ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. A DENGAN MASALAH KEPERAWATAN POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF

DI RUANG RAJAWALI 1A RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Ketrampilan Dasar Profesi

Pembimbing Akademik : M. HAsib Ardani, S,Kp, M.Kes
Pembimbing Klinik : Ns. Anita Puspitasari, S.Kep

Oleh :
Angelina Widya Santoso
22020119220106

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXXV

DEPARTEMEN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. A DENGAN MASALAH KEPERAWATAN POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF
DI RUANG RAJAWALI 1A RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

I. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk RS : 01 Maret 2020
Tanggal Pengkajian : 03 Maret 2020
A. Data Demografi
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. A
b. Usia : 43 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. No. Rekam Medik : C582xxx
f. Diagnosa Medis : Penurunan Kesadaran post Craniotimy
g. Pendidikan : SMA
h. Pekerjaan : Wiraswasta
i. Alamat Rumah : Sabetan Barat
2. Penanggung Jawab
a. Nama : Ny. J
b. Hubungan dg Klien : Kakak
c. Usia : 50 Tahun
d. Agama : Islam
e. Alamat : Sabetan Baarat

B. Keluhan Utama
Ny. A datang ke rumah sakit pada tanggal 01 Maret 2020 pukul 06.30 WIB
dengan penurunan kesadaran. Satu hari sebelumnya pasien mulai tidak sadarkan
diridengan banyak tidur, intake juga kurang. pasca pulang dari RSDK setelah
dilakukan operasi pengangkatan tumor di dasar tengkorak, saat pulang pasien
sadar dan bisa makan dan minum
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Satu hari sebelum dirawat dirumah sakit kesadaran Ny. A menurun dengan
banyak tidur dan intake kurang, dan sesekali terlihat gelisah dan ingin
melepas alat-alat yang terpasang pada tubuhnya.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Ny. J mengatakan jika Ny. A mempunyai riwayat tumor otak, namun sudah
dilakukan pengangkatan tumor dan dirawat di RSDK juga.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ny. J mengatakan jika Ny. A tidak memiliki riwayat DM, hipertensi, asma,
gagal ginjal, jantung dari keluarga dan penyakit keturunan lainnya..
4. Genogram
D. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
1. Kebutuhan Aktivitas dan Latihan Saat Pengkajian:
Index 0 1 2 3 Keterangan

Makan, Minum √ 0 : Tidak mampu

1 : Dibantu
2 : Mandiri

Mandi √ 0 : Tergantung orang lain

1 : Mandiri

Perawatan diri (grooming) √ 0 : Tergantung orang lain

1 : Mandiri

Berpakaian (dressing) √ 0 : Tidak mampu

1 : Dibantu
2 : Mandiri

BAB (bladder) √ 0 : Inkontinensia

(tidak teratur/ perlu enema)
1 : Kadang inkontinensia (sekali
seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)

BAK (bowel) √ 0 : Inkontinensia

(pakai kateter/terkontrol)
1 : Kadang inkontinensia (maks 1
x 24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)

Transfer √ 0 : Tidak mampu

1 : Butuh bantuan alat dan 2
Orang
2 : Butuh bantuan kecil
3 : Mandiri

Mobilitas √ 0 : Imobile
1 : Menggunakan kursi roda
2 : Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 : Mandiri
 Penggunaan toilet √ 0 : Tergantung bantuan orang lain
1 : Membutuhkan bantuan tapi
beberapa hal dilakukan sendiri
2 : Mandiri
Naik turun tangga √ 0 : Tidak mampu
1 : Membutuhkan bantuan
2 : Mandiri
Total Score 3 Ketergantungan total
Sumber: Dewi, Sofia Rosma. 2014. Buku Ajar Keperawatan Geriatrik.
Yogyakarta:
Deepublish.

Interpretasi hasil Barthel Index:

20 : Mandiri
12–19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5–8 : Ketergantungan berat
0–4 : Ketergantungan total

2. Kebutuhan Hygiene Integritas Kulit

Hygiene Sebelum sakit Saat sakit

Mandi Ny. J mengatakan Ny. A Ny. A di sibin dengan air

sebelum sakit mandi 2x hangat saat pagi oleh
sehari pada pagi dan sore perawat
hari.
Ganti baju Ny. J mengatakan Ny. A Ny. A diganti pakaiannya
sebelum sakit biasanya saat pagi oleh perawat
ganti baju 2x sehari setelah di sibin
setelah mandi
Rambut Ny. J mengatakan Ny. A Semenjak sakit Ny. A
sebelum sakit biasanya belum keramas karena
kramas 2-3 hari sekali. terdapat luka post operasi
kraniotomi.
 Gosok gigi Ny. J mengatakan Ny. A Ny. A diberikan tindakan
sebelum sakit gosok gigi oral hygien pagi dan sore

Kulit Ny. J mengatakan Kulit tidak terdapat

bahwa bahwa Ny. A decubitus, kulit Ny. A
sebelum sakit merawat dirawat dengan mandi dan
kulit cukup dengan diberikan baby oil
mandi dengan sabun dan
memakai lotion

3. Kebtuhan Istirahat dan Tidur

Parameter Sebelum sakit Saat sakit

Ny. J mengatakan
Frekuensi Ny. A Ny. A selama sakit banyak
tid
sebelum sakit ur tidur. Klien hampir tidur
sekitar 6-7 jam. seharian.
Ny. J mengatakan Ny. A bisa untuk tidur
Ny.A sebelum sakit namun sesekali juga
Kualitas tidurnya nyenyak. terbangun.
Ny. J mengatakan Ny. Ny. A terlihat hanya
A sebelum sakit tidak tiduran ditempat tidur, bisa
mengalami gangguan tidur, tidak mempunyai
Gangguan tidur gangguan tidur.
Ny. J mengatakan
bahwa Ny.A tidak
mengkonsumsi obat Ny. A tidak diberikan obat
Obat-obatan tidur. tidur selama di rumah sakit.
4. Kabutuhan Nutrisi dan Cairan
Nutrisi

Saat Pengkajian
A (Antropometri) BB = 50 kg; TB = 150 cm; IMT = 22,22 (normal)
Hemaglobin 11.4 g/dL (L), Eritrosit 3.67 10^6/uL
B (Biokimia) (L)
Leukosit 19.3 10^3/uL (H), Ureum 14mg/dL (L),
Kalsium 1.92 mmol/L (L), Natrium 123 mmol/L (L),
Klorida 90 mmol/L (L)
C (Clinic) Pasien tidak mengalami penurunan berat badan yang
drastis, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Pasien mengatakan bahwa ia makan makanan dari
rumah sakit yang terdiri dari nasi lembek, sayur, dan
lauk pauk. Minum air puti 250 cc
Diet

Cairan (hitung berdasarkan IWL)

Input Output
Infus : 20tpm (1500cc) BAK : + 5703 cc
Minum : 850 cc BAB : + 100 cc
Makan : 500 cc IWL : 312, 5 cc/24 jam
Jumlah : 2.850 cc/24 jam Jumlah: 6.115,5 cc/24 jam

*BC/24 jam = Input – Output

= 2.850 – 6.115,5
= -3. 265,5 cc

Keterangan :
Pasien kekurangan cairan 3.265 cc dalam sehari

5. Kebutuhan Oksigenasi
Sebelum sakit : Ny. J mengatakan bahwa Ny. A sebelum sakit bernapas
normal menggunakan hidung tanpa menggunakan alat bantu pernapas.
 Saat sakit : Pasien menggunakan alat bantu nafas berupa nasal kanul 7L/menit,
ada cuping hidung, ada retraksi dada dan tidak ada penggunaan otot bantu nafas.

6. Kebutuhan Eleminasi
BAB
Parameter Sebelum Sakit Saat Pengkajian

Frekuensi Ny. J mengatakan bahwa

Ny. A sebelum sakit BAB Satu kali BAB .
1x sehari di pagi hari.
Jumlah Tidak terkaji
BABnya sedikit
Konsistensi Tidak terkaji

Fesesnya lunak
Warna Tidak terkaji Berwana coklat tua
Bau seperti bau feses
Bau Tidak terkaji biasanya
Darah Tidak terkasji Tidak ada darah

BAK
Parameter Sebelum Sakit Saat Pengkajian
Frekuensi Tidak terkaji Sering
Jumlah Tidak terkaji 1000-1500 cc
Keluhan Warna Tidak terkaji Kuning
Bau Tidak terkaji Bau seperti bau urin
biasanya
Darah Tidak terkaji Tidak ada darah

7. Kebutuhan Persepsi Sensori dan Kognitif

Persepsi
Klien tidak mengalami gangguan persepsi seperti halusinasi, ilusi, ataupun
gangguan jiwa dan otak lainnya.

Sensori
- Penglihatan: Klien masih mampu melihat benda yang jauh maupun dekat
dengan kurang jelas, dapat membedakan cahaya terang maupun redup, dan
juga warna-warna. Ny. A tidak menggunakan alat bantu.
- Pendengaran: Klien masih dapat mendengar dengan jelas
 - Penciuman: Klien masih dapat mencium berbagai macam bau baik wangi
maupun busuk
- Perabaan: Klien dapat membedakan tekstur suatu benda dan menilai
panas atau dingin
- Pengecapan: Klien dapat membedakan rasa asin, manis, dan pahit.

Kognitif
Pada awalnya klien tampak sedikit gelisah, bingung dan linglung, namun klien
masih dapat menjawab pertanyaan yang diajukan. Orientasi dengan lingkungan
sekitar baik. Daya ingat klien masih berfungsi dengan baik dan kemampuan
berbahasa baik. Kemampuan ingatan klien masih baik walaupun
membutuhkan waktu untuk menjawab dari pertanyaan yang diberikan.

8. Kebutuhan Termoregulasi
Sebelum sakit: Ny. J mengatakan di rumah mempunyai kipas angin
sedangkan saat kedinginan Ny. A memakai pakaian lengan panjang dan
selimut untuk menghangatkan tubuhnya.
Selama sakit: Klien menggunakan selimut selama di rumah sakit, namun
terkadang klien melepas selimutnya. Akral teraba hangat, suhu tubuh klien

36,70C.

9. Kebutuhan Konsep Diri

Parameter Saat Pengkajian

Klien menyadari pada bagian kepalanya terdapat jahitan
Gambaran diri pasca operasi.

Klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang anak

dan belum berperan sebagai istri atau ibu. Klien mencari
Peran diri nafkah untuk dirinya sendiri

Klien mangatakan bahwa dirinya adalah seorang wanita,

Identitas Diri dan bekerja sebagai wiraswasta
Ideal Diri Klien ingin segera sembuh sehingga bisa segera pulang
Harga Diri Klien mengatakan sedih
10. Kebutuhan Stress dan Koping
Sebelum sakit : Ny. J mengatakan bahwa Ny. A selalu menjalani hidup ini
dengan sabar dan ikhlas, seberjalannya waktu.
Selama sakit : Ny. A terlihat nyaman ketika dijenguk oleh keluarga.

11. Kebutuhan Seksual-Reproduksi

Ny. A berstatus belum menikah.

12. Kebutuhan Komunikasi-Informasi tentang Kesehatan

Sebelum sakit: Ny. J mengatakan bahwa sebelum sakit keluarganya jarang
mendapat informasi mengenai kesehatan, namun biasanya apabila sakit klien
membeli obat warung.
Selama sakit: Ny. A dan keluarga mendapatkan informasi tentang kesehatan
selama sakit didapat dari perawat.

13. Kebutuhan Rekreasi-Spiritual

Sebelum sakit: Ny. J mengatakan bahwa jarang untuk berrekreasi.
Selama sakit: Selama sakit klien tidak bisa berekreasi dan juga tidak beribadah

14. Kebutuhan Aman Nyaman

Sebelum sakit: Ny. J mengatakan bahwa Ny. A merasa nyaman ketika
bersama keluarga.
Selama sakit: Klien terlihat tidak nyaman dan gelisah.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum Klien
tampak gelisah
2. Kesadaran
Pasien mengalami penurunan kesadaran dengan tingkat kesadaran Apatis,
GCS total 13, E4M4V5
3. Tanda-tanda vital
TD : 119/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 28 x.menit

Suhu : 36,7 0 C
SpO2 : 100 %
4. Head to toe
a. Kepala (Kepala, Mata, Telinga, Hidung, Mulut)
Inspeksi :
Kepala : terdapat luka bekas jahitan post kraniotomi pada bagian
depan, bentuk mesosephal, penyebaran rambut merata tetapi ada
sebagian dicukur karena operasi, warna rambut hitam..
Telinga : telinga kanan dan kiri simetris, berwarna sawo matang, tidak
terdapat lesi, dan tidak ada gangguan pendengaran.
Mata : mata kanan dan kiri pasien simetris, tidak ada lesi di sekitar mata,
refleks cahaya kanan (+), refleks cahaya kiri (-), pembesaran pupil kanan
4 mm, pembesaran pupil kiri 2 mm, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik
(-), dan pergerakan bola mata sedikit lambat.
Hidung : bentuk simetris, tidak terdapat lesi disekitar hidung, tidak
terdapat pembengkakan, dan tidak terlihat adanya massa.
Mulut : gigi berwarna kekuningan, lidah berwarna pink, mukosa
tampak kering.
Palpasi :
 Tidak ada massa dan nyeri tekan di area wajah, mata, hidung, mulut,
dan telinga.
b. Leher
Inspeksi :
Refleks menelan pasien baik, tidak terdapat lesi, tidak terlihat adanya
massa/benjolan, bentuk simetris, dan tidak ada pembesaran tiroid.
Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa/benjolan.
c. Paru dan Dada Inspeksi :
Tidak terlihat ada lesi, tidak retraksi intercosta, tidak terlihat adanya
massa/benjolan, pergerakan dada terlihat simetris, dan pernapasan
ireguler.
Palpasi :
Pergerakan dada simetris, tidak ada nyeri tekan dan benjolan, taktil
fremitus teraba seimbang pada paru kiri dan kanan.
Perkusi :
Perkusi suara paru sonor pada semua lapang paru.
Auskultasi :
Suara napas vesikuler di seluruh lapang paru, suara bronkovesikuler di
area bronkus, dan tidak ada suara napas tambahan.
d. Jantung Inspeksi :
Bentuk datar dan simetris pada kedua sisi, tidak nampak iktus kordis
Palpasi :
Pulsasi teraba di ICS V midklavikularis sinistra
Perkusi :
Terdengar bunyi pekak. Batas kiri jantung ICS 2 sternal kiri, ICS 4
sternal kiri dan batas kanan ICS 2 sterna kanan dan ICS 4 mid axilla
kanan.
Auskultasi :
Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar bunyi tambahan.
e. Abdomen Inspeksi :
Perut tampak normal, tidak terdapat lesi.
Auskultasi :
Bising usus 10x/menit.
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan dan perut teraba keras.
Perkusi :
Terdengar bunyi pekak
f. Anus dan Genital
Tidak terdapat luka di di area anus
g. Ekstremitas Atas Kanan/ Dextra:
Warna kulit tersebar merata, CRT <2 detik, akral hangat, edema (-),
tidak terdapat nyeri tekan, kuku pendek, dan pasien mudah
menggerakan ekstremitas atas. Kekuatan otot (5).
Kiri/ Sinistra:
Tangan kiri pasien terlihat terpasang infus, warna kulit tersebar merata
tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan, CRT <2 detik, akral
hangat, dan pasien mudah menggerakan ekstremitas atas. Kekuatan
otot (5).

h. Ekstremitas Bawah Kanan/ Dextra:

Akral teraba hangat, terdapat edema derajat 2, CRT>2detik, kaki klien
sedikit kaku untuk ditekuk. Kekuatan otot (4).
Kiri/ Sinistra :
Akral teraba hangat, terdapat edema derajat 2, CRT>2detik, kaki klien
sedikit kaku untuk ditekuk. Kekuatan otot (4)
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 02 Maret 2020

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

HEMATOLOGI
Hemaglobin 11.4 g/dL 11,7 - 15,5 L
Eritrosit 3.67 10^6/u 4,4 - 5,9 L
Leukosit 19,3 10^3/uL 3,6 - 11 H
KIMIA KLINIK
Ureum 14 mg/dL 15 - 39 L
Kalsium 1,92 mmol/L 2,12 - 2,52 L
Klorida 90 mmol/L 95 - 105 L
KOAGULASI
Waktu Protrombin 11,2 detik 9,4 - 11,3 H

2. Pemeriksaan CT-Scan (01 Maret 2020)

Klinis: Penurunan kesadaran post kraniotomi
Kesan:

- Lesi solid pada konveksitas os sphenoid wing kiri, regio parasella kiri dan
fossa media kiri, curiga sisa massa
- Tak tampak infark maupun perdarahan tekanan intrakranial
- Tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial
- Sphenoiditis kanan kiri
 D. TERAPI MEDIS DAN KEPERAWATAN
Jenis Terapi Dosis Rute Indikasi dan Kontraindikasi Efek Samping Implikasi
Cara Kerja Keperawatan
Dexametason 5 mg/ml IV Dexametason Pada kasusu Nafasu makan Pantau
berkerja dengan hipersensitivitas, berkurang, berat terjadinya nyeri
mengurangi infeksi akut yang bada bertambah, kepala (skrining
peradangan dan tidak diobati, perubahan siklus nyeri)
menurunkan dan adanya mentsruasi,gangguan
sistem kekebalan infeksi jamur. tidur, pusing, sakit
tubuh Pada pasien kepala, sakit perut.
ulkus peptikum.
Untuk mengatasi
Pada pasien
peradangan, reaksi
tuberkulosis juga
alergi dan penyakit
autoimun perlu berati-hati
karena dapat
membuat infeksi
aktif kembali.
Triofusin 500 15 mL/Kg IV Digunakan untuk Pasien yang Demam, nyeri akut Selalu monitor
memenuhi nutrisi memiliki pada tempat injeksi, ttv klien,
kebuuhan energi hipersensitivitas trombosis vena, monitor tempat
total dan parsial terhadap flebitis, ekstravasasi injeksi
secara parental komposisi dalam dan hipervolemia.
triofusin
Viccilin - sx 5 mg/ml IV Infeksi yang Pasien dengan Ruam kulit, mengi, Kaji riwayat
disebabkan oleh riwayat alergi diare dan muntah, alergi obat,
mikroorganisme penicilin sakit perut, gatal monitor ttv
gatal, infeksi vagina,
kesulitan bernafas.
IV Sebagai cairan Alergi terhadap Nyeri dada, detak Monitor
hidrasi dan sodium laktat, jantung abnormal, elektrolit,
elektrolit, untuk tidak boleh penurunan tekanan skiring nyeri.
Ringer Lakta meringankan diberikan darah, kesulitan
 dengan kondisi bersamaan bernapas,
ketidakseimbangan dengan obat peningkatan volume
elektrolit seperti injeksi cairan
diare, luka bakar, ceftriaxone
gagal ginjal akut,
kadar natrium
rendah
Ranitidine 25 mg/ ml IV Mengobati Lansia, ibu hamil, Pantau pola
lambung dan ibu menyusui, eliminasi,
duodenum, kanker lambung, anjurkan makan
melindungi penyakit ginjal, sedikit tapi
lambung dan mengonsumsi sering
duodenum agar obat non-
tidak terjadi ulkus, steroid, anti-
mengobatai gejala inflamasi, sakit Sembelit atau diare,
sakit maag beserta paru-paaru, mual, muntah, sakit
gejala yang diabetes, kepala, depresi,
ditimbulkan masalah dengan kegelisahan,
system halusinasi, reaksi
kekebalan tubuh alergi
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. ANALISIS DATA
Nama Pasien : Ny. A
No. Rekam Medik : C582xxx
Ruang Rawat : Rajawali 1A

No. Data Masalah Etiologi

1. Data Subjektif
Keluarga mengatakan yang
Bicaranya rancu

Data Objektif
- Tingkat kesadaran klien Apatis, GCS 13
- Respon pupil tidak sama
- Hasil MSCT tampak tanda-tanda peningkatan tekanan Gangguan Neurologis
intrakranial Pola Napas Tidak Efektif (PTIK)
- Hasil MSCT curiga sisa massa (D.0005)
- RR 28x/menit
- Terdapat retraksi intercosta
- Napas dengan cuping hidung
Data Subjektif
- Klien mengatakan sering merasa haus

Data Objektif Risiko Ketidakseimbangan

-Mukosa bibir klien kering Cairan (D.0036)
-Turgor kulit lambat
-Klien kekurangan cairan 3.265 cc dalam sehari

2.
 3. Data Subjektif:
Gangguan Mobilitas Fisik
- Klien mengatakan tubuhnya lemah lemas ( D.0054) Kelemahan
Data Objektif:
- Klien tampak gelisah
- Klien dalam periode pemulihan pasca-operasi
- Klien terlihat lemah
- ADL klien ketergatungan total

B. PERUMUSAN MASALAH

Nama Pasien : Ny. A

No. Rekam Medik : C582xxx
Ruang Rawat : Rajawali 1A

No. Dx Diagnosa Keperawatan (Kode Nanda) Tgl. Ditemukan Tgl. Teratasi

1.
Pola Napas Tidak Efektif (D.0005) berhubungan dengan 03 Maret 2020
Gangguan Neurologis (PTIK)

2. 03 Maret 2020
Resiko Ketidakseimbangan Cairan (D.0036)
Ganguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan kelemahan
3. (D.0054) 03 Mare t2020
III. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. A

No. Rekam Medik : C582xxx
Ruang Rawat : Rajawali 1A

Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan TTD

03/03/2020 Pola Napas Tidak Efektif Setelah dilakukan tindakan SIKI : Pengaturan Posisi
(D.0005) berhubungan keperawatan selama 3x24 jam I.01019
dengan Gangguan diharapkan klien pola napas klien
Neurologis (PTIK) efektif, dengan kriteria hasil : 1. Monitor status oksigenasi
SLKI : Perfusi Serebral L.02014 klien sebelum dan sesudah
tindakan
1. Tak tampak tanda-tanda 2. Head up 30o
peningkatan tekanan
intracranial
2. Tingkat kesadaran klien SIKI: Pemantauan Neurologis
compos mentis I.06197
3. Klien tidak gelisah
4. RR klien normal 1. Monitor tingkat kesadaran
klien, GCS klien
2. Monitor tanda-tanda vital
klien
03/03/2020 Resiko Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan SIKI: Pemantauan Cairan
Cairan (D.0036) keperawatan selama 3x24 jam I.03121
diharapkan cairan klien balance 1. Monitor intake dan ouput
dengan kriteria hasil: cairan klien
SLKI : Keseimbangan Cairan 2. Monitor pemeriksaan serum
L.03020 3. Identifikasi tanda-tanda
hipovelemia
 1. Mukosa bibir klien lembab
2. Turgor kulit klien normal SIKI: Manajemen Cairan
3. Balance cairan klien : Balance I.03098

1. Berikan asupan cairan, sesuai

kebutuhan sedikit tetapi
sering
2. Kolaborasi pemberian cairan
intravena
03/03/2020 Ganguan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan tindakan SIKI : Manajemen Program
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam Latihan I.05179
kelemahan (D.0054) diharapkan ADL klien mandiri,
dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi aktivitas klien
SLKI : Toleransi Aktivitas sebelum sakit
L.05047 2. Anjurkan untuk latihan ROM
secara teratur
1. Klien mengatakan tidak 3. Libatkan keluarga untuk
lemah/lemas melatih aktivitas fisik klien
2. Klien mampu berjalan dengan
kruk atau dengan tanpa
bantuan SIKI : Pencegahan Jatuh
3. Ekstremitas bawah klien tidak I.14540
kaku
4. Klien minimal bisa memenuhi 1. Identifikasi risiko jatuh
satu ADL nya tanpa bantuan setidaknya sekali setiap shift
2. Pasang tanda klien resiko
jatuh
3. Pasang handrail tempat tidur
4. Pastikan roda tempat tidur
dalam kondisi terkunci
 SIKI : Dukung Perawatan Diri
Klien : Makan/Minum Ι.11351

1. Bantu menyiapkan persiapan

makan/minum klien
2. Dampingi klien untuk makan
dan minum secara mandiri

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. A
No. Rekam Medik : C582xxx
Ruang Rawat : Rajawali 1A

Tanggal Diagnosa Jam Tindakan Keperawatan Hasil (Evaluasi Formatif) TTD

Keperawatan
03/03/2020 1,2 16.00 Memonitor TTV klien sebelum melakukan S :-
head up O : TD 120/80 mmHg, RR
klien 27x/menit, HR 80x/menit
1 16.10 Membantu klien mengubah posisi head up S:-
30o O : klien menerima bantuan
perawat untuk melakukan head
up 30o
 3 17.20 Mengidentifikasi aktivitas fisik klien S : Keluarga mengatakan
sebelum sakit bahwa aktivitas fisik klien
adalah dengan berdagang.
O:-
3 18.00 Mengajarkan klien dan keluarga untuk S : Keluarga klien mengatakan
latihan ROM pasif bahwa mereka mengerti dan
akan mengajarkan dikala
waktu sela
O : Klien tampak bisa
mengikuti gerakan atau
anjuran
3 18.30 Membantu klien untuk makan dan minum S:-
O : Makanan : bubur sayur
lauk 1/2 piring, air putih 250
cc
3 20.30 Memastikan handrail terpasang dan roda S:-
tempat tidur klien terkunci O : Setelah makan handrail
langsung dipasang, dan roda
selalu terkunci
04/03/2020 1,2 21.00 Memonitor tanda-tanda vital klien S:-
O : TD 130/78 mmHg, RR
27x/menit, HR 89x/menit
2 21.30 Memonitor intake dan output dan balance S:-
cairan tgl 3 O : Intake 5250 cc, output
 1612,5 cc, IWL 312,5 cc,
Balance - 1600 cc
1 22.20 Mengobservasi posisi klien S:-
O : Klien tampak masih dalam
posisi head up 300
3 24.10 Memonitor handrail, roda tempat tidur klien S:-
terkunci O : Handrail terpasang, roda
tempat tidur terkunci
3 05.00 Membantu ADL klien untuk mandi dan S:-
berpakaian O : Klien dapat melakukan
intrusksi untuk memiringkan
badan
2 07.00 Memonitor input output cairan dan balance S:-
cairan O : Intake 3750 cc, output
1544,75 cc, IWL 312,5 cc,
Balance -1892 cc
05/05/2020 2 21.15 Memonitor pemeriksaan serum S:-
O : Natrium 149 mmol/L,
Chlorida 107 mmol/L
1,2 21.25 Memonitor tanda-tanda vital klien Σ :¨-
Ο :¨ΤD 149/82 mmHg, HR
89x/menit, RR 22x/menit
3 22.00 Memonitor gerakan tubuh klien S:-
O : Klien tampak jaran
 bangun-bangun dari posisi
tidur selam satu shift hanya 2
kali
3 05.00 Membantu ADL klien untuk mandi dan S:-
berpakaian O : klien mampu berpindah ke
posisi kiri dan kanan
3 07.00 Membantu ADL klien untuk makan dan S : klien mengatakan bahwa
minum ingin minum
O : Makan klien bubur habis
satu piring, minum 250 cc satu
kali minum, minum snack 250
cc
2 07.15 Memonitor input output dan balance cairan S:-
tgl O: Balance -105002 cc
1 07.20 Memonitor tingkat kesadaran klien S:-
O: Kesadaran klien masih
compos mentis, skor GCS 14
 V. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. A
No. Rekam Medik : C582xxx
Ruang Rawat : Ruang Rajawali 1A

Tanggal No Diagnosa Jam Evaluasi Sumatif TTD

03/03/2020 1 21.00 S:-

O: Klien masih terlihat gelisah dan belum sadar

sepenuhnya sehingga memerlukan bantuan, GCS 13

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

- Monitor kesadaran klien

- Posisikan kepala head up 30o

2 21.15 S:-

O: Klien terlihat lemas, mukosa bibir kering,makanan

masih sisa, minum 250 cc, turgor lambat, balance - 1600
cc
 A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
- Monitor intake dan output cairan
- Anjurkan sedikit minum tetapi sering
- Kolaborasi pemberian cairan intravena

3 21.20 S:-

O: Klien masih tampak lemah, belum bisa berjalan baik

dibantu atau pun tidak, belum bisa makan dan minum
secara mandiri, ekstremitas bawah klien masih kaku

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
- Latihan ROM Pasif
- Dampingi saat makan dan minum

04/03/2020 1 07.00 S: -
O: Klien masih gelisah, sesekali meminta untuk dicopot
 alat yang terpasang ditubuh
A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

- Monitor kesadaran klien

- Posisikan kepala head up 30o

2 07.15 S: -

O: Mukosa bibir kering, turgor lambat, balance cairan

klien masih - 1892 cc

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Monitor intake dan output cairan
- Anjurkan sedikit minum tetapi sering
- Kolaborasi pemberian cairan intravena

3 07.20 S: -
 O: Klien bisa memiringkan badan mandiri, belum bisa
makan minum sendiri, belum bisa berjalan, ekstremitas
klien sudah rileks

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Latih ROM pasif
- Anjurkan keluarga untuk mendampingi melakukan
ROM pasif

05/03/2020 1 07.00 S: -

O: Klien sudah tidak gelisah,, jarang bangun bangun dari

tempat tidur

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

- Monitor kesadaran klien

- Posisikan kepala head up 30o
2 07.15 S: -

O: Mukosa bibir lembab, turgor lambat, balance cairan

klien masih - 1092 cc

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

- Monitor intake dan output cairan

- Anjurkan sedikit minum tetapi sering
- Kolaborasi pemberian cairan intravena

3 07.25 S: -

O: Klien bisa memiringkan badan mandiri, sudah bisa

makan minum sendiri, belum bisa berjalan, ekstremitas
klien sudah rileks
A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
- Latih ROM pasif
- Anjurkan keluarga untuk mendampingi melakukan
ROM pasif