YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM

SMP IT MUMTAZ AL BANTANI

Akte Notaris Muhammad Isya, SH. No. : 6-02 November 2017
Alamat: Komplek Al falah Jl. Sunan Kudus 1 RT. 05 RW. 01 Samangraya Citangkil,
Cilegon - Banten

Instrumen Evaluasi Hasil Kegiatan

Program/Kegiatan: EP2M Menuju Lifelong Learning Character di Era New Normal
Covid-19
Nama :

Ketercapaian Keterangan
No Indikator Keberhasilan
4 3 2 1
1. Siswa mampu bercakap-cakap menggunakan
bahasa inggris, arab dan bebasan dalam
program Love English, Like Arabic, & Kemis
Bebasan
2. Siswa menunjukkan atensi, ketertarikan serta
kecintaan pada kegiatan membaca dan
menulis dalam kegiatan Semangat Literasi
3. Siswa menunjukkan antusiasme dalam
keikutsertaan berolah raga dalam kegiatan
Friday Fit and Clean
4. Kesadaran siswa untuk menjaga kebersihan
lingkungan sekolah meningkat dalam rangka
menciptakan lingkungan sekolah bebas
sampah dalam program pembiasaan Friday
Fit and Clean
Jumlah Skor
Total Skor Diperoleh
Hasil (Skor diperoleh : Skor maksimal) x100)
Catatan: dibuat oleh KS dan diisi oleh KS, guru, dan tendik yang terlibat dalam kegiatan EP2M.
Keterangan*) isi sesuai dengan indikator:
4 = sangat baik (Selalu muncul)
3 = baik (sering muncul)
2 = cukup (kadang-kadang muncul)
1 = kurang (tidak pernah muncul)

Kriteria penskoran:

ANGKA HURUF
KETERANGAN
(Kuantitatif) (Kualitatif)
86 – 100 A sangat baik/sangat memadai
71 – 85,99 B baik/memadai
56 – 70,99 C cukup /cukup memadai
< 56 D kurang/ kurang memadai

Cilegon, 15 Oktober 2021

(………………………….......)
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM
SMP IT MUMTAZ AL BANTANI
Akte Notaris Muhammad Isya, SH. No. : 6-02 November 2017
Alamat: Komplek Al falah Jl. Sunan Kudus 1 RT. 05 RW. 01 Samangraya Citangkil,
Cilegon - Banten

Instrumen Dampak Keberhasilan Program/Kegiatan terhadap Peningkatan

Kualitas Pembelajaran Pembiasaan Mingguan bagi Peserta Didik

Program/Kegiatan: EP2M Menuju Lifelong Learning Character di Era New Normal

Covid-19

Nama :
Kelas :
Ketercapaian
No Indikator
1 2 3 4
1. Saya mampu menggunakan bahasa asing (Inggris dan Arab) dan
bahasa daerah (bebasan) secara aktif

2. Kemampuan membaca dan menulis saya meningkat setelah

mengikuti program “Semangat Literasi”
3. Saya mampu menerapkan pola hidup sehat berolah raga, terlebih
setelah ada program “Friday Fit and Clean”

4. Saya dapat menjaga lingkungan dengan cara membuang sampah

pada tempatnya untuk menciptakan sekolah yang sehat, bersih,
dan juga asri
Jumlah
Total Skor Diperoleh
Skor Perolehan
NA = X 100
Skor Maksimal (4 x sejumlah item indikator)
Catatan: diisi oleh siswa secara sampling..
Keterangan:
4 = sangat baik (Selalu muncul)
3 = baik (sering muncul)
2 = cukup (kadang-kadang muncul)
1 = kurang (tidak pernah muncul)

Kriteria penskoran:
ANGKA HURUF
KETERANGAN
(Kuantitatif) (Kualitatif)
86 – 100 A sangat baik/sangat memadai
71 – 85,99 B baik/memadai
56 – 70,99 C cukup /cukup memadai
< 56 D kurang/ kurang memadai

Cilegon, 15 Oktober 2021

(………………………….......)
 YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM
SMP IT MUMTAZ AL BANTANI
Akte Notaris Muhammad Isya, SH. No. : 6-02 November 2017
Alamat: Komplek Al falah Jl. Sunan Kudus 1 RT. 05 RW. 01 Samangraya Citangkil,
Cilegon - Banten

Instrumen Pencapaian Student’s Wellbeing (Kebahagiaan Murid)

Program/Kegiatan: EP2M Menuju Lifelong Learning Character di Era New Normal
Covid-19

Nama:
Kelas :
Ketercapaian
No Indikator
1 2 3 4
1. Penerapan kegiatan EP2M membuat pengetahuan berbahasa saya
menjadi bertambah
2. Penerapan Kegiatan EP2M membuat saya bersemangat sebelum
masuk ke pembelajaran di dalam kelas
3. Penerapan kegiatan EP2M membuat saya percaya diri untuk
berbicara di depan umum
4. Dengan mengikuti EP2M, saya menjadi semakin disiplin dalam
membuang sampah dan peduli menjaga lingkungan sekolah serta
menjaga tubuh tetap sehat
5. Dengan eksistensi EP2M di sekolah, karakter cinta belajar sepanjang
hayat muncul dalam diri saya
Jumlah
Total Skor Diperoleh
Skor Perolehan
NA = X 100
Skor Maksimal (4 x sejumlah item indikator)
Catatan: diisi oleh peserta didik secara sampling.
Keterangan:
4 = sangat baik (Selalu muncul)
3 = baik (sering muncul)
2 = cukup (kadang-kadang muncul)
1 = kurang (tidak pernah muncul)

Kriteria penskoran:
ANGKA
HURUF (Kualitatif) KETERANGAN
(Kuantitatif)
86 – 100 A sangat baik/sangat memadai
71 – 85,99 B baik/memadai
56 – 70,99 C cukup /cukup memadai
< 56 D kurang/ kurang memadai

Cilegon, 15 Oktober 2021

(………………………….......)