpasi:
Perkusi:
Auskultasi:

- Vulva : - Varises/tidak
-Condilomatalata/condiloma accuminata
-Bengkak :
-Fluor albus
-Keluar nanah :

- Anus
- Tungkai/kaki : - Bentuk
-Oedema:
-Varices :
Reflek :

Pemeriksaan laboratorium :
Pemeriksaan lain (USG, Radiologi):

Terapi:

Prodi Ners 1
Tanda tangan mahasiswa

Prodi Ners 2
 (…………… ……… ……
…) Nama Terang

50 Prodi Ners 2018

 PANDUAN PROFESI NERS
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nuris Kushayati, S.Kep.Ns.,M.Kep

Nasrul Hadi Purwanto, S.Kep.Ns.,M.Kes
Sutomo, S.Kep.Ns.,M.Kep

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN HUSADA MOJOKERTO
2021-2022

Prodi Ners 1
 PRAKTIK PROFESI NERS
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
STIKES DIAN HUSADA MOJOKERTO
TAHUN AKADEMIK 2021-2022

DESKRIPSI MATA AJAR

Keperawatan Kritis / Gawat darurat difokuskan pada penerapan asuhan keperawatan pada
klien yang dilaksanakan oleh mahasiswa dengan cara praktik keperawatan secara langsung
dengan melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan kegawatan sistem pernafasan,
sistem kardiovaskuler, sistem persyaratan, sistem pencernaan, kegawatan karena keracunan
dan kegawat daruratan jiwa. Evaluasi dilakukan dengan cara melihat kemampuan mahasiswa
dalam memberikan asuhan keperawatan dan responsi klinik.

TUJUAN MATA AJAR

Setelah melaksanakan Praktik Profesi Ners ini diharapkan mahasiswa mampu melaksanakan
asuhan keperawatan pada klien secara komprehensif yang meliputi aspek bio-psiko-spiritual,
berlandasan etika profesi keperawatan pada pasien lingkup Keperawatan gawat darurat.

KOMPETENSI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Mahasiswa mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada klien dengan kegawatan
dengan gangguan pada sistem yang banyak terjadi pada orang dewasa :
1. Melaksanakan askep pada kegawatan sistem pernafasan
2. Melaksanakan askep pada kegawatan sistem kardiovaskuler
3. Melaksanakan askep pada kegawatan sistem persarafan
4. Melaksanakan askep pada kegawatan sistem perkemihan
5. Melaksanakan askep pada kegawatan sistem pencernaan

52 Prodi Ners 2018

 Kasus Medical emergency DS:Keluhan
PQRST
DO: Pemeriksaan fisik head to toe Pemeriksaan penunjang Tanda – tanda vital (T

BENTUK LAPORAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. BENTUK LAPORAN PENDAHULUAN

1.Definisi Kasus trauma
2.Etiologi DS:Keluhan, mekanisme kejadian, SAMPLE, dll DO: Airway
3.Tanda dan gejala, Klasifikasi Breathing Circulation Disability : GCS
4.Patofisiologi (bagan/ alur Exposure; environment
5.Pemeriksaan Penunjang Full vital sign; five intervensi, (O2, TD, Pulse oksimetri
6.Tindakan umum yang dilakukan Give comfort
7. Masalah keperawatan dan data pendukung History; Head to toe assessment Inspeksi back/ poste
8. Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul (minimal 3
diagnosa keperawatan)
9. Tujuan rencana keperawatan per diagnose keperawatan
10.Intervensi keperawatan dan rasional per diagnose keperawatan
11.Daftar pustaka

2. BENTUK PENGKAJIAN UNTUK PENULISAN ASKEP LENGKAP

Prodi Ners 1
 3. BENTUK LAPORAN KEGIATAN
1. Laporan kegiatan dibuat disesuaikan BUKU PANDUAN
2.Bagan kegiatan mahasiswa setiap hari dibuat dalam bentuk

Jam Kegiatan Keterangan

07.00 Tiba di RS Tugas di ruang …
07.15 Pre conference Topik tentang; kegiatan di UGD, dll
Dst

54 Prodi Ners 2018

 BENTUK LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN LENGKAP

1. Laporan Pendahuuan
2. Pengkajian (termasuk format pengkajian)
3. Analisa data (data subyektif dan obyektif, etiologi, masalah keperawatan,
diagnose keperawatan)
4. Prioritas diagnose
keperawatan 5.Rencana
Keperawatan 6.TINDAKAN
RESUSITASI
Pemberian tindakan kegawatdaruratan pertama kali sewaktu klien masuk
UGD/IRD

Contoh:

NO TGL; JAM TINDAKAN RESUSITASI KETERANGAN

21-04-
2010
1 08.00 Pasang servical Collar Klien trauma
2 08.01 Bagging O2 O2 100%
3 08.02 Pasang monitor TTV, Pulse, TD;90/70, HR;100x/mt, RR;14x/mt,
Oksimetri SaO2; 97%
4 08.03 Infus RL 4 flesh grojok 2 jalur; tangan ka & ki
5 08.05 Balut bidai Open fraktur femur dextra
6 08.07 Pasang foley cateter Produksi + warna kuning jernih

7.Implementasi

Tgl;jam Dx Kep No Tindakan Keperawatan Paraf

21-04-2010
08.31 1 1 Pasang servical Collar
08.32 2 Oksigen 100%
08.33 3 Pasang infuse RL
08.34 4 Pasang foley cateter

8.Evaluaasi tindakan keperawatan secara keseluruhan perdiagnosa keperawatan

9.Discharge planning, tidak hanya untuk pasien pulang tapi juga untuk pasien yang
pindah ruangan
10. Penyuluhan individu (SAP, Media, dll)

Prodi Ners 1
 FORMAT DISCHARGE PLANNING (PULANG/PINDAH RUANG)

Nama pasien ……………….., L/P masuk rumah sakit pada tanggal …… jam…. Dengan diagnose
medis ……………………….. telah diberikan tindakan keperawatan diatas. Untuk itu perlu perlu
perawatan lanjutan di …………………………. /kunjungan rutin ke ……………………………mulai
tanggal ………………..

Terapi obat yang diberikan:

56 Prodi Ners 2018

Anjuran:

KETERANGAN

Mojokerto, ……………………2018

.....................................................

Prodi Ners 1
 Format : PENGKAJIAN

Program Studi Ners

Stikes Dian Husada Mojokerto

A. PENGKAJIAN DATA DASAR & FOKUS

Pengkajian tgl : Jam :

Tanggal MRS : No RM :
Ruang/kelas : Dx Masuk :

Nama : Jenis Kelamin : L/P

Identitas

Umur : Status Perkawinan:

Agama : Penanggung Biaya :
Pekerjaan :
Suku/Bangsa :
Alamat :
Keluhan Utama :
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Riwayat penyakit saat ini :

Penyakit yang pernah diderita :

Penyakit yang pernah diderita keluarga

Riwayat alergi : Ya Tidak Jelaskan

Observasi & pemeriksaan Fisik (ROS : Review of System)
RO

58 Prodi Ners 2018

 Keadaan umum : Baik Sedang Lemah Kesadaran
Tanda Vital TD : Nadi: Suhu badan : RR :
Pola Nafas Irama : Teratur Tidak Teratur
Pernafasan B1 (breath)

Jenis Dipnoe Kusmaul Ceyne Stokes Lain-Lain

Suara Nafas Vesikuler Stridor Wheezing Ronchi Lain-Lain
Sesak nafas Ya Tidak Batuk Ya Tidak
Masalah :

Irama jantung Reguler Ireguler S1/S2 tunggal Ya Tidak

Kardinovaskuler B2 (blood)

Nyeri dada : Ya Tidak

Bunyi Jantung : Normal Murnur Gallop lain-lain
CRT: <3 dtk >3 dtk
Akral Hangat PanasDingin kering Dingin basah
Masalah :

GCS Eye Verbal Motorik Total

Reflek fisiologis Patella Triceps Biceps lain-lain
Refleks patologis BabinskyBudzinsky Kering lain-lain
Lain-lain :
Istirahat /tidur : Jam/hari Gangguan tidur :
Masalah :

Prodi Ners 2018 59

 Penglihatan (mata)
Persyaratan B3 (Brain) Pengindraan
Pupil : Isokor Anisokor Lain-
lain Selera/Konjungtiva : Anemis Ikterus Lain-
lain

Pendengaran (telinga)

Gangguan pandangan Ya Tidak Jelaskan

Kebersihan Bersih
Kotor Urin : Jumlah
Warna
cc/ hr

Alat bantu (kateter, dan lain-lain) :

Kandung Membesar Ya Tidak

kencing

Nyeri tekan Ya Tidak

Gangguan Anuria Oliguri Retensi

60
 Pencernaan B5 (B
Nafsu makan : Baik Menurun Frekuen
Minum: Cc/hari Jenis Mulut dan
Tenggorokan
Mulut : Bersih Kotor Berba
Tenggorokan Sakit menelan/nyeri tekan Kesul
Pembesaran tonsil
Abdomen
Perut Tegang Kembung Ascite
Peristaltik ……..x/menit
Pembesaran Ya Tidak
Pembesaran lien Ya Tidak
Buang air besar ……x/mnt Teratur Ya Tidak
Lain lain :
Masalah

Mulkuloskeletal /Integumen B6 (Bone)

Kemampuan pergerakan sendi Bebas
Kulit
Warna kulit : Ikterus Sianotik
Turgor : Baik Sedang
lain-lain
Masalah

Endokrin
Tyroid membesar Ya
Hiperglikemia Ya Tidak
Hipoglikemia Ya Tidak
Luka Ganggren Ya Tidak Lain-l
Masalah

Prodi Ners 2018 1

 Mandi :……….x/hari Sikat gigi ………………..x/hari
Pers. Higiene
Keramas : ………….x/hari Memotong kuku

: Ganti pakaian : ………x/hari

Masalah

Orang yang paling dekat :

Psiko-sosio-spiritual

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar :

Kegiatan ibadah :

Konsep diri :

Masalah

Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll)

Terapi / Tindakan lain :

Mojokerto Ners

(…………………)
 ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.

2.

3.

4.

5.
 CATATAN AWAL SEBELUM MASUK PRAKTIKA GADAR DAN KRITIS
Oleh : Nuris Kushayati, S.Kep. Ns., M.Kep.

Praktik klinik keperawatan gawat darurat merupakan salah satu praktek dalam pencapaian
target kompetensi di bidang kegawat daruratan dan kritis. Tujuan pelaksanaan praktik ini adalah
mahasiswa mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada klien yang mengalami kegawatan
apapun penyebabnya, dengan pendekatan proses keperawatan yang komprehensif meliputi aspek
bio, psiko, sosial, kultural dan spritual. Secara specific, mahasiswa diharapkan mampu melaksanakan
asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan pada sistem yang banyak terjadi pada orang
dewasa maupun pada anak anak meliputi :
1. Melaksanakan askep pada kegawatan sistem pernafasan
2. Melaksanakan askep pada kegawatan sistem kardiovaskuler
3. Melaksanakan askep pada kegawatan sistem persarafan
4. Melaksanakan askep pada kegawatan sistem reproduksi
5. Melaksanakan askep pada kegawatan sistem muskuloskeletal
6. Melaksanakan askep pada kegawatan sistem pencernaan
7. Melaksanakan askep pada kegawatan sistem integumen
8. Melaksanakan askep pada kegawatan sistem perkemihan
9. Melaksanakan askep pada kegawatan sistem pengindraan
10.Melaksanakan askep pada kegawatan sistem endokrin
11.melaksanakan askep pada kegawatan non spesifik : intoksikasi, gigitan serangga dan
binatang berbisa

Dalam rangka pelaksanaan praktik klinik keperawatan gawat darurat dan kritis maka
diperlukan panduan sebagai penunjang. Berikut dibawah ini akan ditunjukkan bentuk format
pengkajian pada asuhan kegawatdaruratan dan kritis. Format pengkajian dibawah ini bukan satu
satunya alat untuk dipakai membuat asuhan keperawatan maupun resume. Mahasiswa juga bisa
mengembangkan berdasarkan temuan kasus yang ada agar berinovasi dalam pendokumentasian
keperawatan. Pencatatan analisa data, intervensi, implementasi dan evaluasi (pada resume
keperawatan), tidak ditunjukkan dalam bagian ini sehingga mahasiswa bisa mengikuti seperti format
pada asuhan keperawatan di ruangan. Demikian juga pencatatan implementasi dan evaluasi pada
kasus di ruang gawat darurat.

1
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP MEDIS
a. DEFINISI
.................................................................................................................................
b. ETIOLOGI
.................................................................................................................................
c. PATOFISIOLOGI/ WOC
.................................................................................................................................
d. TANDA DAN GEJALA
.................................................................................................................................
e. KOMPLIKASI
.................................................................................................................................
f. PEMERIKSAAN PENUNJANG
.................................................................................................................................
g. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI
.................................................................................................................................

B. KONSEP KEPERAWATAN
a. PENGKAJIAN
.................................................................................................................................
b. DIAGNOSA KEPERAWATAN
.................................................................................................................................
c. INTERVENSI
.................................................................................................................................
d. EVALUASI
.................................................................................................................................

C. LITERATUR
Literatur minimal 7 buku, tahun terbitan minimal 5 tahun terakhir
FORMAT COVER

LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny / Tn / An ………………………….

DENGAN KASUS …………………………………………
DI RUANG …………………………………
RUMAH SAKIT …………………….

OLEH

…………………………
. NIM
……………………

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN HUSADA MOJOKERTO
2015
FORMAT LEMBAR PENGESAHAN

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan asuhan keperawatan pada klien .......... dengan ………………………….

Di ruang …………….. RS.............

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Ruangan

…………….. ……………..
NPP. NIP.

Mengetahui,

Kepala Ruangan
…………………..

……………..
NIP.
 Pengkajian tgl : Jam
FORMAT
Tanggal MRS PENGKAJIAN di RUANG KRITIS
: No RM
Ruang/kelas : Dx Masuk

BIODATA
Nama
Umur
Jenis kelamin
Status perkawinan
Agama
Pekerjaan
Suku/ bangsa
Alamat
Penanggung jawab biaya

RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan utama
Riwayat keperawatan sekarang
Riwayat keperawatan dahulu
Riwayat keperawatan keluarga

PEMERIKSAAN FISIK B1 (Breath)

B2 (Blood) B3 (Brain) B4 (Bladder) B5 (Bowel) B6 (Bone)

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Laboratorium

ECG, dll

PENATALAKSANAAN/ TERAPI MEDIK

 FORMAT PENGKAJIAN di RUANG GAWAT DARURAT
No. Rekam Medis ... ... Diagnosa Medis ... ...
IDENTITAS

... Nama : ... Jenis Kelamin : L/P Umur :

Agama : Status Perkawinan : Pendidikan :
Pekerjaan : Sumber informasi : Alamat :

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik Tidak Baik, ... ... ...
Diagnosa Keperawatan:
AIRWAY Inefektif airway b/d … … …
Jalan Nafas : Paten Tidak Paten Kriteria Hasil : … … …
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing
Intervensi :
N/A Suara Nafas : Snoring Gurgling 1. Manajemen
Keluhan Lain: ... ... airway;headtilt-chin
lift/jaw thrust
2. Pengambilan benda
asing dengan forcep
3. … …
PRIMER SURVEY

4. … …

Diagnosa Keperawatan:
1. Inefektif pola nafas b/d …
BREATHING ……
2. Kerusakan pertukaran
gas b/d … … …
Gerakan dada: Simetris Asimetris Kriteria Hasil : … … …
Irama Nafas : Cepat Dangkal
Intervensi :
Normal Pola Nafas : 1. Pemberian terapi oksigen
Teratur Tidak Teratur Retraksi otot dada : … … ltr/mnt, via… …
2. Bantuan dengan Bag
Ada N/A Valve Mask
Sesak Nafas : Ada N/A RR : ... ... 3. Persiapan ventilator
x/mnt Keluhan Lain: … … mekanik
4. … …
5. … …
Diagnosa Keperawatan:
1. Penurunan curah
jantung b/d … … …
CIRCULATION
2. Inefektif perfusi jaringan
b/d … … …

Nadi : Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil : … … …

 Sianosis : Ya Tidak Intervensi :
CRT : < 2 detik > 2 1. Lakukan CPR dan
Defibrilasi
detik Pendarahan : Ya Tidak 2. Kontrol perdarahan
ada Keluhan Lain: ... ... 3. … …
4. … …

DISABILITY Diagnosa Keperawatan:

1. Inefektif perfusi serebral
b/d … … …
2. Intoleransi aktivias b/d
………
3. … … …
PRIMER SURVEY

Respon :Alert Verbal Pain Unrespon Kriteria Hasil : … … …

Kesadaran : CM Delirium Somnolen ... ...
Intervensi :
... GCS : Eye ... Verbal ... Motorik ... 1. Berikan posisi head up
Pupil : Isokor Unisokor Pinpoint 30 derajat
2. Periksa kesadaran dann
Medriasis Refleks Cahaya: Ada GCS tiap 5 menit
Tidak Ada 3. … … …
4. … … …
Keluhan Lain : … … 5. … … …
Diagnosa Keperawatan:
1. Kerusakan integritas
jaringan b/d … … …
EXPOSURE 2. Kerusakan mobilitas fisik
b/d … … …
3. … … …

Deformitas : Ya Tidak Kriteria Hasil : … … …

Contusio : Ya Tidak
Abrasi : Ya Tidak Intervensi :
Penetrasi :Ya Tidak 1. Perawatan luka
Laserasi :Ya Tidak 2. Heacting
SECONDARY

Edema :Ya Tidak 3. … … …

Keluhan Lain: 4. … … …
……
SURVE

Diagnosa Keperawatan:
1. Regimen terapiutik
inefektif b/d … … …
ANAMNESA
2. Nyeri Akut b/d … … …
3. … … …

Riwayat Penyakit Saat Ini : … … … Kriteria Hasil : … … …

Y Intervensi :
1. … … …
2. … … …
Alergi :

Medikasi :
SECONDARY SURVEY
Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Makan Minum Terakhir:

Even/Peristiwa Penyebab:

Tanda Vital :
BP : N: S: RR :
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan:
1. … … …
2. … … …

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil : … … …

Inspeksi ... ...
Intervensi :
Palpasi ... ... 3. … … …
4. … … …
Dada:
Inspeksi ... ..
.
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Abdomen:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Perkusi ... ...
Auskultasi ... ...
Pelvis:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi ... ...
Palpasi ... ...
Punggung :
Inspeksi ... ..
.
Palpasi ... ...
Neurologis :
Diagnosa Keperawatan:
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. … … …
2. … … …
  RONTGEN CT-SCAN USG EKG Kriteria Hasil : … … …
 ENDOSKOPI Lain-lain, ... ... Intervensi :
Hasil : 1. … … …
2. … … …

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN

PENGKAJI:
Jam :
Keterangan :
NAMA TERANG :

Daftar Diagnosa Keperawatan

Dx Kep 1 :
Dx Kep 2 :
Dx Kep 3 :

IMPLEMENTASI
DIAGNOSA Kep WAKTU Tindakan Keperawatan TTD
(Jam)
Dx Kep 1 01.45 -……………………………..
- ……………………………..
02.10 - ………………………………
- ………………………………..
Dx Kep 2 ……… - ………………………………

CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA Kep WAKTU Catatan Perkembngan TTD
(Jam)
Dx Kep 1 01.45 -……………………………..
- ……………………………..
02.10 - ………………………………
- ………………………………..
Dx Kep 2 …….. - ……………………………..

SELAMAT MELAKSANAKAN TUGAS