FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

LAPORAN KASUS
1. Pengkajian

A. Identitas
1. Nama : An.S
2. Umur : 13
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Status Perkawinan : Belum Menikah
5. Pendidikan : SMP
6. Pekerjaan : Pelajar
7. Agama : Islam
8. No. Medrek : 00064523
9. Tgl masuk : 22 oktober 2021
10. Tgl pengkajian : 22 oktober 2021
11. Diagnosa medis :
12. Alamat : cimerak, pangandaran
B. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama : Ny.Yanyan
2. Umur :
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pendidikan : diploma
5. Pekerjaan : PNS
6. Hub. dengan klien : Orang tua
7. Alamat : Cimerak, Pangandran

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Klien datang dengan keluhan nyeri clavicula kiri, riwayat terjatuh bermain
dengan teman-temannya pada tgl 20 oktober 2021. Riwayat penyakit
sekarang
2. Riwayat penyakit dahulu
Keluarga klien mengatakan tdak ada alergi ataupun penyakit menular.
 3. Riwayat penyakit keluarga
Kelurga klien mengatakan bahwa anggota keluarganya tidak ada yang
menderita penyakit yang diderita oleh klien saat ini. Keluarga klien
mengatakan tidak ada yang memiliki penyait DM ataupun hipertensi.
4. Genogram (3 generasi)

D. Riwayat activity daily living / ADL

No Kebutuhan Sebelum sakit Setelah sakit
1 Nutrisi
a. BB/TB 48kg/51cm 48kg/51cm
b. Diet TKTP TKTP
c. Kemampuan
 Mengunyah Baik Baik
 Menelan Baik Baik
 Bantuan Tidak butuh Tidak butuh
total/sebagian bantuan bantuan
d. Frekuensi makan 3x sehari 3x sehari
e. Porsi makan Habis Habis
f. Makan yang Tidak ada Tidak ada
menimbulkan alergi
g. Makanan yang disukai Tidak ada Tidak ada
2 Cairan
a. Intake
 Oral
 Jenis Air putih Air putih
 Jml….cc/hari 850cc/hari 850cc/hari
 Bantuan Tidak dibantu Tidak dibantu
total/sebagian
 Intravena
 Jenis - RL
 Jml…..cc/hari - 500cc/hari

b. Output
 Jenis Keringat Keringat
 Jml…..cc/hari 200cc/hari 350cc/hari

3 Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 1x/hari 1x/hari
 Konsistensi Padat Padat
 Warna Kuning khas Kuning khas
  Keluhan Tidak ada Tidak ada
 Bantuan/sebagian Tidak dibantu Dibantu oleh
b. BAK keluarga
 Frekuensi 5-6x/hari 5-6x/hari
 Konsistensi cair Cair
 Warna Kuning khas Kuning khas
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
 Bantuan/sebagian Tidak ada Dibantu oleh
keluarga
4 Istirahat tidur
a. Lama tidur 7-8jam/hari 5-6jam/hari
b. Kesulitan memulai Tidak ada Tidak ada
tidur
c. Gangguan tidur Tidak ada Ada karena nyeri
d. Kebiasaan sebelum Baca alquran dan Baca alquran dan
tidur berdoa berdoa
5 Personal Hygiene
a. Mandi
 Frekuensi 2x/hari 2x/hari
 Bantuan - Dibantu sebagian
total/sebagian
 Kebiasaan mandi Pagi dan sore Pagi dan sore
b. Gosok gigi 3x/hari 3x/hari
c. Cuci rambut 2x/minggu 2x/minggu
d. Guntimg kuku 1x/minggu/2x/hari 1x/minggu/2x/hari
e. Ganti pakaian
6 Aktivitas
a. Mobilisasi fisik Ya Ya
b. Olah raga Ya -
c. Rekreasi ya -

E. Data Psikologis

Keadaan pasien sakit sedang,klien menganggap bahwa penyakitny ini adalah

cobaan dari tuhan .

F. Data Sosial

Klien dan keluarganya kooperatif kepaada paramedis dan keluarganya.

G. Data Spiritual

Klien mengganggap bahwa penyakitnya adalah dari allah swt. Klien selalu
menjalankan ibadah walaupun dengan berbaring. Klien punya keyakinan
sembuh akan penyakkitnya.
Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum pasien

Keadaan umum pasien sakit sedang, kesadaran compos mentis

2. Tanda umum pasien

a. Suhu : 36,6

b. Pulse : 86x/menit

c. Respiratory : 22x/menit

d. Tekanan darah: 110/75 mmHg

e. Tinggi badan : 151

f. berat badan : 48kg

3. Kesadaran

a. Kualitatif : compos mentis

b. Kuantitatif : E4M6V5

4. Sistem pernafasan

Jelaskan bentuk pernafasan, otot bantu pernafasan, batuk, sputum, batuk

darah, pemeriksaan fisik dengan cara :
1) Inspeksi; bentuk dada, warna kulit

2) Palpasi; kesimetrisan pergerakan dada, premitus taktil, clubbing finger

3) Perkusi; batas paru, suara perkusi paru

4) Auskultasi; jenis suara nafas, kelainan suara nafas, wheezing, stridor

5. Sistem kardiovaskuler

jelaskan apakaha ada nyeri dada, napas pendek, orthopnea, sesak nafas,
berkeringat, palpitasi, toleran terhadap aktivitas, dan pemeriksaan fisik
a. Inspeksi; sehat/tidak sehat, nyeri, sianosis, anemia, temperature, nafas,

pucat, berkeringat, clubbing finger.

b. Palpasi; apek jantung, nadi (regular/ireguler, kekuatan, frekuensi, irama),

JVP, Oedema, asites

c. Perkusi; batas jantung

d. Auskultasi; suara jantung, suara tambahan, murmur, gallop, aorta, apex

6. Sistem persyarafan
 Tingkat kesadaran, fungsi luhur, koordinasi, reflex (fisiologis dan patologis),
postur, kemampuan bergerak, kelumpuhan, nyeri kepala, muntah proyektil,
pemeriksaan saraf kranial
7. Sistem pencernaan

Jelaskan nyeri, mual dan muntah, kembung, mulas

a. Inspeksi

Distensi, masa, luka parut, kesimetrissan

b. Auskultasi

Suara peristaltik
c. Perkusi

Distensi
d. Palpasi

Masa, asites, nyeri tekan, batas organ

8. Sistem musculoskeletal

Jelaskan adanya deformitas, postur, kelemahan, nyeri, bengkak,

penurunan kemapuan mobilitas, penurunan fungsi, Range of motion
9. Sistem integument

Warna kulit, sianosis, udema, status dehidrasi, kelembapan kulit, keutuhan

kulit, luka, allergi gatal
10. Sistem endokrin

Rambut, keringat, demam, palpitasi.

11. Sistem genotiurinaria

Periksa keadaan alat kelamin, nyeri, pemeriksaan rektal

I. Data Penunjang

1. Laboratorium

2. Pemeriksaan Imaging (gambar) ( rontgen, USG, MRI, CT Scan)

3. Pemeriksaan EKG

II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1
2

III. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas)

1. …………..
 2. …………..

IV. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

keperawatan
1
2

V. Implementasi Keperawatan

No Diagnosa keperawatan Impementasi Evaluasi

1
2

VI. Evaluasi

No Diagnosa keperawatan Evaluasi Paraf